腰椎不穩(wěn)患者腰椎矢狀曲度及活動度的變化及臨床意義

杜鑫沖，王軍，馬朋朋，楊毅鵬，楊新明，張鑫

(1北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院,河北張家口075000；2河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院)

研究顯示，腰椎間盤含水量下降、間盤高度丟失、小關(guān)節(jié)退變及脊柱韌帶鈣化等退行性改變可導(dǎo)致人體生理載荷下腰椎各結(jié)構(gòu)不能維持椎體間正常位置關(guān)系從而逐漸失去穩(wěn)定性[1,2]，臨床表現(xiàn)為腰椎滑移、側(cè)凸畸形等?；颊叱０橛屑顾杌蛏窠?jīng)壓迫癥狀，主訴為下腰痛，臨床多需手術(shù)治療[3]。腰椎不穩(wěn)定的產(chǎn)生是一個動態(tài)過程，當(dāng)前臨床較多關(guān)注腰椎節(jié)段性不穩(wěn)，有關(guān)腰椎整體矢狀曲度及活動度在腰椎不穩(wěn)退變進程中的變化及其對腰椎不穩(wěn)手術(shù)患者預(yù)后的評價作用研究較少[4,5]。為此，本文對腰椎不穩(wěn)并腰痛患者手術(shù)治療前后腰椎矢狀曲度及活動度的變化及其與臨床療效的關(guān)系進行了探討。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2016年3月～2017年3月于河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院就診腰痛患者137例，根據(jù)腰椎影像學(xué)檢查分為腰椎不穩(wěn)并腰痛患者60例(觀察組)和單純腰痛患者57例(對照組)。觀察組60例中，男33例、女27例，年齡(54.54±4.75)歲，病程(2.06±0.95)年；均符合腰椎不穩(wěn)的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，即腰椎動力位X線檢查相鄰椎體滑移>3 mm 或成角>15°，椎體病變部位為1個節(jié)段，有腰痛癥狀并接受椎體融合手術(shù)治療。對照組57例中，男34例、女23例，年齡(54.28±4.10)歲，病程(2.21±0.87)年；單純有腰痛癥狀，腰椎影像學(xué)檢查未見異常。另選取同期體檢正常無腰痛病史者56例(健康組)，男34例、女22例，年齡(52.56±4.22)歲；無腰痛癥狀且腰椎影像學(xué)檢查未見異常。三組性別、年齡構(gòu)成差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。本研究排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并腰椎骨質(zhì)損壞或骨質(zhì)疏松患者；②接受過腰椎不穩(wěn)以及其他腰椎相關(guān)疾病治療患者；③重度退行性腰椎滑脫癥患者；④合并類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、強直性脊柱炎、其他神經(jīng)疾病患者；⑤合并嚴(yán)重臟器功能障礙患者；⑥有吸毒史、濫用藥物或酗酒者。本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)后實施，且所有患者對本研究知情同意。

1.2 腰椎融合治療 觀察組患者全麻后取俯臥位，以C型臂 X線機透視定位 ，以椎間隙 L4～5為中心，向后行長約 4 cm切口；分離皮膚及組織后，沿棘突兩側(cè)切開腰背筋膜，暴露椎板及關(guān)節(jié)突。腰椎融合采用 Margel法進行手術(shù)，常規(guī)椎管減壓后，徹底摘除及刮除融合椎體之間的椎間盤組織以及上下運動終板，植入融合器。

1.3 腰椎矢狀曲度及腰椎活動度測量 三組治療前及觀察組術(shù)后6個月拍攝腰椎正側(cè)位X線平片。測量腰椎正側(cè)位X線平片L1～S1椎體終板夾角即為腰椎矢狀曲度。測量腰椎過伸位及過屈位X線平片L1～S1椎體終板夾角，二者角度之差即為腰椎活動度。腰椎矢狀曲度及腰椎活動度測量均由同一技師完成，取3次測量結(jié)果的平均值。

1.4 Oswestry功能障礙指數(shù)(ODI)評分 觀察組治療前及術(shù)后6個月使用ODI問卷表評價腰椎功能障礙情況。該調(diào)查表包括10個問題[7]，其中每一個問題下都有6個選項，患者選擇出1個和自己最相符的選項，每一個問題的最高評分為5分，實際得分為10個問題得分之和。ODI=(實際得分/50)×100%。ODI 越接近 100%，說明其功能障礙越嚴(yán)重；0%為無任何功能障礙，即正常。

1.5 融合手術(shù)療效評價 觀察組術(shù)后6個月采用Macnab療效評價標(biāo)準(zhǔn)[8]進行療效評估，療效共分為優(yōu)、良、可、差 4 個等級。優(yōu)：癥狀完全消失，無腰痛疼痛，恢復(fù)正常的工作和生活；良：有輕微癥狀，偶爾出現(xiàn)腰、腿痛，活動輕度受限，最主要的術(shù)前癥狀、體征已明顯改善；可：術(shù)前的部分癥狀、體征已明顯緩解或改善，但仍然出現(xiàn)間歇性疼痛，影響了正常的工作、生活；差：治療前后癥狀、體征無改善，甚至加重，需要進一步行手術(shù)治療。其中“優(yōu)”、“良”視為療效佳，“可”、“差”視為療效不佳。

2 結(jié)果

2.1 治療前三組腰椎矢狀曲度及活動度比較 治療前三組腰椎矢狀曲度及活動度比較均有統(tǒng)計學(xué)差異(P均<0.05)。觀察組腰椎矢狀曲度大于健康組和對照組，腰椎活動度小于健康組和對照組；對照組腰椎活動度小于健康組；差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05)。見表1。

表1 治療前三組腰椎矢狀曲度及活動度比較(°，±s)

注：與健康組比較，*P<0.05；與對照組比較，△P<0.05。

2.2 觀察組治療前后ODI評分、腰椎矢狀曲度及活動度比較 與治療前比較，觀察組治療后6個月ODI評分、腰椎矢狀曲度及活動度均改善(P均<0.05)。見表2。

2.3 觀察組不同療效患者ODI評分、腰椎矢狀曲度及活動度比較 觀察組60例治療后6個月隨訪并行療效評估，其中療效較佳37例，療效不佳23例。療效較佳者ODI評分和腰椎矢狀曲度均小于療效不佳者，腰椎活動度大于療效不佳患者(P均<0.05)。見表3。

表2 觀察組治療前后ODI評分、腰椎矢狀曲度及活動度比較±s)

注：與治療前比較，*P<0.05。

表3 觀察組不同療效患者ODI評分、腰椎矢狀曲度及活動度比較±s)

注：與療效不佳比較，*P<0.05。

3 討論

下腰痛是指后背腰、骶部疼痛不適及活動受限，伴或不伴有下肢放射癥狀。下腰痛發(fā)病早、易復(fù)發(fā)且呈慢性遷延趨勢，可導(dǎo)致患者生活、工作質(zhì)量明顯降低，經(jīng)濟負擔(dān)加重[4]。臨床研究顯示，下腰痛多并發(fā)于腰椎穩(wěn)定性的減低，是腰椎不穩(wěn)的最常見臨床表現(xiàn)。腰椎間盤含水量下降、間盤高度丟失、小關(guān)節(jié)退變及脊柱韌帶鈣化等退行性改變是發(fā)生腰椎不穩(wěn)定的病理基礎(chǔ)，腰椎不穩(wěn)定產(chǎn)生的腰椎滑移、側(cè)凸畸形等結(jié)構(gòu)變化必然導(dǎo)致腰椎整體矢狀曲度及活動度的變化。有研究顯示，腰椎不穩(wěn)患者的腰椎矢狀曲度和腰椎活動度均與健康人群有統(tǒng)計學(xué)差異，單純下腰痛患者僅腰椎活動度異于健康人群[1，9]。分析其原因在于單純下腰痛患者可通過中樞控制系統(tǒng)和肌肉骨骼系統(tǒng)等代償機制保持腰椎矢狀曲度正常，但由于疼痛原因可導(dǎo)致下腰痛患者腰椎活動度受限；而腰椎不穩(wěn)患者則無法進行類似代償反應(yīng)，導(dǎo)致腰椎矢狀曲度與腰椎活動度均發(fā)生改變。說明腰椎矢狀曲度和活動度的變化可反映腰痛患者病情嚴(yán)重程度[10]。本研究結(jié)果顯示，腰椎不穩(wěn)并腰痛患者腰椎矢狀曲度高于健康人群，腰椎活動度低于健康人群；而單純下腰痛患者的腰椎矢狀曲度與健康人群無差異，腰椎活動度低于健康人群，但高于腰椎不穩(wěn)并腰痛患者。此研究結(jié)果與以上報道一致。

腰椎融合術(shù)是治療腰椎不穩(wěn)并腰痛患者的常用方法。臨床工作中發(fā)現(xiàn)，術(shù)者進行腰椎融合時對腰椎矢狀曲度的確定缺少理論及數(shù)據(jù)支持，手術(shù)對患者腰椎活動度以及鄰近節(jié)段退變影響也缺少大樣本隨訪資料。本研究顯示，腰椎不穩(wěn)并腰痛患者術(shù)后ODI評分降低，腰椎功能障礙顯著改善；腰椎矢狀曲度減小，活動度增大，腰椎矢狀曲度、活動度改變與腰椎功能障礙改善相關(guān)。同時，Macnab療效評價顯示，術(shù)后臨床療效較佳者腰椎矢狀曲度及活動度均優(yōu)于療效不佳者。說明腰椎矢狀曲度、活動度可從整體上對腰椎穩(wěn)定性患者手術(shù)療效進行綜合評估。有研究顯示，腰椎矢狀曲度、活動度還可確定臨床上下腰痛伴或不伴腿部疼痛患者的腰椎退變時期及進展趨勢，從而為臨床制定合理的手術(shù)治療和非手術(shù)治療(如牽引、理療等)方案[11，12]。