PDCA循環(huán)理論促進(jìn)醫(yī)院抗菌藥物管理持續(xù)改進(jìn)的效果探討

肖伯安，關(guān)嘉良，李彥璋，王 鵬

(南方醫(yī)科大學(xué)第五附屬醫(yī)院藥劑科，廣東 廣州 510900)

PDCA循環(huán)是一種全面質(zhì)量管理的科學(xué)循環(huán)體系，由計(jì)劃(plan，P)、執(zhí)行(do，D)、檢查(check，C)、處理(action，A)4個(gè)步驟組成，是質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的基本方式[1]。目前，PDCA循環(huán)在醫(yī)院藥事管理、護(hù)理質(zhì)量管理和醫(yī)院感染管理等領(lǐng)域都有廣泛應(yīng)用[2-4]。廣州市某醫(yī)院(以下簡稱“該院”)以醫(yī)院等級(jí)評(píng)審為契機(jī)，運(yùn)用PDCA循環(huán)原理，開展了抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)?，F(xiàn)介紹該院采取的干預(yù)措施及取得的成果，為抗菌藥物的規(guī)范應(yīng)用和管理提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

抽取2016年1月至2017年6月該院使用抗菌藥物的患者為研究對(duì)象，觀察抗菌藥物使用相關(guān)控制指標(biāo)，根據(jù)開展專項(xiàng)整治活動(dòng)時(shí)間及持續(xù)改進(jìn)過程分為干預(yù)前(2016年1—6月)、干預(yù)期(2016年7—12月)和鞏固期(2017年1—6月)。

1.2 方法

以抗菌藥物使用強(qiáng)度、使用率、微生物送檢率和Ⅰ類切口手術(shù)圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用情況等為觀察指標(biāo)，對(duì)比分析干預(yù)前后抗菌藥物控制指標(biāo)的變化情況。

1.3 PDCA循環(huán)管理方法

按照PDCA理論，對(duì)醫(yī)院抗菌藥物管理的各環(huán)節(jié)進(jìn)行分析討論、整改和總結(jié)，經(jīng)過不斷循環(huán)，實(shí)現(xiàn)管理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。

1.3.1 P階段：(1)現(xiàn)狀調(diào)查。干預(yù)前抗菌藥物使用存在問題如下，①抗菌藥物使用強(qiáng)度偏高，達(dá)46.61 DDDs/(100人·d)；②門、急診及住院患者抗菌藥物使用率和微生物送檢率雖然達(dá)到原國家衛(wèi)生計(jì)生委要求的目標(biāo)[5]，但有進(jìn)一步改進(jìn)的空間；③Ⅰ類切口手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防性抗菌藥物使用不規(guī)范，預(yù)防性使用率為37.49%，選藥合理率為88.65%(評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)參考《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(2015年版)》(以下簡稱《指導(dǎo)原則》)[6])，術(shù)前0.5～1 h給藥病例數(shù)所占比例為80.00%，療程<24 h病例數(shù)所占比例為33.78%。(2)原因分析。①人員。臨床醫(yī)師不熟悉抗菌藥物合理應(yīng)用知識(shí)，對(duì)不合理應(yīng)用所造成的危害認(rèn)知不足，僅憑經(jīng)驗(yàn)用藥；藥師參與臨床及開展培訓(xùn)宣傳力度不夠；職能部門對(duì)相關(guān)培訓(xùn)及考核要求不嚴(yán)，未及時(shí)分析抗菌藥物使用情況并反饋給臨床科室，監(jiān)督臨床科室分析、整改的力度不夠。 ②系統(tǒng)。缺乏信息化支持，缺乏對(duì)醫(yī)師不合理用藥的提示及限制，人工采集數(shù)據(jù)滯后等。③材料。可選用的抗菌藥物品種較少。④制度方法。相關(guān)管理制度不夠完善；無明確責(zé)任人。⑤監(jiān)管。院級(jí)層面、職能部門及臨床科室對(duì)抗菌藥物管理不夠重視。(3)確定目標(biāo)。按照《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于進(jìn)一步開展全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)的通知》[5]中確定的各項(xiàng)指標(biāo)和要求，計(jì)劃在6個(gè)月內(nèi)全部達(dá)標(biāo)，并保持抗菌藥物臨床合理用應(yīng)用和管理水平的持續(xù)改進(jìn)。

1.3.2 D階段：(1)完善相關(guān)制度。制訂各臨床科室使用抗菌藥物相關(guān)控制指標(biāo)，簽訂科室主任責(zé)任狀，明確獎(jiǎng)懲標(biāo)準(zhǔn)；制訂《醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用管理考評(píng)辦法》，每月將抗菌藥物使用情況納入績效考核；由院長牽頭成立抗菌藥物臨床應(yīng)用管理小組，負(fù)責(zé)制訂抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)技術(shù)性文件，并組織實(shí)施。(2)加強(qiáng)監(jiān)督管理。醫(yī)務(wù)科、藥劑科等共同組建督導(dǎo)小組，每月針對(duì)臨床科室存在的問題開展集中討論，制訂整改措施，進(jìn)行有效督導(dǎo)；臨床藥師負(fù)責(zé)每月對(duì)全院患者抗菌藥物使用的各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、排序和分析，對(duì)相關(guān)數(shù)據(jù)及獎(jiǎng)懲情況進(jìn)行公示，并以書面形式向責(zé)任醫(yī)師及科室反饋檢查出的問題，提出改進(jìn)建議；醫(yī)務(wù)科對(duì)多次出現(xiàn)用藥不合理的醫(yī)師或控制指標(biāo)不達(dá)標(biāo)的科室主任進(jìn)行誡勉談話，情節(jié)嚴(yán)重者暫停其抗菌藥物處方權(quán)；臨床科室設(shè)立專人負(fù)責(zé)抗菌藥物質(zhì)控管理。(3)培訓(xùn)和宣傳。召開全院動(dòng)員大會(huì)，組織醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)抗菌藥物合理應(yīng)用相關(guān)知識(shí)，考試合格者被授予抗菌藥物處方權(quán)或配方權(quán)；發(fā)放《指導(dǎo)原則》[6]，方便臨床醫(yī)師隨時(shí)學(xué)習(xí)；每月對(duì)抗菌藥物處方、醫(yī)囑進(jìn)行專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)，分析總結(jié)不合理用藥情況，并針對(duì)臨床醫(yī)師進(jìn)行專項(xiàng)培訓(xùn)以避免同類錯(cuò)誤的發(fā)生；臨床藥師對(duì)抗菌藥物使用指標(biāo)不達(dá)標(biāo)的科室開展專題講解，對(duì)各指標(biāo)進(jìn)行深入分析并提出有效建議；臨床藥師協(xié)同臨床科室，制訂本科室感染性疾病的抗菌藥物治療原則；通過印發(fā)藥刊，定期發(fā)布合理應(yīng)用抗菌藥物知識(shí)。(4)完善信息化系統(tǒng)。系統(tǒng)內(nèi)置藥品說明書，自動(dòng)審核發(fā)現(xiàn)不合理醫(yī)囑并進(jìn)行攔截提醒；對(duì)抗菌藥物使用數(shù)據(jù)進(jìn)行全樣本統(tǒng)計(jì)，保證數(shù)據(jù)的真實(shí)、及時(shí)；醫(yī)院信息系統(tǒng)對(duì)抗菌藥物嚴(yán)格實(shí)行三級(jí)管控，根據(jù)醫(yī)師職稱設(shè)定抗菌藥物使用權(quán)限，系統(tǒng)對(duì)越級(jí)使用或超時(shí)限使用情況進(jìn)行自動(dòng)攔截提醒。設(shè)計(jì)引導(dǎo)程序，如使用特殊使用級(jí)抗菌藥物前必須進(jìn)行微生物送檢，若已送檢則自動(dòng)彈出“審批表”，由副主任以上級(jí)別醫(yī)師填寫提交并開具醫(yī)囑，經(jīng)抗菌藥物專家組成員審批同意后，醫(yī)囑方可生效；圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物不能開具在“長期醫(yī)囑”中，防止醫(yī)師忘記停醫(yī)囑，且須填寫手術(shù)切口類型及用藥指征，避免無指征用藥。(5)優(yōu)化抗菌藥物目錄品種。召開會(huì)議討論優(yōu)化醫(yī)院抗菌藥物目錄品種；根據(jù)《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作的通知》[7]，剔除不計(jì)在抗菌藥物品種數(shù)中的品種，清退療效不確定、性價(jià)比差的品種，增加抗菌活性強(qiáng)、藥動(dòng)學(xué)特性好、不良反應(yīng)少和性價(jià)比優(yōu)的品種，保證抗菌藥物類別多元化。

1.3.3 C階段：臨床藥師每月進(jìn)行抗菌藥物專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)、統(tǒng)計(jì)相關(guān)控制指標(biāo)，對(duì)上述不合理用藥和控制指標(biāo)不達(dá)標(biāo)情況及扣罰情況進(jìn)行通報(bào)；督導(dǎo)小組定期對(duì)臨床科室進(jìn)行專項(xiàng)檢查并現(xiàn)場(chǎng)督導(dǎo)。

1.3.4 A階段：每季度召開抗菌藥物管理小組會(huì)議進(jìn)行討論分析，對(duì)成功經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié)和標(biāo)準(zhǔn)化，對(duì)于新發(fā)現(xiàn)及尚未解決的問題，提出改進(jìn)措施并進(jìn)入下一循環(huán)。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)前后抗菌藥物應(yīng)用指標(biāo)變化情況

干預(yù)前后抗菌藥物應(yīng)用指標(biāo)變化情況見表1。其中，門、急診及住院患者抗菌藥物使用率由干預(yù)前的19.70%、30.03%及41.44%，降至鞏固期的13.99%、26.10%及38.94。全院治療用抗菌藥物微生物總體送檢率由干預(yù)前的51.16%升至鞏固期的61.27%，由于2016年6月醫(yī)院信息系統(tǒng)嵌入引導(dǎo)程序，使用特殊使用級(jí)抗菌藥物前必須進(jìn)行微生物送檢，從2016年7月起，使用特殊使用級(jí)抗菌藥物的微生物送檢率均為100%。Ⅰ類切口手術(shù)圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性使用率由干預(yù)前的37.49%降至鞏固期的16.86%，用藥療程<24 h病例數(shù)所占比例由干預(yù)前的33.78%升至鞏固期的92.86%，整治效果明顯；而選藥合理率和術(shù)前0.5～1.0 h給藥病例數(shù)所占比例亦有一定上升，保持在95%左右水平?？咕幬锸褂脧?qiáng)度由干預(yù)前的46.61 DDDs/(100人·d)降至干預(yù)期34.58 DDDs/(100人·d)，已達(dá)到原國家衛(wèi)生計(jì)生委40 DDDs/(100人·d)的規(guī)定[5]；而隨著持續(xù)干預(yù)，至鞏固期進(jìn)一步降至31.30 DDDs/(100人·d)。

3 討論

抗菌藥物的不合理應(yīng)用或?yàn)E用不僅會(huì)增加細(xì)菌耐藥的風(fēng)險(xiǎn)，還會(huì)造成過度治療，增加患者的醫(yī)療費(fèi)用[8-9]。

表1干預(yù)前后抗菌藥物應(yīng)用指標(biāo)變化情況
Tab1Changesofantimicrobialagentsindicatorsbeforeandafterintervention

主要指標(biāo)干預(yù)前干預(yù)期鞏固期門診患者抗菌藥物使用率/%(n/N)19.70(34 475/175 004)14.66(44 791/305 552)13.99(43 869/313 576)急診患者抗菌藥物使用率/%(n/N)30.03(2 944/9 803)24.88(6 887/27 686)26.10(10 053/38 513)住院患者抗菌藥物使用率/%(n/N)41.44(3 938/9 502)38.46(9 056/23 547)38.94(12 305/31 602)總體微生物送檢率/%(n/N)51.16(1 475/2 883)61.94(3 789/6 117)61.27(6 240/10 185)使用限制使用級(jí)抗菌藥物的微生物送檢率/%(n/N)63.70(953/1 496)64.62(2 705/4 186)63.74(4 224/6 627)使用特殊使用級(jí)抗菌藥物的微生物送檢率/%(n/N)90.83(99/109)100.00(114/114)100.00(141/141)Ⅰ類切口手術(shù)圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性使用率/%(n/N)37.49(370/987)18.00(202/1 122)16.86(280/1 661)Ⅰ類切口手術(shù)圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性選擇合理率/%(n/N)88.65(328/370)96.53(195/202)95.36(267/280)Ⅰ類切口手術(shù)圍術(shù)期抗菌藥物術(shù)前0.5～1.0 h給藥病例數(shù)所占比例/%(n/N)80.00(296/370)91.09(184/202)95.36(267/280)Ⅰ類切口手術(shù)圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用療程<24 h病例數(shù)所占比例/%(n/N)33.78(125/370)90.59(183/202)92.86(260/280)抗菌藥物使用強(qiáng)度/(DDDs/(100人·d)46.6134.5831.30

世界衛(wèi)生組織規(guī)定，醫(yī)院抗菌藥物平均使用率應(yīng)<30%，而我國住院患者抗菌藥物使用率高達(dá)80%[10]。原國家衛(wèi)生計(jì)生委要求綜合醫(yī)院門、急診和住院患者患者抗菌藥物使用率分別≤20%、≤40%和≤60%。應(yīng)根據(jù)臨床微生物標(biāo)本檢查結(jié)果合理選用抗菌藥物，因此，需要不斷提高微生物標(biāo)本尤其無菌部位標(biāo)本的送檢率和標(biāo)本合格率。2011年原衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)明確要求，抗菌藥物治療應(yīng)用前標(biāo)本送檢率應(yīng)≥30.00%；2012年又進(jìn)一步明確了使用限制使用級(jí)和特殊使用級(jí)抗菌藥物的標(biāo)本送檢率應(yīng)分別≥50.00%和≥80.00%。根據(jù)《指導(dǎo)原則》[6]，Ⅰ類切口手術(shù)部位無污染，通常不需預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物，僅在有感染高危因素時(shí)使用，推薦選用第1、2代頭孢菌素，且應(yīng)在皮膚、黏膜切開前0.5～1.0 h內(nèi)或麻醉開始時(shí)給藥，在輸注完畢后開始手術(shù)，用藥療程≤24 h?？咕幬锸褂脧?qiáng)度可以測(cè)算住院人群暴露于抗菌藥物的廣度、強(qiáng)度。研究結(jié)果顯示，抗菌藥物使用強(qiáng)度與細(xì)菌耐藥率呈高度正相關(guān)[11-12]。

本調(diào)查結(jié)果顯示，從干預(yù)期到鞏固期，部分指標(biāo)出現(xiàn)輕微反彈。(1)急診患者抗菌藥物使用率：考慮當(dāng)時(shí)甲型流行性感冒爆發(fā)，甲型流感病毒合并細(xì)菌感染的急診患者較多，導(dǎo)致抗菌藥物使用率升高。國內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道，流感樣疾病的抗菌藥物使用率>63.20%[13]。(2)微生物送檢率：專項(xiàng)整治過程主要是針對(duì)使用特殊使用級(jí)抗菌藥物的微生物送檢情況進(jìn)行干預(yù)，且整治后一直維持100%的微生物送檢率。而干預(yù)期、鞏固期總體微生物送檢率和使用限制使用級(jí)抗菌藥物的微生物送檢率的變化屬于達(dá)標(biāo)范圍內(nèi)的正常波動(dòng)。(3)Ⅰ類切口手術(shù)圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性選擇合理率：根據(jù)《指導(dǎo)原則》[6]，通常選用第1、2代頭孢菌素，而有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的主要為頭孢唑林、頭孢呋辛。專項(xiàng)整治過程中發(fā)現(xiàn)臨床選用頭孢硫脒、頭孢替唑較多。因此，2017年2月醫(yī)院抗菌藥物管理小組專家討論決定，圍術(shù)期預(yù)防性用藥優(yōu)先選用頭孢唑林、頭孢呋辛，無特殊情況選用頭孢硫脒、頭孢替唑的視為選藥不合理，導(dǎo)致鞏固期的選藥合理率有所降低；隨著管理的持續(xù)改進(jìn)，2017年6月Ⅰ類切口手術(shù)圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性選擇合理率達(dá)到100%。

PDCA循環(huán)是一種以全面質(zhì)量管理為核心的管理方法，其目的是為了工作的持續(xù)改進(jìn)，最終達(dá)到質(zhì)量的最優(yōu)化[14]。研究結(jié)果表明，將PDCA循環(huán)應(yīng)用于抗菌藥物管理可取得良好成效[15]。該院運(yùn)用PDCA循環(huán)理論，集合多部門力量，在全院開展抗菌藥物臨床應(yīng)用管理專項(xiàng)整治活動(dòng)，在較短時(shí)間內(nèi)使主要控制指標(biāo)全部達(dá)到原國家衛(wèi)生計(jì)生委的要求，抗菌藥物臨床應(yīng)用管理持續(xù)改進(jìn)效果明顯。