肺結節(jié)樣表現(xiàn)的惡性淋巴瘤1例臨床診治分析

蹇治輝，楊雅楠（康縣中醫(yī)院內(nèi)科，甘肅隴南746500）

淋巴瘤起源于淋巴結或淋巴組織，是最早發(fā)現(xiàn)的血液系統(tǒng)惡性腫瘤，也是我國常見的十大惡性腫瘤之一[1]，具有全身侵犯等特點，有侵犯多個結外器官的傾向，晚期發(fā)展至第Ⅳ期時16%～75%的患者會發(fā)生骨髓侵犯，治療較為棘手[1]。本院呼吸內(nèi)科收治了1例原發(fā)性肺淋巴瘤患者，對本例患者的診治過程和治療方案進行了探討，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

患者，男，33歲，甘肅省隴南市康縣人。于2017年3月1日在外地打工時無明顯誘因出現(xiàn)胸悶、氣短和咳嗽，咳嗽呈陣發(fā)性發(fā)作，咳少量白色痰，無咯血及痰中帶血，自覺發(fā)熱、乏力伴輕微出汗，以午后為主，無鼻塞、咽痛等，未給予治療。2017年3月16日患者發(fā)現(xiàn)雙側(cè)頸部多個淋巴結無痛性腫大，右側(cè)較明顯，且前述癥狀有所加重，于2017年3月18日就診于河北省高陽縣某醫(yī)院，胸部CT檢查：雙肺多發(fā)性結節(jié)影，以右肺為著，縱隔及雙肺門多發(fā)腫大淋巴結，雙肺胸腔少量積液；血常規(guī)檢查：白細胞26.08×109L-1，中性粒細胞百分比91.2%，紅細胞4.0×1012L-1，血紅蛋白115 g/L，血小板計數(shù)224×109L-1。于2017年3月19日到保定市某腫瘤醫(yī)院以“雙肺病變性質(zhì)待查、頸部淋巴結腫大性質(zhì)待查”收住院治療。右頸部淋巴結活檢：軟組織及淋巴結組織呈慢性炎癥伴小膿腫及肉芽形成。支氣管鏡下取右肺中間段支氣管開口結節(jié)狀新生物咬檢2塊，連同切取的頸部淋巴結、集痰送河北大學某附屬醫(yī)院進行病理檢查：（1）右肺支氣管咬檢新生物活檢結果顯示支氣管黏膜呈慢性炎癥，部分細胞擠壓變形；（2）頸部淋巴結活檢結果顯示纖維脂肪組織呈慢性炎癥伴淋巴組織增生；（3）集痰檢查未查到瘤細胞，抗核抗體陰性，結核菌素試驗檢查：陰性。住院期間給予頭孢哌酮舒巴坦2.0 g，靜脈滴注，每天2次；潑尼松10 mg口服，每天3次；奧美拉唑20 mg口服，每天2次。治療12 d后于2017年3月30日復查胸部CT：（1）右中肺部分實變；（2）雙肺多發(fā)結節(jié)；（3）右側(cè)少量胸腔積液；（4）雙側(cè)頸部、縱隔、肺門及腹深部多發(fā)腫大淋巴結；（5）肝、脾大，肝右葉團塊狀占位，病情未見明顯好轉(zhuǎn)出院。隨后在石家莊市某醫(yī)院檢查排除結核。于2017年4月4日回家遂來本院住院治療?；颊呒韧w健，無高血壓、糖尿病史，否認肝炎、結核等傳染病史，無食物、藥物過敏史，無創(chuàng)傷手術史及輸血史，吸煙，飲酒適中。患者曾于2017年1月10日因“腰椎間盤突出”在本院住院治療時胸部正位片檢查：慢性支氣管炎，未發(fā)現(xiàn)有胸部結節(jié)影。自發(fā)病以來患者疲乏無力、身體消瘦、發(fā)熱盜汗、進食減退、活動耐量下降。入院時咳嗽、胸悶、氣短，伴發(fā)熱、出汗。測體溫36℃，脈搏102次/分，呼吸頻率22次/分，血壓 90/60 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），體重 56 kg，右側(cè)頸部可摸及4～6個腫大淋巴結，最大2.0 cm×2.5 cm，質(zhì)地堅硬，不能推動，無明顯壓痛；左側(cè)頸部可摸及2～4個腫大淋巴結，最大1.0 cm×1.5 cm，質(zhì)地堅硬，不能活動。雙肺呼吸音粗糙，雙肺底可聞及濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動正常，心界不大，未觸及震顫，心率102次/分，律齊，未聞及病理性雜音及心包摩擦音，腹壁反射正常。血常規(guī)檢查：白細胞13.9×109L-1，淋巴細胞百分比12.3%，中性粒細胞百分比82.2%，紅細胞4.03×1012L-1，血紅蛋白 119 g/L，血小板計數(shù)283×109L-1（降低）；生化檢查：谷草轉(zhuǎn)氨酶11.71 U/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶30.73 U/L，堿性磷酸酶161 U/L，γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶90 U/L，總膽紅素8.24μmol/L，結合膽紅素3.30μmol/L，非結合膽紅素4.94μmol/L，總蛋白70 g/L，清蛋白39g/L，球蛋白31 g/L白球比1.26，血糖4.91 mmol/L，尿素氮2.66 mmol/L，肌酐41.6μmol/L，尿酸206μmol/L，三酰甘油0.51 mmol/L（增高）；總膽固醇2.83 mmol/L；高密度脂蛋白1.08 mmol/L，低密度脂蛋白122 mmol/L，肌酸激酶同工酶20 U/L，α-羥丁酸脫氫酶 109 U/L。C-反應蛋白 25μg/mL，超敏C-反應蛋白 5.0μg/mL，降鈣素原0.10μg/mL（增高）。心電圖檢查未見異常。胸部數(shù)字化造影檢查：右肺中下野多發(fā)云絮狀、斑片狀影，考慮為肺占位性病變。中醫(yī)診斷：咳嗽（肺陰虧耗證）。西醫(yī)診斷：（1）結節(jié)?。唬?）雙肺間質(zhì)性病變；（3）雙肺占位性病變。給予阿奇霉素0.5 g，靜脈滴注，每天1次；甲強龍（注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉）80 mg，靜脈滴注，每天1次；抗感染治療1周后患者咳嗽、胸悶、氣短癥狀減輕，發(fā)熱、出汗緩解。建議患者出院并到上級醫(yī)院進一步檢查?；颊?017年4月4日、2017年4月12日本院影像學檢查結果見圖1、2。

患者于2017年4月15日到西安交大某醫(yī)院經(jīng)各項化驗、CT檢查1周未能確診，遂于2017年4月23日到蘭州市某醫(yī)院、蘭州大學某醫(yī)院檢查考慮診斷：“肺結核”。給予口服抗結核藥物治療半個月后患者胸悶、咳嗽、氣短、全身乏力、出汗癥狀加重，進食減退。于2017年5月11日患者再次來本院要求住院治療，入院各項檢查與前次住院相同。見圖3。再次給予阿奇霉素0.5 g，靜脈滴注，每天1次；甲強龍80 mg，靜脈滴注，每天1次，治療3 d，患者一般情況稍好后，再次建議到上級醫(yī)院進一步檢查確診。

患者于2017年5月15日到甘肅省人民醫(yī)院（三級甲等醫(yī)院）呼吸內(nèi)科住院治療，經(jīng)頸深部取腫大淋巴結進行病檢診斷為急性淋巴瘤。轉(zhuǎn)血液科給予放、化療，對癥、支持治療等。

圖1 2017年4月4日本院影像學檢查結果

圖2 2017年4月12日本院治療后影像學檢查結果

圖3 2017年5月11日再次到本院影像學檢查結果

2 討 論

淋巴瘤起源于淋巴結或淋巴組織，其發(fā)生大多數(shù)與免疫應答過程中淋巴細胞增殖分化產(chǎn)生的某種免疫細胞惡變有關，是免疫系統(tǒng)的惡性腫瘤[1]，是最早發(fā)現(xiàn)的血液系統(tǒng)惡性腫瘤，也是我國常見的十大惡性腫瘤之一。該病多見于中、青年，男性患者多于女性。

淋巴瘤分為霍奇金病和惡性淋巴瘤兩大類?；羝娼鹆馨土觯℉L）首發(fā)癥狀常是無痛性頸部和鎖骨上淋巴結進行性腫大，其次是腋下淋巴結腫大。腫大的淋巴結可以活動，也可相互粘連，融合成塊，觸及有軟骨樣感覺[2]。以發(fā)熱、盜汗、瘙癢及全身消瘦等全身癥狀較多見[3]。非霍奇金淋巴瘤（NHL）的臨床表現(xiàn)有以下2個特點：（1）隨年齡增長而發(fā)病增多，男性較多，除惰性淋巴瘤外，一般發(fā)展迅速。（2）NHL具有遠處擴散和結外侵犯傾向，無痛性頸和鎖骨上淋巴進行性腫大為首發(fā)表現(xiàn)者較HL多見。NHL對各器官的壓迫和浸潤較HL多見，常以高熱或各器官、系統(tǒng)癥狀為主要臨床表現(xiàn)，以肺門及縱隔受累最多，半數(shù)有肺部浸潤或胸腔積液，常累及上縱隔、隆突下等處縱隔淋巴結，大多為單側(cè)或雙側(cè)不對稱腫大，淋巴結可呈現(xiàn)融合，結合其他檢查及活組織檢查可進行鑒別診斷，可致咳嗽、氣促、肺不張及上腔靜脈壓迫綜合征等。

以肺部結節(jié)為主的淋巴瘤主要需與結節(jié)病、肺門淋巴結結核、肺門轉(zhuǎn)移性腫瘤、過敏性肺炎、鈹肺、硅沉著病，以及感染性、化學性因素所致的肉芽腫相鑒別[4]。

結節(jié)病是一種原因不明的多系統(tǒng)累及的肉芽腫性疾病[5]，90%以上病例累及肺和胸內(nèi)淋巴結[6]。早期常見呼吸道癥狀和體征較輕而胸部X線片異常明顯[7]。常見呼吸道癥狀和體征為咳嗽、胸悶、氣急，偶有少量血絲痰，可有乏力、低熱、盜汗、食欲減退、體重減輕等表現(xiàn)。部分患者有少量濕性啰音或捻發(fā)音。胸部CT/高分辨率CT檢查的典型表現(xiàn)為沿著支氣管血管束分布的微小結節(jié)，可融合成球[8]；其他異常有磨玻璃、條索帶影、蜂窩肺、牽拉性支氣管擴張及血管或支氣管扭曲或變形等。病變多侵犯上葉，肺底部相對正常[8]。進展期給予全身糖皮質(zhì)激素治療[9]。

淋巴瘤須與其他淋巴結腫大疾病相區(qū)別[10]。局部淋巴結腫大要排除淋巴結炎和惡性腫瘤轉(zhuǎn)移。結核性淋巴結炎多局限于頸部兩側(cè)，可彼此融合，與周圍組織粘連，晚期由于軟化、潰破而成竇道。以發(fā)熱為主要表現(xiàn)的淋巴瘤，須與結核病、敗血癥、結締組織病、壞死性淋巴結炎和惡性組織細胞病等鑒別[11]。結外淋巴瘤須與相應器官的其他惡性腫瘤相鑒別[12]。

本例患者曾于2017年1月10日因“腰椎間盤突出”在本院住院治療時胸部正位片檢查示：慢性支氣管炎，未發(fā)現(xiàn)有胸部結節(jié)影。2個月后以咳嗽、胸悶、氣短為首發(fā)癥狀，伴發(fā)熱、出汗等，胸部CT檢查示：雙肺多發(fā)性結節(jié)影，以右肺為著，縱隔及雙肺門多發(fā)腫大淋巴結，雙肺胸腔少量積液。可見病情發(fā)展極為迅速。發(fā)病時首次在省外三級醫(yī)院就診，經(jīng)支氣管鏡、頸部淋巴結活檢均未檢出腫瘤細胞，并排除結核。暫時在本院按肺結節(jié)給予糖皮質(zhì)激素、阿奇霉素治療。但仍考慮診斷不清楚，反復建議患者轉(zhuǎn)上級醫(yī)院檢查以確診?；颊呦群蟮蕉嗨壖椎柔t(yī)院檢查1個月余，且病情反復并逐漸加重，增加了患者的經(jīng)濟負擔和精神負擔。本例以咳嗽、氣短等肺部癥狀和CT檢查顯示以肺部結節(jié)為主要表現(xiàn)的惡性淋巴瘤患者的復雜求治經(jīng)過，值得臨床醫(yī)生參考，以提高對該類不典型疾病的認識和診斷水平。