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    全手指缺失的急診再造

    2018-10-10 06:18:56馮鵬侯書健孫樂天王振軍
    實用手外科雜志 2018年3期
    關(guān)鍵詞:指關(guān)節(jié)足趾拇指

    馮鵬,侯書健,孫樂天,王振軍

    (中國人民解放軍第401醫(yī)院 全軍手外科中心,山東 青島 266000)

    自2001年以來,我院采用切取患手對側(cè)第2趾與同側(cè)第2,3趾移植再造拇指及示、中指,重建后的手功能和外形得到較好恢復(fù),報道如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    選取2001年1月-2017年1月五指缺損患者11例,男7例,女4例;年齡15~31歲。致傷原因:機器絞傷7例,重物壓砸傷3例,火器傷1例。其中左手3例,右手8例。均伴有不同程度的手掌、手背皮膚缺損,其中伴掌骨骨折10例,均合并不同程度的指神經(jīng)血管損傷。

    1.2 手術(shù)方法

    受區(qū)準(zhǔn)備:常規(guī)清創(chuàng),掌指關(guān)節(jié)完整者,可自指根部截除環(huán)、小指及部分掌骨,自各指近節(jié)截除拇指及示、中指,保留拇指及示、中指掌指關(guān)節(jié)。合并骨折者予克氏針交叉固定,尋找橈動靜脈、雙側(cè)指神經(jīng)、尺橈腕背皮神經(jīng)及各指的指伸屈肌腱備用。

    供區(qū)準(zhǔn)備:手術(shù)分兩組同時進行。設(shè)計切取患指對側(cè)的第2足趾,同側(cè)第2,3足趾及雙側(cè)第1趾蹼皮瓣。根據(jù)傷指情況切取相應(yīng)長度伸、屈肌腱和趾神經(jīng),切取足趾時應(yīng)保留好一側(cè)的足背動脈的足底穿支及較粗大的大隱靜脈屬支。同時保留足夠長度的足背皮神經(jīng)備用。去除相應(yīng)供足的跖骨頭關(guān)節(jié)面,用跖骨頭底部的脂肪墊向背側(cè)翻轉(zhuǎn)包埋骨端,殘留創(chuàng)面取中厚皮片植皮。

    再造手指的組合方法:用患手對側(cè)的第2足趾再造拇指,同側(cè)第2,3足趾再造示、中指,雙側(cè)第1趾蹼皮瓣對邊縫合修復(fù)重建虎口。

    再造方法:趾-指骨用1 mm克氏針貫穿固定,編織縫合伸、屈指肌腱。接合趾-指神經(jīng)。一側(cè)移植足趾的足背動脈與橈動脈吻合,大隱靜脈與頭靜脈吻合。另一側(cè)移植足趾的足背動脈與前一足背動脈的足底穿支吻合,大隱靜脈和另一側(cè)的大隱靜脈粗大屬支相吻合,足背皮神經(jīng)與尺神經(jīng)腕背支相接合,雙側(cè)趾蹼皮瓣對邊縫合重建再造虎口。

    圖1 術(shù)前

    圖2 皮瓣設(shè)計

    圖3 游離供趾

    圖4 術(shù)后伸指功能

    圖5 術(shù)后對指功能

    術(shù)后處理:術(shù)后“三抗”治療,術(shù)后1周在康復(fù)醫(yī)生指導(dǎo)下被動活動掌指關(guān)節(jié),術(shù)后4周可去除內(nèi)固定,患者開始主動鍛煉各指的屈曲功能。

    2 結(jié)果

    本組再造拇指11指,手指22指。術(shù)后發(fā)生血循環(huán)危象3例,經(jīng)探查證實2例發(fā)生靜脈栓塞,1例動靜脈交叉受壓所致,經(jīng)再次吻合成功,移植手指全部成活。經(jīng)1~5年隨訪,患者對手部外形恢復(fù)滿意。手部功能評定,感覺功能1~2級者8例,3~4級者3例;指腹兩點辨別覺<10 mm者7例,14~16 mm者4例;拇指對指、對掌功能正常者11例。再造指屈曲功能:指端距掌橫紋1~3 cm者9例,4~6 cm者2例。再造手指伸直功能良好,能完成日常生活和一般工作需求。供足除3例遠(yuǎn)距離行走后感足底部不適外,其余供足負(fù)重行走功能正常。

    3 討論

    因足趾與手指相似,目前仍是再造拇、手指的理想供體,臨床上得以廣泛應(yīng)用[1-3]。對于合并皮膚缺損患者,切取足趾的同時切取足背皮瓣,完成手掌手背部皮膚修復(fù),切取雙側(cè)趾蹼皮瓣重建虎口,可Ⅰ期完成開大虎口需求,雙足3趾移植再造拇、手指,完全能滿足患者日常生活和一般簡單工作,最大限度地保留了患肢的殘留功能。

    本術(shù)式優(yōu)點:⑴再造拇指的同時,Ⅰ期開大虎口,一次完成手術(shù),避免多次手術(shù)的痛苦。⑵掌指關(guān)節(jié)完整者,保留了殘留的掌指關(guān)節(jié),有利于再造指掌指關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。⑶屈肌腱接合處選擇在鞘管區(qū)近端修復(fù),術(shù)后早期活動,有效地預(yù)防肌腱粘連的發(fā)生,再造手的功能得到最大限度地恢復(fù)[4,5]。⑷急診Ⅰ期手術(shù)完成手再造,使患者避免再次手術(shù)痛苦,減輕了患者的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。⑸急診手術(shù)患手解剖層次清楚,血管、神經(jīng)等重要組織容易辨別,縮短了手術(shù)時間。⑹該術(shù)式保留了傷手殘留的掌指關(guān)節(jié)、骨骼、神經(jīng)、肌腱等組織,是再造手功能恢復(fù)的有利因素。⑺切取供足時注意保留了跖底部脂肪墊及前足橫弓的完整性,對供足的負(fù)重及行走影響較小。

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