枸櫞酸抗凝CRRT治療顱腦損傷病人合并高鈉血癥的臨床療效觀察

董九龍

【摘 要】目的：探索應用枸櫞酸抗凝CRRT治療顱腦損傷病人合并高鈉血癥的效果及預后。方法：105例顱腦損傷病人術(shù)后合并高鈉血癥隨機分為兩組，分別采用常規(guī)內(nèi)科治療方法（n=42）和枸櫞酸抗凝CRRT法治療（n=43），結(jié)果：兩組患者血清鈉離子濃度較治療前均有下降，但枸櫞酸抗凝CRRT組患者生存率及預后較對照組有明顯改善。結(jié)論：枸櫞酸抗凝CRRT可安全有效糾正顱腦損傷病人術(shù)后合并高鈉血癥電解質(zhì)紊亂，并能改善患者預后。

【關(guān)鍵詞】枸櫞酸抗凝；CRRT；顱腦損傷；高鈉血癥；療效

【中圖分類號】R473.25 【文獻標識碼】B 【文章編號】2095-6851（2018）08--01

電解質(zhì)紊亂尤其高鈉血癥是顱腦損傷病人術(shù)后常見臨床并發(fā)癥之一，臨床處理不及時或處理不當很易加重病情，甚至引起患者死亡。本臨床研究旨在探討顱腦損傷病人術(shù)后合并高鈉血癥患者，應用枸櫞酸抗凝CRRT治療后對患者病死率的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集我院2008～2017年顱腦損傷病人術(shù)后合并高鈉血癥患者105例，全部為外傷導致顱內(nèi)出血，其中男70例，女35例。平均血鈉濃度約160mmol/L。將上述病例按隨機數(shù)字表隨機分為兩組，其中一組采用傳統(tǒng)內(nèi)科保守方法治療（n=52，另一組采用枸櫞酸抗凝CRRT法治療（n=53）。分組前均給予補充水分和低張液利尿、降顱壓、預防感染等處理，病情無改善，分組后分別給予內(nèi)科保守治療及枸櫞酸抗凝CRRT。

1.2 枸櫞酸抗凝 CRRT方法

采用AR-ROW公司的AJ-23122-F行深靜脈置管，均采用持續(xù)靜脈-靜脈血液濾過（Continuous Venous-Venous Hemofiltration，CVVH）治療。濾器為GAMBRO公司的FH66D，血泵為GAMBRO公司BP10-1A 單泵，由于腦外傷和腦出血患者使用肝素均有禁忌，采用枸櫞酸抗凝后置換法行CVVH。置換液基本配方采用南京軍區(qū)總醫(yī)院配方，根據(jù)病人的具體情況酌情調(diào)整電解質(zhì)比例，特別是[Na+]濃度。根據(jù)不同情況，置換液速度為3～4L/h，血泵轉(zhuǎn)速為90～100mL/min。控制血鈉下降速度<2mmol·L-1·h -1。

1.3 內(nèi)科治療方法 限制各種形式鈉鹽的攝入，輸入等滲糖水，減緩利尿劑的使用；清水鼻飼治療；直到血鈉回復正常為止（<150mmol/L）。

1.4 監(jiān)測指標 所有患者均心電監(jiān)護，每15min監(jiān)測1次血壓，持續(xù)監(jiān)測心率、呼吸、CVP等生命體征，同時觀瞳孔、意識變化。枸櫞酸抗凝CRRT治療中每1h查血液及置換液電解質(zhì)，根據(jù)血鈉濃度變化，調(diào)整置換液鈉濃度。

1.5 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)以表示，兩組間療效比較用檢驗，以P<0.05為差異有顯著性。

2 結(jié)果

保守治療組52例，16例治愈，占30.7%，13例好轉(zhuǎn)，占25%，23例死亡，占51.44%。枸櫞酸抗凝CRRT治療組53例患者均持續(xù)治療1～3d，其中28例治愈，占52.8%，17例好轉(zhuǎn)占32%，8例死亡占15%。枸櫞酸抗凝CRRT治療組與內(nèi)科保守治療組比較，死亡率、好轉(zhuǎn)率均有顯著差異（P<0.05）。

3 討論

水與電解質(zhì)平衡紊亂是嚴重顱腦損傷后的常見并發(fā)癥，血鈉濃度的異常尤為常見，并常常影響傷員的預后，尤以高鈉血癥的預后最差，病死率可達42%～75%。ICU中腦損傷病人由于病情危重，常常由于禁食、使用機械通氣、大劑量的脫水劑等，高鈉血癥較為常見，其發(fā)生率要高于神經(jīng)內(nèi)外科病房[1～3]。

目前ICU內(nèi)高鈉血癥的治療還很不成熟，在治療中應該根據(jù)具體情況選擇更合理的治療方法。早期一旦發(fā)現(xiàn)高血鈉，應立即停用一切含鈉液體，改輸注低滲液體。小腦及腦干嚴重病變水腫間接影響而產(chǎn)生高鈉血癥。ACTH分泌亢進：顱內(nèi)疾病急性起病時，在應激狀態(tài)下，ACTH分泌猛增10～20倍，醛固酮分泌增加，滯鈉作用增強，引起血鈉增加。有學者認為腦出血時交感神經(jīng)的興奮性增，交感神經(jīng)末梢釋放過多的去甲腎上腺素，使抗利尿激素釋放減少腎臟排水增加，鈉排出減少而水排出增多，最終產(chǎn)生高鈉血癥。高鈉血癥患者血液粘稠度增加，易形成血栓導致腦梗死，大幅度的血鈉變化易引起腦組織脫髓鞘病變。高鈉血癥治療過程中最主要的并發(fā)癥是腦水腫，在糾正高鈉血癥的過程中水分迅速進入細胞內(nèi)，而溶質(zhì)的平衡尚需數(shù)小時數(shù)天才能建立。糾正高鈉血癥時注意保護這一機制很重要，出現(xiàn)高鈉血癥必須糾正，但不能操之過急。枸櫞酸抗凝CRRT治療時能夠保持酸堿平衡、離子穩(wěn)定，細胞內(nèi)外和血管內(nèi)外的滲透壓穩(wěn)定，這是維持細胞膜活動基本的條件。枸櫞酸抗凝CRRT可通過有計劃的改變置換液中的離子濃度來平穩(wěn)而緩慢的糾正電解質(zhì)平衡紊亂，避免腦水腫臨床治療這類問題帶來了希望。顱腦外傷患者普通肝素抗凝CRRT治療極易再次腦出血，無肝素抗凝維持時間較短，難以到達治療效果，故采用枸櫞酸抗凝CRRT治療，避免腦出血，而且達治療效果，同時除了能糾正電解質(zhì)紊亂外，還可以清除許多導致危重疾病發(fā)生、發(fā)展的炎性介質(zhì)和毒性物質(zhì)等中、大分子溶質(zhì)，截斷炎癥介質(zhì)的瀑布效應，如TNF-2α、IL-21、IL-26、I-L28、PAF，減輕這些炎癥因子對臟器的損害[4-7]。

本研究對兩組腦出血合并高鈉血癥患者分別采用內(nèi)科保守治療及枸櫞酸抗凝CRRT糾正其電解質(zhì)平衡紊亂，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在顱腦損傷病人術(shù)后合并高鈉血癥患者中采用枸櫞酸抗凝CRRT法治療取得明顯效果，而傳統(tǒng)內(nèi)科保守方法治療效果并不理想，這提示枸櫞酸抗凝CRRT是治療顱腦損傷病人術(shù)后合并高鈉血癥的有效手段，可使患者受益。

參考文獻

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