分級(jí)診療制度下患者首診意向及影響因素分析

周德權(quán) 朱菁 杜李新 賴佳 胡景明 陳在余

摘 要：[目的]了解患者的首診意向及影響因素，分析分級(jí)診療運(yùn)行過程中的障礙，為完善分級(jí)診療服務(wù)體系提供參考。[方法]于2017年7-9月，選取江蘇省5家綜合性醫(yī)院門診患者，進(jìn)行問卷調(diào)查。[結(jié)果]發(fā)放問卷249份，有效問卷235份，有效回收率為94.4%。62.1%選擇大醫(yī)院首診，19.1%選擇基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)；患者選擇首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)的主要考慮因素依次是醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治能力（74.5%），交通便利程度（44.7%），疾病嚴(yán)重程度（17.0%）；分級(jí)診療的知曉率和滿意率分別是18.3%和39.5%。分級(jí)診療的主要障礙是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)資源有限，患者分級(jí)診療知曉率低，醫(yī)保配套政策引導(dǎo)不足。[結(jié)論]完善分級(jí)診療體系的關(guān)鍵是培養(yǎng)基層人才，提高基層醫(yī)療服務(wù)水平，并加強(qiáng)分級(jí)診療宣傳教育，創(chuàng)新醫(yī)保報(bào)銷方式，以促進(jìn)患者首診在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

關(guān)鍵詞：分級(jí)診療；基層首診；基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)

中圖分類號(hào)：F24 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：Adoi：10.19311/j.cnki.1672-3198.2018.28.034

分級(jí)診療最早在2009年醫(yī)療體制改革中提出，是患者根據(jù)疾病的“輕重緩急”選擇不同級(jí)別，不同類別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的階梯診療模式，旨在提高醫(yī)療資源利用效率，解決“看病貴看病難”問題。隨著改革的推進(jìn)，雖然基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的可及性得到了很大提高，但大醫(yī)院人滿為患，小醫(yī)院門可羅雀的矛盾突出，老百姓看病困難的問題沒有得到根本解決。2015年，國務(wù)院辦公廳出臺(tái)《關(guān)于推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》，明確要求建立分級(jí)診療制度，促進(jìn)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化。江蘇省作為綜合醫(yī)改試點(diǎn)省份，通過組建醫(yī)聯(lián)體，培訓(xùn)全科醫(yī)生，推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的舉措，極大地促進(jìn)了基層首診，13個(gè)地級(jí)市全部申請(qǐng)成為我國分級(jí)診療工作試點(diǎn)城市，初步建成了分級(jí)診療政策體系。

為了解江蘇省分級(jí)診療運(yùn)行過程中的現(xiàn)實(shí)情況，本研究于2017年7-9月調(diào)查江蘇省5家綜合性醫(yī)院門診患者的首診意向，對(duì)可能影響患者就診選擇的因素進(jìn)行了調(diào)查分析，旨在為相關(guān)部門制定或調(diào)整方針提供建議參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象

選取南京市第一醫(yī)院、江蘇省人民醫(yī)院、南醫(yī)大附屬江寧醫(yī)院、蘇北人民醫(yī)院、射陽縣人民醫(yī)院三個(gè)地區(qū)五家綜合醫(yī)院的門診患者作為調(diào)查對(duì)象。

1.2 調(diào)查方法

2017年7月至9月，對(duì)江蘇省內(nèi)5家綜合性醫(yī)院的門診患者隨機(jī)抽樣，進(jìn)行問卷調(diào)查，共發(fā)放問卷249份，其中有效問卷235份，回收率為94.4%。問卷內(nèi)容主要包括患者的基本情況、患者的首診意向、可能影響首診選擇的因素，旨在調(diào)查門診患者的首診選擇和就醫(yī)經(jīng)歷，得出分級(jí)診療運(yùn)行的現(xiàn)實(shí)情況。7月至8月針對(duì)南京市三家醫(yī)院，總結(jié)調(diào)研經(jīng)驗(yàn)后9月完成另外兩家醫(yī)院調(diào)研工作。

1.3 質(zhì)量控制

提前培訓(xùn)調(diào)研人員，在南京地區(qū)開展預(yù)調(diào)研，及時(shí)調(diào)整問卷提問方式和內(nèi)容；每份問卷盡可能填寫調(diào)查對(duì)象聯(lián)系方式，便于回訪；問卷完成當(dāng)天檢查是否有錯(cuò)填漏填現(xiàn)象，確保數(shù)據(jù)的完整性和準(zhǔn)確性；錄入數(shù)據(jù)后，隨機(jī)抽查數(shù)據(jù)，減少操作失誤。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

利用EXCEL 2016建立數(shù)據(jù)庫，錄入資料，計(jì)數(shù)資料主要采用構(gòu)成比指標(biāo)。

2 結(jié)果

2.1 患者基本情況

本次調(diào)查有效問卷共235份，調(diào)查對(duì)象中，女性偏多，占51.5%；年齡以50歲以上居多（34.5%），29-50歲次之（30.6%）；居住地方面，23.0%的患者來自農(nóng)村，77.0%來自城鎮(zhèn)；接受教育程度方面，初中及以下人數(shù)最多，占比28.5%，研究生及以上最少，僅占7.7%，兩者中間較為平均；職業(yè)方面，農(nóng)民、工人、教師等事業(yè)單位、企業(yè)管理、專業(yè)技術(shù)人員，各個(gè)工種分布比較均勻，公務(wù)員人數(shù)最少（4.7%）；家庭總月收入方面，占比最高的是5000-10000元，48.5%的家庭處于該收入水平；患者參保類型以城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)，新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)這三類為主，占總?cè)藬?shù)81.3%，其中城鎮(zhèn)職工醫(yī)保最高（38.7%）。具體情況見表1。

2.2 患者首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇意向

當(dāng)人們感到身體不舒服需要就醫(yī)時(shí)，45人愿意選擇基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)首診，占19.1%，而62.1%選擇直接在高等級(jí)醫(yī)院就診。在疾病類型上，62.6%的患者是小毛病，常見病和慢性病，只有40位患有重特大疾病，急性癥狀或是需要手術(shù)治療，必須在高等級(jí)醫(yī)院治療，這部分人占總數(shù)的17.0%（見表2），該調(diào)查結(jié)果也符合WHO對(duì)疾病的分類，常見病占80%，其他疑難病和需特殊處理的疾病各占10%，也就是80%的疾病可以在基層衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)得到解決。

當(dāng)患者被問及所患疾病是否嚴(yán)重時(shí)，46.8%和35.3%的患者認(rèn)為一般，不嚴(yán)重，僅有17.8%的患者認(rèn)為疾病嚴(yán)重，必須在高等級(jí)醫(yī)院診治，但遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過17.8%的患者選擇高等級(jí)醫(yī)院就診?？梢娂词故遣∏檩^輕，可以在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)治愈，人們還是更傾向于選擇大醫(yī)院就醫(yī)。

對(duì)比江蘇省近三年來醫(yī)療服務(wù)數(shù)據(jù)，宏觀上把握患者選擇基層醫(yī)療服務(wù)情況。由表3可得基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)診療量百分比保持在53%左右，分別是54.03%，53.46%，52.73%，并未得到提高，甚至有輕微下降的趨勢，與15年試點(diǎn)工作提出的2017年基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)診療量占總診療量比例需大于等于65%的考核標(biāo)準(zhǔn)相差較遠(yuǎn)。數(shù)據(jù)說明患者選擇基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)意愿并不強(qiáng)烈，也未隨著分級(jí)診療的實(shí)施有所提高。

由表4可得高等級(jí)醫(yī)院的病床使用率依然居高不下，即使基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)病床使用率從2014年到2016年增加了2.97%。大醫(yī)院的病人并沒有徹底分流到基層去，分級(jí)診療的分級(jí)就醫(yī)成效低微，大醫(yī)院醫(yī)療負(fù)擔(dān)依舊很重。

2.3 影響首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇的因素

為了進(jìn)一步了解影響患者首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇的因素，問卷中設(shè)置了一道多選題：患者選擇首診醫(yī)院的主要考慮因素。由表5可見，總體上，醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治能力是患者選擇首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)的考慮最多的方面（74.5%），其次分別為交通便利程度（46.4%），疾病嚴(yán)重程度（17.0%），居后三位的依次是醫(yī)療費(fèi)用（8.1%），醫(yī)保報(bào)銷比例（6.0%），有無家人陪同（3.4%）。分開來看，選擇高等級(jí)醫(yī)院的患者和選擇基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的患者，選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)考慮的前三個(gè)因素是一致的，但產(chǎn)生了不同的結(jié)果，在某種意義上表明首診意向的不同與患者對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的認(rèn)知有關(guān)。

患者選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)最先考慮的是醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的診治能力，這與患者對(duì)基層低信賴度直接相關(guān)。僅有30.6%的患者表示基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)能完全勝任基層首診工作，32.3%的患者認(rèn)為部分勝任，基層提供的常見病，慢性病服務(wù)符合患者的醫(yī)療期待，但手術(shù)后的康復(fù)治療并不能和上級(jí)醫(yī)院很好地銜接，這部分患者中選擇基層首診的比率僅有23.7%，可見即使認(rèn)可部分基層服務(wù)，基層醫(yī)療的非連續(xù)性和患者的疾病分級(jí)意識(shí)模糊，使得患者忽視具體病癥，寧愿選擇醫(yī)療資源更充足的高等級(jí)醫(yī)院而不愿意留在基層。30.6%的患者完全不信任，認(rèn)為基層只能用來做一些小檢查，只有大醫(yī)院才能看好病，這與基層的衛(wèi)生技術(shù)人才缺乏，醫(yī)療設(shè)施落后，用藥受基本要用藥目錄限制有關(guān)系。剩下6.4%由于公費(fèi)醫(yī)療等長期去定點(diǎn)的高等級(jí)醫(yī)院就診，并不清楚基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的現(xiàn)實(shí)服務(wù)能力。

除醫(yī)療服務(wù)能力外，患者會(huì)優(yōu)先選擇離家近的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。隨著交通越來越方便，醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量逐年增加，去大醫(yī)院和基層醫(yī)院的時(shí)間成本和經(jīng)濟(jì)成本相差越來越小。調(diào)查顯示，接近80%的患者去大醫(yī)院的時(shí)間在30分鐘以內(nèi)，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的距離優(yōu)勢相較于其診療劣勢，不再能吸引更多的患者。其次，疾病嚴(yán)重程度也影響了就診選擇，一般說來，大病去大醫(yī)院，小病去小醫(yī)院，這是分級(jí)診療的最初制度設(shè)計(jì)，患者也會(huì)如此根據(jù)疾病嚴(yán)重程度選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)。但調(diào)查顯示患者只有在感冒發(fā)熱時(shí)才會(huì)去基層醫(yī)院，因?yàn)樵谒麄兊恼J(rèn)知中，基層的服務(wù)能力常年沒有變化，只能治療這類疾病，同時(shí)又對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)不信任，心理學(xué)上的認(rèn)知成分和情感成分影響了最終行為傾向，決定了大部分患者就醫(yī)態(tài)度是選擇大醫(yī)院進(jìn)行首次診療。

值得注意的是醫(yī)保報(bào)銷比例排在了第六位，不能吸引患者去基層就醫(yī)。一方面是分級(jí)診療強(qiáng)制定點(diǎn)醫(yī)院，以差異化報(bào)銷為驅(qū)動(dòng)力，形式單一，且政策模糊，絕大部分患者并不清楚報(bào)銷優(yōu)惠和流程，也就無法制約患者的就醫(yī)選擇；另一方面，具有一定支付能力的患者對(duì)價(jià)格不敏感，他們往往會(huì)支付更多的費(fèi)用來獲得更到位的醫(yī)療服務(wù)。

除以上患者主觀原因外，一些現(xiàn)實(shí)客觀情況也影響著就醫(yī)選擇。調(diào)查表示，分級(jí)診療的認(rèn)知評(píng)價(jià)也影響著基層首診，僅有18.3%的患者了解分級(jí)診療，而在這些了解的患者中，只有39.5%的人對(duì)分級(jí)診療政策表示滿意（見表6）。是否了解國家分級(jí)診療政策直接影響了老百姓有沒有分級(jí)就診意識(shí)，會(huì)不會(huì)選擇基層醫(yī)院首診，能否有效利用分級(jí)診療形成的醫(yī)療資源，因此分級(jí)診療宣傳工作還需要繼續(xù)推進(jìn)。

3 討論與建議

分級(jí)診療制度是我國深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的主要任務(wù)之一，有利于實(shí)現(xiàn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療衛(wèi)生資源的下沉，優(yōu)化衛(wèi)生資源在各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)之間的均衡配置，打造有序的就醫(yī)秩序體系。目前，我國已經(jīng)有85%以上的城市開展了分級(jí)診療試點(diǎn)工作，江蘇省嚴(yán)控大醫(yī)院規(guī)模，拉大基層與大醫(yī)院報(bào)銷比例促進(jìn)基層首診，組建醫(yī)療聯(lián)合體暢通雙向轉(zhuǎn)診渠道，基本建立分級(jí)診療制度。根據(jù)以上調(diào)查發(fā)現(xiàn)分級(jí)診療運(yùn)行還存在一些問題。

3.1 基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)資源有限，難以滿足患者過高的醫(yī)療需求

這是患者最為看重的，也是基層首診受阻的主要原因。體現(xiàn)在，一是基層醫(yī)護(hù)人才數(shù)量少，醫(yī)療技術(shù)水平偏低，全國基層衛(wèi)生工作會(huì)議調(diào)查顯示，基層衛(wèi)生人員目前缺口為2.5萬人，本科及以上學(xué)歷的醫(yī)務(wù)人員僅20.0%，截至2015年底全國全科醫(yī)生的數(shù)量為18.9萬人，占全國執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師總數(shù)的6.2%，遠(yuǎn)低于國際30%～60%的平均水平；二是基層醫(yī)療設(shè)施落后，不能滿足患者的不同層次需求，部分基層醫(yī)院無床位而無法獲得連續(xù)便捷的醫(yī)療服務(wù)；三是基本用藥目錄的局限使得各級(jí)醫(yī)院藥品差別較大，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以處方的藥品種類和數(shù)量較少，有些患者在醫(yī)院習(xí)慣了某種藥品，回到基層找不到合適的藥品，制約了基層服務(wù)能力。因此，提高基層醫(yī)療服務(wù)能力是分級(jí)診療的關(guān)鍵。

3.2 患者分級(jí)診療知曉率低，就醫(yī)意識(shí)未發(fā)生變化

由于分級(jí)診療知曉率偏低，患者對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的功能不了解，也不清楚分級(jí)診療的流程和優(yōu)惠政策，加上長期以來形成的就醫(yī)習(xí)慣，還是會(huì)偏向于大醫(yī)院就醫(yī)。調(diào)查過程中，很多人表示不知道分級(jí)診療這個(gè)名詞，但對(duì)于分級(jí)就醫(yī)的想法表示贊同，認(rèn)為對(duì)緩解目前的看病情況有所幫助，因此分級(jí)診療宣傳重點(diǎn)可以放在實(shí)際操作層面，如基層的功能定位和分級(jí)診療的流程而不是簡單的科普政策?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)在患者日常生活中最常見到，應(yīng)承擔(dān)起分級(jí)診療的宣傳教育責(zé)任，配合大醫(yī)院在基層開展相關(guān)檢查與健康知識(shí)普及，轉(zhuǎn)變過去無序的就醫(yī)觀念。

3.3 醫(yī)保配套政策引導(dǎo)不足，無法制約就醫(yī)行為

醫(yī)保報(bào)銷制度僅作定點(diǎn)機(jī)構(gòu)差異化報(bào)銷引導(dǎo)，形式過于單一，以2017年南京地區(qū)城鎮(zhèn)職工保險(xiǎn)為例，一年內(nèi)，在職人員自己支付醫(yī)療費(fèi)用超過1200的部分在社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療的實(shí)際報(bào)銷比例為70%，在指定三級(jí)醫(yī)院就診報(bào)銷比為60%，每年門診統(tǒng)籌補(bǔ)助限額為2000元，退休人員分別是75%，65%，患者在社區(qū)和大醫(yī)院的報(bào)銷只有10%的差距，醫(yī)保作為最大的支付方，應(yīng)當(dāng)通過報(bào)銷手段引導(dǎo)醫(yī)療資源合理配置，而不是被動(dòng)分擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用，表現(xiàn)為分級(jí)診療驅(qū)動(dòng)力不足。不同類型的醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)居民就診選擇影響顯著，適當(dāng)變更醫(yī)保賠付方式，如將醫(yī)保不同單位差異化報(bào)銷改為，適合分級(jí)診療體系的按病種付費(fèi)。根據(jù)各地區(qū)的詳細(xì)疾病譜，疾病嚴(yán)重程度和診治過程對(duì)病種分類，明確各醫(yī)院的功能定位，對(duì)于那些基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)完全有能力診治的疾病，只有在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診才能報(bào)銷，而對(duì)于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)不能診治的疾病，轉(zhuǎn)診的患者在大醫(yī)院可以享受更高比例的報(bào)銷。

目前，江蘇省分級(jí)診療還未實(shí)施到位，其關(guān)鍵在于培養(yǎng)基層人才，提高基層醫(yī)療服務(wù)水平，并加強(qiáng)分級(jí)診療宣傳教育，創(chuàng)新醫(yī)保報(bào)銷方式，以促進(jìn)患者首診在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

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