卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫腹腔鏡手術(shù)卵巢功能保護(hù)臨床探究

林桂蘭　楊進(jìn)瓊　盧少紅　蔡浩然

【摘要】 目的：探究卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫腹腔鏡手術(shù)采用不同止血方式對卵巢功能保護(hù)的臨床價值。方法：選取本院收治的卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫腹腔鏡手術(shù)患者62例，按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為觀察組和對照組，各31例。對照組采用雙極電凝止血，觀察組采取腹腔鏡下縫扎止血。比較兩組手術(shù)指標(biāo)、手術(shù)前后性激素水平（AMH、LH、E2、FSH）以及隨訪卵巢儲備功能（Fo、PSV、OV）。結(jié)果：觀察組術(shù)中出血量、手術(shù)時間均多于對照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；術(shù)后，觀察組AMH、E2、LH、FSH均優(yōu)于對照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；術(shù)后隨訪1、6個月，兩組術(shù)側(cè)Fo、PSV、OV均低于健側(cè)，但觀察組術(shù)側(cè)Fo、PSV、OV均高于對照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫腹腔鏡手術(shù)會損傷患者卵巢儲備功能，而采取腹腔鏡下縫扎止血可有效保護(hù)卵巢儲備功能，且優(yōu)于電凝止血，因此值得應(yīng)用推廣。

【關(guān)鍵詞】 卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫； 腹腔鏡手術(shù)； 卵巢功能保護(hù)

【Abstract】 Objective：To explore the clinical value of different hemostasis methods for protection of ovarian function in laparoscopic surgery of ovarian endometriotic cysts.Method：A total of 62 patients with ovarian endometriosis cysts treated in our hospital were selected.According to the random number table method，they were divided into observation group and control group，31 cases in each group.The control group was treated with bipolar electrocoagulation，and observation group with laparoscopic suture and hemostasis.The surgical indicators，sex hormone levels before and after surgery（AMH，LH，E2，F(xiàn)SH） and ovarian reserve function during follow-up（Fo，PSV，OV） between the two groups were compared.Result：The intraoperative blood loss and operative time of observation group were higher than those of control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.After surgery，the levels of AMH，E2，LH and FSH in observation group were better than those of control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.After 1 and 6 months of postoperative follow-up，the Fo，PSV and OV of operative side in two groups were lower than those of normal side，and the Fo，PSV and OV of operative side in observation group were higher than those of control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.Conclusion：Laparoscopic surgery for ovarian endometriosis cyst can damage the ovarian reserve function，and laparoscopic suture hemostasis can effectively protect the ovarian reserve function，and it is better than electrocoagulation to stop bleeding，so it is worthy of application.

【Key words】 Ovarian endometriosis cysts； Laparoscopic surgery； Ovarian function protection

First-authors address：Gaozhou Peoples Hospital，Gaozhou 525200，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.22.009

在臨床婦科中，子宮內(nèi)膜異位癥是一種常見病、多發(fā)病，且多發(fā)于育齡期婦女（為10%～15%）[1-2]。該病癥根據(jù)不同位置分為深部浸潤型、卵巢型、腹膜型，其中最常見的類型為卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫，且以不育、包塊、疼痛為主要臨床表現(xiàn)[3-5]。目前在臨床治療卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫患者的過程中，首選方案為腹腔鏡手術(shù)，而由于卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫致密粘連者正常卵巢組織，因而手術(shù)會破壞卵巢，并降低其儲備功能，從而造成卵巢功能早衰以及影響患者生育[6-8]。本文即對卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫腹腔鏡手術(shù)采用不同止血方式對卵巢功能保護(hù)的臨床價值做了探究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年1月-2017年1月本院收治的卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫腹腔鏡手術(shù)患者62例。納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合WHO規(guī)定的有關(guān)卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；均經(jīng)臨床影像學(xué)檢查確診；均知曉試驗(yàn)并自愿參與本次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：排除合并嚴(yán)重肝腎功能障礙者；排除精神疾病者；排除哺乳期、妊娠期婦女；排除術(shù)中不配合者。按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為觀察組和對照組，每組各31例。本次研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)同意。

1.2 方法 兩組患者均實(shí)施卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫腹腔鏡下剝除術(shù)，待囊腫剔除后，對照組采用雙極電凝止血，即對破壞子宮表面、卵巢、腹膜等微小病灶等采用雙極電凝直接燒灼，邊止血邊沖洗，待看清出血部位后將電凝鉗夾住，邊電凝邊沖洗吸引，以防對正常卵巢組織產(chǎn)生損傷，術(shù)后對盆腔采用大量0.9%氯化鈉注射液沖洗。而觀察組采取腹腔鏡下縫扎止血，即對卵巢創(chuàng)面采用薇蕎可吸收縫合線縫合止血，進(jìn)針部位為卵巢創(chuàng)面最低處，縫合方式為連續(xù)螺旋式，縫合時分別對應(yīng)髓質(zhì)、皮質(zhì)，以保護(hù)卵巢正常解剖形態(tài)，減少正常卵巢組織損傷。注意術(shù)中輕柔剝離，減少有功能的卵巢組織丟失；圍術(shù)期應(yīng)用抑制卵巢功能類藥物，減少術(shù)中出血。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組手術(shù)指標(biāo)（術(shù)中出血量、手術(shù)時間）；采用放射免疫法對患者手術(shù)前后采血測定性激素水平變化，包括抗苗勒管激素（AMH）、黃體生成素（LH）、雌二醇（E2）、卵泡雌激素（FSH）；術(shù)后隨訪1、6個月經(jīng)陰道超色多普勒超聲檢測卵巢儲備功能改善情況，包括竇卵泡數(shù)（Fo）、卵巢間質(zhì)動脈血流的收縮期峰值（PSV）、雙側(cè)卵巢體積（OV）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 22.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料比較 對照組年齡20～45歲，平均（32.9±7.5）歲；觀察組年齡21～46歲，平均（33.4±6.8）歲。兩組年齡資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組手術(shù)指標(biāo)比較 觀察組術(shù)中出血量、手術(shù)時間均多于對照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組肛門排氣時間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

2.3 兩組手術(shù)前后性激素水平比較 術(shù)前，兩組性激素指標(biāo)水平比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后，觀察組AMH、E2、LH、FSH均優(yōu)于對照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.4 兩組卵巢儲備功能比較 術(shù)后隨訪1、6個月，兩組術(shù)側(cè)Fo、PSV、OV均低于健側(cè)，但觀察組術(shù)側(cè)Fo、PSV、OV均高于對照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

3 討論

子宮內(nèi)膜異位癥是指子宮內(nèi)膜組織（腺體和間質(zhì)）出現(xiàn)在子宮體以外的部位，其特點(diǎn)如下：生育年齡婦女的多發(fā)病，主要引起疼痛及不孕；發(fā)病率有明顯上升趨勢；癥狀與體征及疾病的嚴(yán)重性不成比例；病變廣泛﹑形態(tài)多樣；極具浸潤性，可形成廣泛、嚴(yán)重的粘連；激素依賴性，易復(fù)發(fā)。子宮內(nèi)膜異位如果得不到及時的治療，子宮內(nèi)膜就會不斷地發(fā)展蔓延，會慢慢地形成卵巢、輸卵管和盆腔的異位子宮內(nèi)膜囊腫，引發(fā)輸卵管和周圍的組織發(fā)生粘連，卵巢粘連或卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫破壞正常卵巢組織妨礙排卵，盆腔粘連造成卵巢與輸卵管傘部隔離，卵子不能進(jìn)入輸卵管。卵子無法進(jìn)入，就不能完成受精，導(dǎo)致不孕的發(fā)生。而且由于子宮內(nèi)膜異位的發(fā)生，使受精卵無法正常的到達(dá)子宮內(nèi)，而是積累在了輸卵管內(nèi)發(fā)育，就形成了宮外孕的發(fā)生，宮外孕會引起女性大出血，威脅著女性生命。所以對于子宮內(nèi)膜異位癥大家在平時要積極預(yù)防，及早治療。這種異位的內(nèi)膜在組織學(xué)上不但有內(nèi)膜的腺體，且有內(nèi)膜間質(zhì)圍繞；子宮內(nèi)膜異位癥在功能上隨雌激素水平而有明顯變化，即隨月經(jīng)周期而變化，但僅有部分受孕激素影響，能產(chǎn)生少量“月經(jīng)”而引起種種臨床現(xiàn)象?；颊呷缡茉校愇粌?nèi)膜可有蛻膜樣改變。這種異位內(nèi)膜雖在其他組織或器官內(nèi)生長，但有別于惡性腫瘤的浸潤。子宮內(nèi)膜異位癥發(fā)病的高峰期在30～40歲，但實(shí)際發(fā)生率遠(yuǎn)較臨床所見為多。如在因婦科其他病行剖腹探查時及對切除的子宮附件標(biāo)本仔細(xì)做病理檢查，可發(fā)現(xiàn)20%～25%患者有異位的子宮內(nèi)膜。

目前在臨床上，卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫腹腔鏡手術(shù)中最常用的兩種止血方式為縫扎止血和電凝止血，后者因操作簡單、對鏡下縫合技術(shù)要求較低，簡便快捷等獲得了廣泛應(yīng)用[9-10]。但隨著有關(guān)術(shù)后卵巢功能早衰研究的不斷深入，以及腹腔鏡技術(shù)的廣泛應(yīng)用，對于卵巢儲備功能是否受到電凝止血影響受到廣泛關(guān)注[11-12]。有研究表明，卵巢儲備功能的維持主要受卵巢血供的影響，而剝除術(shù)后卵巢皮質(zhì)與囊腫的緊密粘連受損，則其血管發(fā)生破裂，因而可發(fā)生廣泛性創(chuàng)面滲血、出血[13-14]。若術(shù)中止血方式為雙極電凝，則操作時間較長，頻率較多，因而會造成靠近電凝組織凝固過度，并損傷血管和組織，同時還會引起局部粘連，進(jìn)而對卵巢血供產(chǎn)生影響[15-16]。而作為卵巢儲備功能重要的評價指標(biāo)，血清性激素水平的高低與其儲備功能關(guān)系密切[17-18]。一般當(dāng)卵巢儲備功能降低時，則患者血清中雌激素水平降低，同時負(fù)反饋調(diào)節(jié)垂體的作用消失，因而LH、FSH等升高；而月經(jīng)周期較小波動時，則AMH呈現(xiàn)相對穩(wěn)定，因而是比較客觀、靈敏的評價卵巢儲備功能的指標(biāo)，目前臨床檢測卵巢功能的常規(guī)項(xiàng)目為Fo、PSV、OV等[19-20]。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)中出血量、手術(shù)時間均多于對照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；術(shù)后，觀察組AMH、E2、LH、FSH均優(yōu)于對照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；術(shù)后隨訪1、6個月，兩組術(shù)側(cè)Fo、PSV、OV均低于健側(cè)，但觀察組術(shù)側(cè)Fo、PSV、OV均高于對照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)合文中數(shù)據(jù)可以看出，兩組術(shù)后均存在AMH、E2下降、LH、FSH上升及Fo減少、PSV減慢、OV減小等，表明患者受到不同程度的卵巢儲備功能損傷，而通過采用縫扎止血可顯著降低對卵巢儲備功能的影響。因此可以看出，卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫腹腔鏡手術(shù)中實(shí)施縫扎止血對于保護(hù)卵巢儲備功能具有積極價值和意義。

綜上所述，卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫腹腔鏡手術(shù)會損傷患者卵巢儲備功能，而采取腹腔鏡下縫扎止血可有效保護(hù)卵巢儲備功能，且優(yōu)于電凝止血，因此值得應(yīng)用推廣。

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（收稿日期：2018-03-22） （本文編輯：董悅）