系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者凝血功能變化6例原因分析

劉自強(qiáng)（四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院/四川省人民醫(yī)院，成都610000）

系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）是一種多臟器損害的自身免疫性疾病，其血液學(xué)變化十分常見，可累計(jì)白細(xì)胞、紅細(xì)胞、血小板及出凝血系統(tǒng)，表現(xiàn)為貧血、白細(xì)胞減少、血小板減少及血栓形成，有時(shí)會(huì)誤診為原發(fā)性血液病而忽視SLE的存在[1]。本研究檢測(cè)了本院收治的6例SLE患者凝血指標(biāo)，如凝血酶源時(shí)間（PT）、活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）、凝血酶時(shí)間（TT）、纖維蛋白原（Fg）、D-二聚體（D-D）、纖維蛋白原降解產(chǎn)物（FDP）、凝血因子Ⅱ活性（FⅡ：C）、凝血因子Ⅴ活性（FⅤ：C）、凝血因子Ⅶ活性（FⅦ：C）、凝血因子Ⅹ活性（FⅩ：C）、凝血因子Ⅷ活性（FⅧ：C）、凝血因子Ⅸ活性（FⅨ：C）、凝血因子Ⅺ活性（FⅪ：C）、凝血因子Ⅻ活性（FⅫ：C）等，并分析了其原因。6例SLE患者PT、APTT、TT均未大于或小于正常參考值3 s以上，無(wú)臨床意義。6例患者凝血因子活性均出現(xiàn)異常。其中3例患者出現(xiàn)了Fg、D-D、FDP升高，3例患者Fg、D-D、FDP結(jié)果正常。其中1例伴肝功能損傷患者出現(xiàn)凝血因子活性檢測(cè)結(jié)果與其凝血常規(guī)檢測(cè)結(jié)果嚴(yán)重不符的情況?，F(xiàn)報(bào)道如下。

表2 6例患者凝血因子活性值檢測(cè)結(jié)果（%）

1 臨床資料

2016年9月至12月本院風(fēng)濕內(nèi)科住院的6例患者均符合SLE診斷和分類標(biāo)準(zhǔn)［2］。其中1例患者合并嚴(yán)重感染、肝功能異常，編號(hào)為4號(hào)，其余5例患者排除合并嚴(yán)重感染，肝、腎功能異常，妊娠，創(chuàng)傷，血栓性疾病等可影響凝血系統(tǒng)的疾病。為保護(hù)患者隱私，編號(hào)為1～6號(hào)。由于部分凝血因子由肝臟合成，肝功能異?？赡軙?huì)影響其合成，故為減少實(shí)驗(yàn)誤差將4號(hào)患者標(biāo)本與其他患者標(biāo)本一起測(cè)定，并分別分析其檢測(cè)結(jié)果。采集6例患者清晨空腹靜脈血，用109 mg/L枸櫞酸鈉抗凝劑，混勻離心后2 h內(nèi)檢測(cè)。

所用儀器為 SYSMEX-7500，其中 PT（批號(hào)：586904）、APTT（批號(hào)：557198）、TT（批號(hào)：556820）、Fg（批號(hào)：547264）均為其儀器所提供的配套試劑。凝血因子活性測(cè)定試劑廠家均為SIEMENS，F(xiàn)Ⅱ：C（批號(hào)：503632），F(xiàn)Ⅴ：C（批號(hào)：504951），F(xiàn)Ⅶ：C（批號(hào)：500750），F(xiàn)Ⅹ：C（批號(hào)：504010），F(xiàn)Ⅷ：C（批號(hào)：547612），F(xiàn)Ⅸ：C（批號(hào)：504116），F(xiàn)Ⅺ：C（批號(hào)：503321），F(xiàn)Ⅻ：C（批號(hào)：503407），氯化鈣（批號(hào)：539774），標(biāo)準(zhǔn)血漿（批號(hào)：503251）。FDP 測(cè)定試劑廠家為 sysmex（批號(hào)：cr23）。

6例患者中凝血 4項(xiàng)（PT、APTT、TT、Fg）正常 3例，異常3例，但其均為大于參考值3 s以上，6例患者凝血4項(xiàng)檢測(cè)均無(wú)臨床價(jià)值；6例患者中D-D異常3例，F(xiàn)DP異常3例，見表1。6例患者凝血因子活性檢測(cè)結(jié)果見表2。

2 討 論

SLE是一種多因素參與的，累及多臟器、多系統(tǒng)的自身免疫性疾病。雖然其病因至今未明，但其對(duì)自身凝血功能的影響非常常見。在SLE活動(dòng)期可產(chǎn)生抗磷脂抗體綜合征，表現(xiàn)為動(dòng)脈或靜脈血栓形成，血小板減少，患者血清中可出現(xiàn)抗磷脂抗體陽(yáng)性及狼瘡抗凝物陽(yáng)性［3］。

本文 6例患者凝血 4項(xiàng)（PT、APTT、TT、Fg）均未大于3 s，無(wú)明顯臨床意義，然而其Fg、D-D、FDP有明顯變化，第 1、3、5 號(hào)患者 Fg、D-D、FDP 均明顯升高。6 號(hào)患者Fg、FDP均接近參考上線，其D-D高于參考值但并未高出參考值上線很多。6例患者的D-D變化符合相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道［4-5］。

狼瘡抗凝物是一種針對(duì)帶陰性電荷磷脂的自身抗體或同種抗體，是抗磷脂抗體的一個(gè)亞類，其在體外凝血實(shí)驗(yàn)中具有抗凝作用，在體內(nèi)卻促凝，被認(rèn)為是SLE患者血栓形成和復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素［6］。這也是導(dǎo)致本文6例患者PT、APTT、TT變化不大的原因之一。SLE患者Fg、D-D、FDP 升高符合相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道［7］。

但6例患者Fg、D-D、FDP具有一致性變化，3項(xiàng)中有1項(xiàng)升高時(shí)其余2項(xiàng)均升高，3項(xiàng)是否有關(guān)聯(lián)尚需進(jìn)一步研究。

6例患者均測(cè)定了外源性凝血因子活性（FⅡ：C、FⅤ：C、FⅦ：C、FⅩ：C）和內(nèi)源性凝血因子活性（FⅧ：C、FⅨ：C、FⅪ：C、FⅫ：C），結(jié)果發(fā)現(xiàn)，第 1、2、3 號(hào)患者除FⅫ：C外，其他凝血因子活性均無(wú)明顯升高，與其PT、APTT檢測(cè)結(jié)果相符，但第5、6號(hào)患者凝血因子活性明顯升高，與其PT、APTT檢測(cè)結(jié)果不符。4號(hào)患者PT、APTT、TT、Fg、D-D、FDP 均正常，但其Ⅱ：C、Ⅴ：C、Ⅶ：C、Ⅹ：C明顯降低。

凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ依賴維生素K在肝臟合成，4號(hào)患者谷丙轉(zhuǎn)氨酶為66 U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶為78 U/L。所以，4號(hào)患者Ⅱ：C、Ⅴ：C、Ⅶ：C、Ⅹ：C 降低可能與其肝臟受損相關(guān)，符合相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道［8］。但其凝血常規(guī)值未能正確反映其體內(nèi)出凝血狀態(tài)。

6例患者中1、2、3、4號(hào)患者FⅫ：C均低于正常參考值。SLE患者存在廣泛的血管病變，血管壁損傷激活了凝血系統(tǒng)，導(dǎo)致纖溶酶原激活抑制物活性增強(qiáng)，抗凝血系統(tǒng)功能減弱，組織纖溶酶原激活物活性顯著降低［9］。對(duì)血液具有重要調(diào)節(jié)作用的蛋白系統(tǒng)由蛋白C（PC）、蛋白 S（PS）、凝血酶調(diào)節(jié)蛋白（TM）及蛋白 C 抑制物（PCI）組成。PC、PS為依賴維生素K在肝臟合成的血漿蛋白。TM與凝血酶結(jié)合可激活PC成為活化的PC（APC）；APC能滅活，活化的凝血因子Ⅴ（FⅤa）及活化凝血因子Ⅷ（FⅧa），表現(xiàn)出抗凝血功能，而PS為APC的輔助因子，加速APC對(duì)凝血因子FⅤa及FⅧa的滅活，但也可直接抑制凝血因子FⅤa、活化的凝血因子Ⅹ（FⅩa）、FⅧa。SLE 患者 PC、PS活性降低改變了體內(nèi)凝血-抗凝血的生理平衡，使凝血亢進(jìn)，易于形成血栓［10］。本文6例患者檢測(cè)結(jié)果與上述研究相符。

本文6例患者凝血因子活性檢測(cè)均發(fā)現(xiàn)明顯異常，但其PT、APTT、TT均未出現(xiàn)明顯異常，故可認(rèn)為在SLE患者，尤其患者伴肝功能損傷時(shí)單純進(jìn)行凝血常規(guī)檢測(cè)不能反映其體內(nèi)的出凝血狀態(tài)。在監(jiān)測(cè)SLE患者體內(nèi)出凝血狀態(tài)時(shí)除檢測(cè) PT、APTT、TT、Fg、D-D、FDP外，還應(yīng)檢測(cè)其體內(nèi)的凝血因子活性狀態(tài)，以便更好地了解患者出凝血情況。