為人民群眾提供優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)療保障—透視古巴的全民醫(yī)療制度

_張登

古巴是西半球唯一的社會(huì)主義國(guó)家，其優(yōu)質(zhì)而高效的全民醫(yī)療保健享譽(yù)全球。盡管因?yàn)樵馐苊绹?guó)封鎖等影響，古巴經(jīng)濟(jì)發(fā)展緩慢，物質(zhì)較為匱乏，人均月收入只有20美元左右，但是，其國(guó)民的健康指標(biāo)卻與最發(fā)達(dá)的美國(guó)相媲美。世界衛(wèi)生組織的統(tǒng)計(jì)資料顯示，2015年，古巴人均預(yù)期壽命為79.1歲，接近美國(guó)的79.3歲；古巴新生兒死亡率為5.5‰，低于美國(guó)的6.5‰。與此形成鮮明對(duì)比的是，2015年，古巴人均醫(yī)療保健費(fèi)用為813美元，只有美國(guó)人均醫(yī)療保健費(fèi)用9403美元的8.6%。那么，用發(fā)展中國(guó)家的投入取得發(fā)達(dá)國(guó)家的醫(yī)療保健成就，古巴的秘訣是什么呢？

一、憲法規(guī)定權(quán)利，國(guó)家履行責(zé)任

在古巴，享有醫(yī)療保健服務(wù)不僅被國(guó)民當(dāng)作社會(huì)主義制度優(yōu)越性的體現(xiàn)，而且是他們最基本和最重要的權(quán)利。古巴憲法明確規(guī)定，國(guó)民享有獲得醫(yī)療保健和護(hù)理的權(quán)利。國(guó)家通過(guò)以下方式保障國(guó)民的上述權(quán)利：建立農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)、綜合診所、醫(yī)院、預(yù)防性和專業(yè)化的治療中心等機(jī)構(gòu)提供免費(fèi)的醫(yī)療和住院保健，提供免費(fèi)的牙科護(hù)理，發(fā)動(dòng)群眾性健康宣傳、常規(guī)體檢、全民疫苗接種等方式來(lái)防止疫情暴發(fā)。同時(shí)，省、市級(jí)人民權(quán)力代表大會(huì)根據(jù)部長(zhǎng)理事會(huì)確定的原則，決定其行政機(jī)關(guān)下屬負(fù)責(zé)國(guó)民健康事務(wù)的組織、運(yùn)行和任務(wù)。提供醫(yī)療保健服務(wù)的單位分別對(duì)相應(yīng)的人民權(quán)力代表大會(huì)負(fù)責(zé)。憲法的保障為全民醫(yī)療保健制度提供了重要的法律和制度支持。因此，無(wú)論面臨何種復(fù)雜的國(guó)內(nèi)外局勢(shì)，古巴都始終將實(shí)施全民免費(fèi)醫(yī)療保健作為國(guó)家的重要責(zé)任和使命。20世紀(jì)80年代末、90年代初，雖然因蘇東劇變和美國(guó)封鎖加劇的雙重影響而陷入了嚴(yán)重的生存危機(jī)，但古巴依然堅(jiān)持為國(guó)民提供免費(fèi)醫(yī)療保健服務(wù)。

二、財(cái)政提供保障，投入穩(wěn)步增加

為保證全民醫(yī)療保健服務(wù)的公平、便利和安全，古巴嚴(yán)格禁止市場(chǎng)、外資等因素進(jìn)入這一領(lǐng)域。醫(yī)療保健單位的基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)、疾病的預(yù)防和治療、藥品和藥械的生產(chǎn)和分配、從業(yè)人員的薪金等所有事項(xiàng)，均由國(guó)家財(cái)政承擔(dān)，為全民免費(fèi)享受醫(yī)療保健提供了可靠的物質(zhì)保障。各級(jí)政府更是把國(guó)民健康水平視為其行政效率的晴雨表，將對(duì)全民醫(yī)療保健的財(cái)政支持放在優(yōu)先位置。為確保這種優(yōu)先地位，古巴各省、市的公共衛(wèi)生部門(mén)負(fù)責(zé)人均由當(dāng)?shù)氐母笔￠L(zhǎng)、副市長(zhǎng)兼任。蘇東劇變后，雖然醫(yī)療保健投資一度由1989年2.27億美元驟降到1993年0.56億美元，但古巴沒(méi)有關(guān)閉一家醫(yī)院。相反，為支撐醫(yī)療保健事業(yè)的優(yōu)先發(fā)展，古巴甚至不惜削減了國(guó)防經(jīng)費(fèi)。1994年后，伴隨著國(guó)家經(jīng)濟(jì)狀況的好轉(zhuǎn)，古巴醫(yī)療保健投資恢復(fù)了增長(zhǎng)。2014、2015年，古巴的全民醫(yī)療保健財(cái)政投資分別占GDP的11.1%與10.57%，均高于全球平均水平。

三、預(yù)防重于治療，社會(huì)廣泛參與

古巴全民醫(yī)療保健制度的目的是保護(hù)和促進(jìn)國(guó)民健康。因此，它用更為經(jīng)濟(jì)的、疾病預(yù)防和基本保健為主的制度取代了效率低下的、以治療為主的制度。前者是世界上最具前瞻性的醫(yī)療制度之一，也是古巴醫(yī)療保健成就聞名世界的重要原因之一。通過(guò)采取疫苗接種、定期體檢、婦幼和老年人保健、傳染病控制、重點(diǎn)人群的健康追蹤等業(yè)務(wù)，古巴在增強(qiáng)國(guó)民身體素質(zhì)的同時(shí)，徹底根除了脊髓灰質(zhì)炎、新生兒破傷風(fēng)、登革熱、白喉、麻疹、風(fēng)疹等傳染病，成為全球疫苗可預(yù)防的傳染病發(fā)病率最低的國(guó)家，傳染病再也不是古巴國(guó)民死亡的主要原因。

古巴還積極動(dòng)員社會(huì)力量參與醫(yī)療保健工作。通過(guò)開(kāi)展群眾性的專題教育講座、組織健身鍛煉班等多種方式，宣傳飲食衛(wèi)生、定期鍛煉、戒煙等知識(shí)，糾正國(guó)民不良生活習(xí)慣；同時(shí)，國(guó)家充分聽(tīng)取群眾組織和國(guó)民的意見(jiàn)和建議，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并解決那些危害國(guó)民健康的生物、心理、社會(huì)和環(huán)境等問(wèn)題，大大降低了國(guó)民的發(fā)病率。社會(huì)參與成為整個(gè)醫(yī)療保健制度不可或缺的組成部分。通過(guò)加強(qiáng)預(yù)防和健康保護(hù)，古巴既降低了國(guó)民遭受身心痛苦的幾率，又減輕了國(guó)家經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

四、服務(wù)保障有序，重心放在社區(qū)

為落實(shí)以疾病預(yù)防和基本保健為主的醫(yī)療制度，古巴建立了由社區(qū)性的家庭醫(yī)生診所、地區(qū)性的綜合診所、全國(guó)性的綜合醫(yī)院與醫(yī)學(xué)研究中心等單位組成的醫(yī)療保健體系。上述醫(yī)療保健單位各司其職，根據(jù)不同階段、不同內(nèi)容的醫(yī)療保健工作提供相應(yīng)的服務(wù)，這就是人們常說(shuō)的“三級(jí)醫(yī)療”。其中，初級(jí)醫(yī)療單位是遍布各個(gè)社區(qū)的家庭醫(yī)生診所，也是古巴醫(yī)療保健體系的核心。家庭醫(yī)生通常住在其執(zhí)業(yè)診所的社區(qū)或附近地區(qū)，負(fù)責(zé)150～180個(gè)城市社區(qū)家庭（約600～900名居民）或75個(gè)偏遠(yuǎn)地區(qū)的農(nóng)村家庭，24小時(shí)提供社區(qū)醫(yī)療和心理健康服務(wù)。他們一般上午坐診，下午巡診，及時(shí)把握社區(qū)居民的健康狀況。巡診的主要內(nèi)容包括：探視和診治愈后患者，開(kāi)展健康居民常規(guī)體檢，登記居民健康檔案，提供心理咨詢和健康知識(shí)，并將受訪居民按風(fēng)險(xiǎn)程度分類(lèi)，確定隨后巡診他們的時(shí)間和周期等。家庭醫(yī)生還會(huì)密切關(guān)注居民家庭及其周?chē)闆r，協(xié)助居民消除某些影響他們身體健康的潛在因素。

中級(jí)醫(yī)療單位是分布古巴的470多家地區(qū)性綜合診所。綜合診所是20～40個(gè)家庭醫(yī)生診所的組織和管理中心，由全科醫(yī)生與專業(yè)護(hù)士組成。它們配有X光機(jī)、超聲儀等專業(yè)醫(yī)療設(shè)備，為轄區(qū)內(nèi)2.5～3.5萬(wàn)名社區(qū)居民提供兒科、牙科、眼科等?？圃\治以及透視、化驗(yàn)、康復(fù)等輔助服務(wù)，解決大多數(shù)患者的住院診治問(wèn)題。綜合診所主要承擔(dān)常見(jiàn)病和多發(fā)病的診治，并負(fù)責(zé)地方病的防治等工作。綜合診所也會(huì)直接與患者的家庭醫(yī)生溝通，并進(jìn)行必要的隨訪。高級(jí)醫(yī)療單位是古巴的256家綜合醫(yī)院和13家醫(yī)學(xué)研究中心，主要負(fù)責(zé)疑難雜癥等的診治、研究與教學(xué)等工作。這些機(jī)構(gòu)的醫(yī)療水平、設(shè)施條件等享譽(yù)美洲乃至全球。

古巴醫(yī)療保健制度的重心是基層社區(qū)。居民的絕大部分“小病小災(zāi)”都能在社區(qū)得到及時(shí)而妥善的解決，從而有效地降低了“小病變大病”的可能性。居民步行20分鐘就能得到家庭醫(yī)生的服務(wù)，曾給遠(yuǎn)赴古巴考察的英國(guó)醫(yī)療保健代表團(tuán)留下了深刻印象。對(duì)于少數(shù)疑難雜癥或重癥患者，家庭醫(yī)生及時(shí)將其轉(zhuǎn)往綜合診所或綜合醫(yī)院，并參與患者的治療工作；治療結(jié)束后，家庭醫(yī)生負(fù)責(zé)其后續(xù)治療或康復(fù)工作。這樣，通過(guò)基層社區(qū)的工作，古巴實(shí)現(xiàn)了健康教育、疾病預(yù)防、診斷治療以及康復(fù)保健等服務(wù)的有機(jī)結(jié)合。各級(jí)醫(yī)療單位間有效互動(dòng)既較好地保證了國(guó)民的身體健康，又有效地減少了不必要的住院治療，提高了古巴醫(yī)療保健資源的利用率。順便說(shuō)，三級(jí)醫(yī)療保健單位的常備藥品也是免費(fèi)提供，住院治療的患者及其陪護(hù)者享受免費(fèi)飲食供應(yīng)，陪護(hù)者的休息場(chǎng)所也由醫(yī)院提供。

五、隊(duì)伍訓(xùn)練有素，醫(yī)藥成就斐然

良好的醫(yī)療保健制度最終要靠技術(shù)精湛、訓(xùn)練有素的醫(yī)護(hù)人員隊(duì)伍。1959年革命勝利后，古巴改變了精英式的高等醫(yī)學(xué)教育制度，實(shí)施以基礎(chǔ)醫(yī)療和保健為主的教育制度，將基本保健、公共衛(wèi)生和決定國(guó)民身體健康的社會(huì)因素等內(nèi)容納入醫(yī)學(xué)院的教學(xué)內(nèi)容，重點(diǎn)培養(yǎng)6年制高等教育的全科醫(yī)生。經(jīng)過(guò)嚴(yán)格考核制度，將成績(jī)優(yōu)異、具有奉獻(xiàn)精神的大學(xué)畢業(yè)生選入公共衛(wèi)生領(lǐng)域。目前，古巴有7萬(wàn)名醫(yī)生守護(hù)著古巴國(guó)民的健康；每萬(wàn)人中擁有157.8名技術(shù)精湛的醫(yī)療保健專業(yè)人員，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于美國(guó)的122.7名。古巴35%的醫(yī)生專門(mén)從事基本保健工作，是美國(guó)7%～8%比例的4～5倍。古巴在腦外科、眼科、心臟和骨髓移植、癌癥以及藥品研發(fā)等領(lǐng)域也培養(yǎng)了一批技術(shù)精湛的高級(jí)醫(yī)療人才。古巴還要求醫(yī)療保健人員都實(shí)現(xiàn)專業(yè)化，實(shí)施護(hù)士和其他技術(shù)人員的進(jìn)修制度，系統(tǒng)地提升了他們的專業(yè)技能。這些都為保護(hù)和促進(jìn)國(guó)民健康奠定了堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。

為應(yīng)對(duì)因美國(guó)封鎖而無(wú)法低價(jià)購(gòu)買(mǎi)藥品的問(wèn)題，古巴在大力運(yùn)用草藥和針灸法治療普通疾病的同時(shí)，重視發(fā)展醫(yī)藥工業(yè)尤其是生物制藥、醫(yī)療器械，并取得了非凡的成就。免除患者截肢需要的治療糖尿病藥Herberprot-P、已經(jīng)在美國(guó)開(kāi)始臨床試驗(yàn)的肺癌疫苗是這些成就的最新代表。依靠本國(guó)的先進(jìn)技術(shù)，古巴成為世界上首個(gè)消除艾滋病毒和梅毒母嬰傳播的國(guó)家，這一成就在2015年得到了世界衛(wèi)生組織的認(rèn)可?？拱┹o助藥VIDATOX、降血脂藥PPG等深受?chē)?guó)外患者信賴，乙肝疫苗進(jìn)入聯(lián)合國(guó)藥品采購(gòu)清單，乙腦疫苗和新型抗體藥尼妥珠單抗（Nimotuzumab）等也成功打入美國(guó)市場(chǎng)。先進(jìn)的生物制藥、醫(yī)療器械不僅有效地提高了國(guó)民的身體素質(zhì)，而且成為古巴出口創(chuàng)匯的重要來(lái)源。

通過(guò)這種“極其廣泛并有機(jī)聯(lián)系的全民醫(yī)療保健制度，為國(guó)民提供免費(fèi)、便捷的醫(yī)療保健服務(wù)”，古巴較好地實(shí)現(xiàn)了“病有所醫(yī)”的目標(biāo)，取得了舉世矚目的國(guó)民健康成就。但是，古巴依然不斷改進(jìn)和完善衛(wèi)生工作，如為綜合診所等配備超聲波、內(nèi)窺鏡、核磁共振以及心臟起搏器等設(shè)施，改善基層單位醫(yī)療條件，使國(guó)民享受更好的醫(yī)療保健服務(wù)。古巴全民醫(yī)療保健的經(jīng)驗(yàn)，從基本理念、保障重點(diǎn)、組織方式等多方面都對(duì)我國(guó)有重要的啟發(fā)意義。