方杰，張文龍，謝昌平

（1.唐山市第二醫(yī)院 手二科，河北 唐山 063000；2.蕪湖仁濟(jì)骨科醫(yī)院，安徽 蕪湖 241000）

血管吻合是顯微外科的基礎(chǔ)，是手顯微外科、修復(fù)重建外科、整形外科、神經(jīng)外科等相關(guān)專業(yè)醫(yī)生的必備技能，掌握此技能需系統(tǒng)循序的進(jìn)行訓(xùn)練[1-3]。動脈血管富有彈性并具有一定韌性，靜脈則較為柔軟，選擇何種材料既接近正常血管的特性，又取材方便，易于練習(xí)者獲得，在練習(xí)的過程中尤為重要，合適接近的材料有利于練習(xí)者建立良好的顯微外科操作技能習(xí)慣和手感。但有關(guān)系統(tǒng)的選材和練習(xí)方法鮮有文獻(xiàn)介紹，結(jié)合本人經(jīng)驗(yàn)予以總結(jié)分析報道，以供手顯微外科入門醫(yī)生參考學(xué)習(xí)。

1 顯微外科發(fā)展現(xiàn)狀及要求

我國的手顯微外科前輩們在世界顯微外科的發(fā)展中做出了卓越的貢獻(xiàn)，創(chuàng)造了很多歷史。1962年，陳中偉等首先報道了1例前臂斷肢的患者再植獲得成功，被稱為“斷肢再植之父”；1966年，楊東岳等開展了世界首例第2足趾移植再造手指；1985年于仲嘉等開展了首例手再造及在皮瓣方面的首創(chuàng)性工作，諸多成就奠定了我國手顯微外科在世界上的地位[4]。作為年輕一代手顯微外科醫(yī)師，我們擔(dān)負(fù)著繼承前輩的輝煌成績并繼續(xù)發(fā)揚(yáng)光大的重任。隨著交通、工業(yè)的不斷發(fā)展，高能量損傷的患者逐漸增多，修復(fù)重建工作任重而道遠(yuǎn)。

2 顯微外科培訓(xùn)的必要性

醫(yī)學(xué)中每一項(xiàng)技術(shù)的熟練掌握，均需進(jìn)行大量的實(shí)驗(yàn)教學(xué)培訓(xùn)，為保證每一條血管吻合的質(zhì)量，我們需要系統(tǒng)循序的訓(xùn)練，培養(yǎng)良好的血管吻合的感覺和習(xí)慣。熟練掌握每一種血管吻合方法，可在實(shí)際手術(shù)中根據(jù)情況合理變通，選擇最優(yōu)的方式保證最高質(zhì)量的吻合。

3 訓(xùn)練步驟

3.1 紗布

紗布中縱橫紗線交織呈正方形，孔距較小，經(jīng)顯微鏡放大后間距較為合適。將單層紗布周邊粘貼固定在紙板上，制成練習(xí)模板。顯微鏡下持針穿過紗線交叉點(diǎn)，練習(xí)鏡下持鉗打結(jié)。

初學(xué)者因缺乏鏡下操作經(jīng)驗(yàn)，不能有效進(jìn)行手眼配合。練習(xí)的第一步要讓練習(xí)者熟悉手眼配合的感覺，即“入鏡”。找到鏡中手部位置，移動方向。顯微鏡下為一平面操作面，上下移動脫離此平面時均使視野變模糊。這種鍛煉方法使我們獲得手眼和雙手配合能力、掌握鏡下持鉗打結(jié)、控制手部顫抖，并在鍛煉過程中逐漸增強(qiáng)雙手的靈活協(xié)調(diào)性。我們在練習(xí)過程中發(fā)現(xiàn)，調(diào)整顯微器械開口方向時，不需肩肘關(guān)節(jié)配合，甚至是腕關(guān)節(jié)活動，只需通過指尖捻推旋轉(zhuǎn)器械即可達(dá)到，可最大限度地控制手部運(yùn)動，保持穩(wěn)定操作，為血管高質(zhì)量吻合打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

3.2 橡膠手套

橡膠手套質(zhì)地較軟，具有一定韌性，是行外翻縫合的理想材料。選擇手套手背和（或）手掌平整部分，將四邊粘貼在紙板上制作成工具。在手套皮上作切口進(jìn)行縫合，通過輕柔調(diào)整縫線方向，上下牽拉維持外翻，此時它具有的韌性特點(diǎn)有助于練習(xí)者矯正外翻，并可逐漸熟悉針距和邊距的控制。也可以用避孕套作為訓(xùn)練材料，質(zhì)地更薄韌，剪斷或切口后行修復(fù)縫合，再行灌水試驗(yàn)，以水不外溢為訓(xùn)練合格標(biāo)準(zhǔn)。

經(jīng)練習(xí)，操作者在熟練掌握顯微器械操作并穿針、打結(jié)的基礎(chǔ)上，將繼續(xù)培養(yǎng)輕柔操作的習(xí)慣，掌握在較小動作幅度下矯正外翻的技巧，將線結(jié)打在手套皮緣的側(cè)方可容易地維持外翻。反復(fù)訓(xùn)煉后可逐漸熟悉矯正外翻的技巧，并訓(xùn)練輕柔操作的習(xí)慣。

3.3 一次性頭皮針管

一次性頭皮針管徑細(xì)，且柔軟，較正常血管硬，是練習(xí)定點(diǎn)縫合、控制邊距和針距的理想材料。制作模板時，將針頭剪除，用熱開水從一端垂直沖洗3～5 s，可使皮管變直并更柔軟，這是制作中較重要的一步，否則切斷后的斷端皮管易卷起分離，且不易翻轉(zhuǎn)，不利于縫合。因塑料管較血管韌，管壁厚度大，在穿針時阻力稍大，有助于訓(xùn)練手指力度、靈活度和垂直進(jìn)針，不存在管壁合閉和皺縮，一個人即可進(jìn)行準(zhǔn)確的定點(diǎn)縫合操作訓(xùn)練，熟練后也可進(jìn)行連續(xù)縫合法訓(xùn)練。也可以應(yīng)用貝朗套管針進(jìn)行訓(xùn)練，去除內(nèi)芯的軟管非常柔軟，更適合模擬血管進(jìn)行吻合訓(xùn)練，只是造價稍高一些。

現(xiàn)國內(nèi)臨床常用的一次性輸液器管材質(zhì)多為PVC、聚丙烯(PP)、聚乙烯(PE)、高密度聚乙烯(HDPE)、聚烯烴熱塑彈性體(TPE)和聚醋酸乙烯酯等高分子有機(jī)物制作而成，為增加柔軟度和可塑性常添加鄰苯二甲酸二酯類添加劑[5]。管壁柔軟且具有一定的彈性有助于管壁對合，并可清楚地對針距和邊距進(jìn)行控制，有助于訓(xùn)練雙手默契配合，是理想練習(xí)材料。

3.4 新鮮冰凍雞翅或雞爪

新鮮冰凍雞翅或雞爪均有管徑合適的靜脈和動脈供吻合[6，7]。動物標(biāo)本具有和人類相同的結(jié)構(gòu)，是較為理想的訓(xùn)練材料。通過解剖找到血管后可以練習(xí)血管解剖分離、外膜剝離、沖洗管腔后端端吻合等精細(xì)操作，按術(shù)中的過程進(jìn)行操作，堅(jiān)持無創(chuàng)原則。

離體雞翅和雞爪血管管徑接近指動脈，彈性較其弱，但無血情況下視野清晰，有利于初學(xué)者進(jìn)行操作，并可通過生理鹽水注射判斷通暢及吻合漏血情況。

3.5 鼠尾

鼠尾動脈是顯微外科血管吻合練習(xí)的常用血管，位于鼠尾腹側(cè)皮下，有靜脈伴行，管徑滿足臨床中需吻合修復(fù)血管要求[8]。大鼠腹腔注射3%戊巴比妥鈉2 mL/Kg麻醉，仰臥位，固定四肢于木板上，于鼠尾腹側(cè)皮下解剖顯露尾中動脈，練習(xí)分離血管、剝離外膜，血管夾于近端夾閉，切斷血管，肝素鹽水沖洗后端端縫合。必要時追加麻醉1 mL/Kg。

活體中練習(xí)與實(shí)際手術(shù)操作更接近，可以直觀地看到吻合血管的通暢情況，所有操作完全按手術(shù)操作規(guī)范流程，慎重對待。

4 小結(jié)

圖1 練習(xí)使用顯微縫合器械

圖2 鏡下縫合

圖3 縫合紗布練習(xí)

圖4 縫合保險套練習(xí)

圖5 大白鼠的制備

圖6 鼠尾縫合練習(xí)

Jacobson等[9]于1960年最早報道了小血管吻合技術(shù)，為顯微外科、修復(fù)重建外科的發(fā)展奠定了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。隨著顯微器械和設(shè)備的不斷發(fā)展，顯微血管吻合技術(shù)也在逐步提高，現(xiàn)在已發(fā)展到超級顯微外科的水平。近年來血管吻合器應(yīng)用技術(shù)和各種機(jī)械性吻合法逐漸興起[10，11]，但手工吻合血管技術(shù)仍是血管吻合的“金標(biāo)準(zhǔn)”。顯微血管吻合的原則：穩(wěn)、準(zhǔn)、輕、巧，系統(tǒng)有序的訓(xùn)練并掌握血管吻合技術(shù)是手外科、整形外科、修復(fù)重建外科等專科醫(yī)生必不可少的技能，是再植指（肢）體成活、拇手指再造及皮瓣移植成活的必要條件。上述訓(xùn)練是一個持續(xù)、循序漸進(jìn)的整體過程，每個階段要求根據(jù)練習(xí)者掌握的熟練程度逐漸進(jìn)行，一般持續(xù)3～6個月系統(tǒng)的鍛煉，即可較好的掌握。3.1-3.4取材方便，價格低廉，易于開展，3.5鼠尾因涉及活體動物，取材難度相對增加，且需麻醉、手術(shù)等操作，建議有條件者不可省略，是臨床手術(shù)成功的重要保障。