云南363例猝死案例的法醫(yī)病理學分析

（昆明醫(yī)科大學法醫(yī)學院，云南 昆明 650500）

猝死（sudden death，SD）是由于機體潛在的疾病或重要器官急性功能障礙導致的突然意外死亡。猝死占所有自然死亡人數(shù)的10%以上[1]。絕大多數(shù)猝死發(fā)生突然、快速，難以得到及時有效的治療和預防，因而成為國內(nèi)外重要的醫(yī)療保健難題[2]。猝死因其意外性和突然性的特點易引起人們對死亡原因及案件性質(zhì)產(chǎn)生懷疑，需要法醫(yī)進行解剖以明確死亡原因。但是，目前仍有部分猝死難以發(fā)現(xiàn)明確的致死性組織病理學改變，無法明確死亡原因，成為法醫(yī)鑒定工作的難點[1]。本研究通過回顧性分析昆明醫(yī)科大學司法鑒定中心2009—2017年363例猝死尸體檢驗病例資料，探討猝死發(fā)生的性別、年齡、發(fā)病到死亡時間、季節(jié)分布、死亡原因等相關危險因素及其特點，為猝死的防治、法醫(yī)學鑒定提供重要依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 材料

收集昆明醫(yī)科大學司法鑒定中心2009—2017年尸體檢驗的363例猝死案例。猝死納入標準：（1）平素健康或患有某種疾病，但病情穩(wěn)定，突然發(fā)病或病情急驟惡化，于24 h內(nèi)發(fā)生意想不到的死亡；（2）通過病史、尸體檢驗、毒（藥）物檢驗等，排除自殺、他殺、中毒、外傷等所致的非自然死亡[1，3]。所有案例均經(jīng)兩位法醫(yī)病理學專家明確診斷為猝死，并確定具體死亡原因。

1.2 研究方法

對猝死者性別、年齡、發(fā)病到死亡時間（即出現(xiàn)危癥狀態(tài)或者意識障礙到死亡的時間）、季節(jié)分布、死亡原因、發(fā)病誘因及死亡前癥狀（發(fā)病到死亡最主要的癥狀）等因素進行分類統(tǒng)計，并計算各自的構(gòu)成比。

1.3 統(tǒng)計方法

采用SPSS 23.0軟件分別對性別、年齡等因素進行卡方檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 性別、年齡分布

由表1可見：本組資料共363例，男性277例（76.31%），女性 86 例（23.69%），男性多于女性（χ2=29.070，P＜0.05）。年齡最小為1歲，年齡最大為81歲，其中猝死年齡高峰為≥35～55歲（193例，53.17%），其次是＜35歲年齡段，占30.30%。

表1 猝死者性別、年齡分布

2.2 發(fā)病到死亡的時間和死亡季節(jié)分布

363例猝死案例中，發(fā)病后1 h內(nèi)死亡的人數(shù)為71例（19.56%），發(fā)病后＞1～6 h死亡的人數(shù)為 133例（36.64%），發(fā)病后＞6～12 h死亡的人數(shù)為 60例（16.53%），發(fā)病后＞12～24 h死亡的人數(shù)為 99例（27.27%）。

猝死者在各季節(jié)的分布情況為：春季114例（31.40%），夏季 103例（28.37%），冬季 84 例（23.14%），秋季 62例（17.08%）。

2.3 死亡原因、發(fā)病誘因、死亡前癥狀等分布

363例猝死案例中，35歲以下年齡段中最常見的死亡原因為循環(huán)系統(tǒng)疾病、呼吸系統(tǒng)疾病和不明原因猝死（sudden unexplained death，SUD），≥35～55 歲年齡段中猝死主要原因為循環(huán)系統(tǒng)疾病和中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，＞55歲年齡段也以循環(huán)系統(tǒng)疾病為主要死亡原因。SUD在各年齡段均有發(fā)生，以＜35歲和≥35～55歲年齡段多見（表2）。

表2 363例猝死案例各系統(tǒng)死亡原因及年齡段分布 （例）

循環(huán)系統(tǒng)疾病所占比例最大（54.82%），其中以冠心病為主要死亡原因；其次為中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，以腦出血為主；呼吸系統(tǒng)疾病多以肺炎為主；消化系統(tǒng)疾病以急性出血壞死性胰腺炎為主。363例猝死案例中導致猝死的前十位死亡原因依次為冠心?。?16 例，31.96%）、SUD（38 例，10.47%）、腦出血（30例，8.26%）、急性出血壞死性胰腺炎（20例，5.51%）、主動脈夾層破裂（19例，5.23%）、心肌?。?8 例，4.96%）、肺炎（18 例，4.96%）、肺動脈血栓栓塞（15例，4.13%）、羊水栓塞（13例，3.58%）、過敏（9例，2.48%）。男性因冠心病猝死的總?cè)藬?shù)明顯多于女性。詳見表3。

表3 363例猝死案例的死亡原因分布 ［N=363，例（%）］

在116例冠心病猝死案例中：急性心肌梗死44例（37.93%），陳舊性心肌梗死 10 例（8.62%），急性與陳舊性并存15例（12.93%）；冠狀動脈Ⅳ級狹窄104例，所占比例最高（89.66%）。對發(fā)病誘因及死亡前癥狀進行統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，運動，輸液、手術、藥物以及輕微損傷是常見的發(fā)病誘因（表4），意識障礙或昏迷、胸痛或胸悶以及腹痛是常見的死亡前癥狀（表5）。

此外，在38例SUD中，還存在6例聚集性SUD，均發(fā)生在云南偏遠山區(qū)、半山區(qū)，7～8月份，死者年齡19～41歲，死亡時多處于清醒狀態(tài)，具有明顯的時間、空間和家庭聚集性[4-8]。

表4 116例冠心病猝死案例的發(fā)病誘因

表5 116例冠心病猝死案例的死亡前癥狀

3 討 論

3.1 年齡和性別分布

猝死可發(fā)生于任何年齡，本研究顯示，中年男性（≥35～55歲年齡段）的發(fā)生率最高。各年齡組及引發(fā)猝死的各系統(tǒng)疾病（女性生殖系統(tǒng)疾病除外）均以男性多見，該結(jié)果與多數(shù)文獻報道[2，9-12]一致。本研究中，＜35歲年齡段猝死人數(shù)占總?cè)藬?shù)的30.30%，較既往報道[2，9-12]的比例略高，提示猝死發(fā)病年齡趨于年輕化。一般認為，猝死案例男性高發(fā)并且呈年輕化發(fā)展趨勢與以下幾點原因有關：（1）男性在目前的社會結(jié)構(gòu)中，承擔的工作較女性繁重，家庭角色重要，生活壓力較女性大[13]；（2）男性嗜煙酒、暴飲暴食以及性情急躁等不良的生活方式易引發(fā)循環(huán)系統(tǒng)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病導致猝死；（3）女性體內(nèi)雌激素對心腦血管有保護作用[14]；（4）隨著工作、生活節(jié)奏的加快以及飲食結(jié)構(gòu)的變化，各種循環(huán)系統(tǒng)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病的發(fā)生日益年輕化導致了猝死的年輕化[15]。此外，環(huán)境污染加劇和人群流動性增加，呼吸系統(tǒng)疾病導致的猝死高發(fā)也是年輕化的重要因素。

3.2 發(fā)病到死亡時間和死亡季節(jié)分布

本研究結(jié)果顯示，猝死大部分發(fā)生在發(fā)病后6 h內(nèi)（56.20%），與文獻報道[16]結(jié)果一致。猝死發(fā)生突然、快速，給治療和預防帶來極大的困難，嚴重威脅著全人類的健康。據(jù) ARNTZ 等[17]、李明等[10]、劉奇等[13]和楊清玉等[16]報道的德國柏林，中國廣東、貴州和黑龍江等地區(qū)，猝死較多發(fā)生于冬季和夏季。但本研究通過收集的數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)，猝死者在春、夏、冬季死亡人數(shù)相對秋季多，但未顯現(xiàn)出上述文獻報道的猝死季節(jié)聚集性，這可能與云南獨特的地理位置和四季如春的氣候類型有關，其全年溫度、濕度變化小，不易引發(fā)猝死。

3.3 死亡原因、發(fā)病誘因、死亡前癥狀分布

猝死是由于機體潛在的疾病或重要器官急性功能障礙導致的意外的突然死亡。各器官、系統(tǒng)疾病均可能導致猝死。本研究顯示，最常見的死亡原因為循環(huán)系統(tǒng)疾病、呼吸系統(tǒng)疾病和SUD。導致猝死的前十位死亡原因依次為冠心病、SUD、腦出血、急性出血壞死性胰腺炎、主動脈夾層破裂、心肌病、肺炎、肺動脈血栓栓塞、羊水栓塞和過敏。

本研究的363例猝死中以循環(huán)系統(tǒng)疾病猝死為主要類型，所占比例最高，其中以冠心病所致猝死最多，為主要的死亡原因，這一結(jié)論與文獻[13]報道的猝死死亡原因相同。冠心病猝死者的冠狀動脈以Ⅳ級狹窄最多，故因急性心肌梗死猝死者較多。冠心病猝死者的發(fā)病誘因多為運動，輸液、手術、藥物以及輕微損傷；死亡前癥狀以意識障礙或昏迷、胸痛或胸悶以及腹痛較為常見。冠心病猝死死亡急促，發(fā)現(xiàn)時已死亡，其誘因與癥狀大多不明。因此，積極做好定期體檢，早發(fā)現(xiàn)早治療，同時普及心肺復蘇技能，有助于減少猝死的發(fā)生。另外，本研究結(jié)果還顯示，動脈瘤或主動脈夾層破裂、肺動脈血栓栓塞、腦出血和急性出血壞死性胰腺炎也占有部分比例，是猝死發(fā)生的重要原因，應給予重視，注意防范。

近年來，國內(nèi)外報道較多SUD：CORONADO等[18]報道，約5%～15%的猝死者無法明確死亡原因；澳大利亞軍方數(shù)據(jù)[19]顯示，每年新入伍士兵猝死的發(fā)生率約為13/10萬人，其中，超過35%的猝死案例經(jīng)過尸體檢驗無異常發(fā)現(xiàn)；WU等[20]對中國南方地區(qū)1656例心臟性猝死案例法醫(yī)病理學分析發(fā)現(xiàn)，SUD占心臟性猝死的15.1%；WANG等[21]對中國成人553例心臟性猝死的尸體檢驗研究發(fā)現(xiàn)，SUD占心臟性猝死的12.1%；宋京郁等[2]對144例猝死案例進行分析，SUD占總數(shù)的9.72%；王云云等[22]對1 280例心臟性猝死案例進行分析，SUD占心臟性猝死的7.03%?，F(xiàn)階段，國內(nèi)外學者[23-32]對SUD的研究多著重于分子病理學層面，并對多個離子通道基因突變進行相關研究，解釋了部分SUD的死亡原因。本研究中，SUD占猝死案例的10.47%，略高于國內(nèi)部分地區(qū)[2，20-22]，其原因可能為：（1）本研究的猝死案件多來自基層法醫(yī)尸體檢驗報告，可能存在因技術有限無法明確死亡原因的情況；（2）本研究納入的SUD案件均未進行心臟傳導系統(tǒng)檢查，可能導致SUD案件數(shù)量增加；（3）本研究的6例聚集性SUD，因其均發(fā)生于云南，因此，被學者們稱為云南不明原因猝死（Yunnan unexplained sudden death，YUSD），國內(nèi)外學者[23-31]研究認為，其死亡機制可能與病毒感染、低硒、低鉻、小白菌、致惡性心律失常有關。本課題組前期對本研究中的5例SUD進行離子通道基因突變熱點區(qū)測序和全基因組重測序發(fā)現(xiàn)了多個突變，提示部分SUD可能與離子通道基因突變相關。其他SUD不排除存在不典型YUSD的可能。

綜上所述，本研究顯示，中年男性因冠心病導致猝死最常見，是猝死防治的重點人群。在法醫(yī)學鑒定和猝死的防治中應該提高對SUD的重視。