剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕部位妊娠79例臨床分析

李小巧（懷化市第一人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，湖南418000）

剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕部位妊娠（CSP）是指受精卵著床于既往剖宮產(chǎn)子宮瘢痕處的異位妊娠，病灶發(fā)生于有剖宮產(chǎn)子宮瘢痕缺損處，是剖宮產(chǎn)術(shù)后遠(yuǎn)期潛在的嚴(yán)重并發(fā)癥，可導(dǎo)致胎盤植入、子宮破裂甚至孕產(chǎn)婦死亡[1-2]。CSP通過超聲或磁共振成像（MRI）檢查，綜合病史和血絨毛膜促性腺激素β（β-HCG）水平測定，大部分的CSP診斷并不困難，但部分病例臨床表現(xiàn)不典型，可能被誤診為滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤。本研究回顧性分析本院收治的79例CSP患者的臨床資料，旨在探討CSP的治療方案及發(fā)現(xiàn)臨床診斷和治療中常出現(xiàn)的問題，以提高臨床醫(yī)生對CSP的診治水平。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析本院2010年1月至2014年12月收治的79例CSP患者的臨床資料。按治療方案將其分為4組：清宮組13例、甲氨蝶呤+米非司酮+清宮組42例、甲氨蝶呤+栓塞+清宮組17例、開腹組7 例?；颊吣挲g 21～45 歲，孕次 1～11 次，產(chǎn)次 1～3 次，均為子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)，有2次剖宮產(chǎn)史23例，上次剖宮產(chǎn)距離本次妊娠時(shí)間最短6個(gè)月，最長15年。1例在外院人工流產(chǎn)大出血急診轉(zhuǎn)入本院，1例因不規(guī)則陰道流血、血β-HCG異常增高，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院懷疑滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤轉(zhuǎn)入本院，彩色多普勒超聲（彩超）提示子宮前壁下段血流豐富的混合性回聲包塊，本院懷疑滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤轉(zhuǎn)上級醫(yī)院行子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)后清宮，病檢見絨毛組織，診斷為剖宮產(chǎn)后瘢痕部位妊娠，住院近1個(gè)月后出院，出院后陰道出血再次入住本院。

表1 4組患者出血量、住院時(shí)間、血β-HCG恢復(fù)正常所需時(shí)間比較（±s）

表1 4組患者出血量、住院時(shí)間、血β-HCG恢復(fù)正常所需時(shí)間比較（±s）

注：與開腹組比較，aP＜0.05；與甲氨蝶呤+米非司酮+清宮組比較，bP＜0.05

組別清宮組甲氨蝶呤+米非司酮+清宮組甲氨蝶呤+栓塞+清宮組開腹組血β-HCG恢復(fù)正常所需時(shí)間（d）24.7±4.9a 29.6±7.2a 26.1±5.6a 17.5±4.3 n 13 42 17 7出血量（mL）46.2±6.2ab 87.2±30.5a 39.8±2.8ab 157.6±63.3住院時(shí)間（d）6.9±2.5ab 7.4±2.9a 6.5±2.2ab 10.7±3.5

1.2 方法

1.2.1 治療方法 根據(jù)患者的病情、血β-HCG水平、超聲檢查結(jié)果及生育要求等情況綜合選擇不同的治療方案。術(shù)后第2天復(fù)查血β-HCG，以后每周復(fù)查血β-HCG，定期復(fù)查盆腔彩超。（1）清宮組，對病灶周圍血流信號不豐富，且病灶較小的患者直接行清宮術(shù)或B超引導(dǎo)下行清宮術(shù)。（2）甲氨蝶呤+米非司酮+清宮組，行甲氨蝶呤50 mg/m2宮頸注射，盡可能接近病灶，同時(shí)口服米非司酮50 mg，每天2次，持續(xù)3 d，用藥后定期復(fù)查1次血β-HCG值，若血β-HCG值下降，彩超提示病灶血流信號減少或消失，盡早行清宮術(shù)；若用藥后第2次復(fù)查血β-HCG下降小于15%，第7天再次行甲氨蝶呤50 mg/m2宮頸注射。若清宮術(shù)后出血多，宮腔內(nèi)放置Foley雙腔導(dǎo)尿管（18F）球囊注水壓迫止血。（3）甲氨蝶呤+栓塞+清宮組，先行甲氨蝶呤50 mg/m2宮頸注射，再行子宮動(dòng)脈栓塞后24～48 h后在超聲引導(dǎo)下清宮。（4）開腹組，開腹行病灶切除術(shù)。

1.2.2 觀察指標(biāo) 比較各組的出血量、住院時(shí)間、血β-HCG恢復(fù)正常所需時(shí)間及不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以表示，采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 4組患者出血量、住院時(shí)間、血β-HCG恢復(fù)正常所需時(shí)間比較 清宮組、甲氨蝶呤+米非司酮+清宮組及甲氨蝶呤+栓塞+清宮組的出血量和住院時(shí)間均顯著少于開腹組，而血β-HCG恢復(fù)正常所需時(shí)間均高于開腹組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；清宮組與甲氨蝶呤+栓塞+清宮組的出血量和住院時(shí)間顯著少于甲氨蝶呤+米非司酮+清宮組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；清宮組與甲氨蝶呤+栓塞+清宮組的出血量和住院時(shí)間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。甲氨蝶呤+米非司酮+清宮組、甲氨蝶呤+栓塞+清宮組和清宮組間血β-HCG恢復(fù)正常所需時(shí)間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表 1。

2.2 4組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 甲氨蝶呤+米非司酮+清宮組中，7例患者出現(xiàn)不同程度的惡心、嘔吐，2例出現(xiàn)口腔潰瘍，3例出現(xiàn)肝功能異常，3例出現(xiàn)白細(xì)胞下降，予以對癥處理后均在10 d內(nèi)恢復(fù)正常。不良反應(yīng)發(fā)生率為35.7%（15/42）；甲氨蝶呤+栓塞+清宮組子宮動(dòng)脈栓后17例患者均出現(xiàn)不同程度的下腹痛、腰痛、雙下肢痛，以栓塞術(shù)后當(dāng)天及第2天明顯，其中7例需止痛對癥處理，有5例患者出現(xiàn)發(fā)熱，體溫37.8～39℃，給予對癥處理后體溫均在72 h內(nèi)恢復(fù)正常，2例出現(xiàn)輕度惡心、嘔吐，經(jīng)對癥處理后好轉(zhuǎn)；不良反應(yīng)發(fā)生率為100.0%（17/17）。甲氨蝶呤+米非司酮+清宮組的不良反應(yīng)發(fā)生率較甲氨蝶呤+栓塞+清宮組低。

3 討 論

WHO對亞洲的剖宮產(chǎn)情況調(diào)查顯示，我國的剖宮產(chǎn)率高達(dá)46.2%，其中無指征剖宮產(chǎn)占11.7%，為世界之最[3]。由于剖宮產(chǎn)率的上升，現(xiàn)在CSP已非罕見，在我國甚至已經(jīng)成為常見病。VIAL等[4]根據(jù)剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口瘢痕處受精卵種植的深淺，將CSP分為內(nèi)生型和外生型，內(nèi)生型為受精卵種植與瘢痕宮腔側(cè)，妊娠囊向?qū)m腔方向生長，該類型有可能發(fā)育為活胎，但有子宮破裂、大出血的風(fēng)險(xiǎn)；外生型為受精卵種植于瘢痕處的深肌層，妊娠囊向膀胱、腹腔方向生長，該類型在早期即可發(fā)生子宮破裂。然而CSP一般無特殊臨床表現(xiàn)，在妊娠早期其臨床癥狀與先兆流產(chǎn)相似，常變現(xiàn)為停經(jīng)后不規(guī)則陰道流血，有或無腹痛表現(xiàn)[5]。由于在早期，其癥狀往往不明顯，體查無明顯陽性體征，故僅僅依靠病史及臨床表現(xiàn)很難早期診斷，有時(shí)甚至導(dǎo)致誤診或漏診[6]，必須結(jié)合輔助檢查，血β-HCG有助于妊娠的診斷，而無法識別CSP，主要用于監(jiān)測治療效果。因此，超聲或MRI檢查在CSP的診斷中起著非常重要的作用，而且早期影像學(xué)診斷有助于指導(dǎo)患者的治療[7]。

超聲檢查是CSP影像學(xué)檢查的首選方法，可用于早期診斷CSP，經(jīng)腹及經(jīng)陰道超聲聯(lián)合檢查可以更全面地了解病情[8]；經(jīng)陰道超聲檢查更利于觀察孕囊的大小，與剖宮產(chǎn)子宮瘢痕的位置關(guān)系，以及孕囊與膀胱間的肌層厚度；經(jīng)腹部超聲檢查有利于了解孕囊或團(tuán)塊與膀胱的關(guān)系，測量局部肌層的厚度以指導(dǎo)治療。CSP的超聲特點(diǎn)與滋養(yǎng)細(xì)胞疾病相似，子宮前壁下段見囊實(shí)性或?qū)嵭曰旌闲园鼔K，周邊可見高速低阻血流信號，因此，CSP易誤診為滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤。本研究中1例在本院及患者當(dāng)?shù)蒯t(yī)院懷疑為滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤，轉(zhuǎn)上級醫(yī)院的患者，在上級醫(yī)院經(jīng)過反復(fù)會(huì)診后行子宮動(dòng)脈栓塞后清宮，病檢見絨毛組織，最后確診為CSP。外院人流術(shù)中大出血轉(zhuǎn)入本院行急診開腹病灶切除術(shù)，若能早期診斷，采用藥物治療或子宮動(dòng)脈栓塞后再清宮，可能避免大出血、開腹手術(shù)。1例行子宮切除術(shù)患者，因停經(jīng)4月余，外院保胎無效轉(zhuǎn)入本院，若能早期診斷，采取相應(yīng)的治療方案，在早期終止妊娠，有可能減輕患者的損傷，甚至可能避免切除子宮而保留了患者的生育功能。有文獻(xiàn)報(bào)道，CSP治療方法多達(dá)10余種，包括清宮術(shù)、藥物治療如甲氨蝶呤、米非司酮、氟尿嘧啶后清宮術(shù)、子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)后清宮術(shù)、宮腔鏡下病灶切除術(shù)，還有超聲引導(dǎo)下的消融自凝刀治療[9-10]。單純的刮宮術(shù)是有風(fēng)險(xiǎn)的，只有在孕囊小，絨毛種植淺，局部血流不豐富，血β-HCG值低的情況才考慮。

藥物治療后清宮術(shù)適應(yīng)于內(nèi)生型CSP，目前主要使用的藥物是甲氨蝶呤，本院采用米非司和甲氨蝶呤聯(lián)合治療后超聲引導(dǎo)下清宮，米非司酮為強(qiáng)抗孕激素，能與孕酮體結(jié)合達(dá)到拮抗孕酮作用，使妊娠的絨毛組織及蛻膜變性，從而使胚胎壞死、流產(chǎn)，同時(shí)具有軟化和擴(kuò)張宮頸的作用，有利于清宮術(shù)減少出血。如果術(shù)后宮腔出血，宮腔內(nèi)放置Foley（18F）雙腔導(dǎo)尿管球囊注水壓迫止血是一種簡便、有效的方法。子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)后在超聲的引導(dǎo)下行清宮術(shù)治療CSP，近年來，其在臨床上的應(yīng)用越來越廣泛，而且甲氨蝶呤治療使孕囊活力消失，治療更加安全、有效，多數(shù)醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為，栓塞后24～48 h清宮比較合適。術(shù)中出血較少，且術(shù)中使用的明膠海綿通常在7～21 d開始吸收，3個(gè)月后吸收完全，因而栓塞后不會(huì)引起子宮缺血壞死而影響生育功能。子宮動(dòng)脈栓塞可清楚地顯示出血的血管，準(zhǔn)確進(jìn)行栓塞阻斷，并可保留子宮，對病情危重的大出血患者不失為值得選用的應(yīng)急止血手段。甲氨蝶呤治療后行子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)，穩(wěn)定后清宮，創(chuàng)傷小、安全、有效、恢復(fù)快，同時(shí)能夠保留子宮，適用于絕大多數(shù)病例。本研究中1例行甲氨蝶呤治療后子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)后清宮失敗，術(shù)中發(fā)現(xiàn)病灶植入子宮肌層達(dá)漿膜層，血流信號極其豐富，由此看來，對于病灶植入子宮肌層深，甚至達(dá)漿膜層，病灶處血流信號極其豐富者，應(yīng)謹(jǐn)慎考慮采用子宮動(dòng)脈栓塞治療。病灶切除術(shù)或子宮修補(bǔ)術(shù)是CSP最終的治療方法，適用于外生型、病灶較大，病灶表面肌層薄（＜3 mm），有穿透漿膜層風(fēng)險(xiǎn)者[11]。開腹手術(shù)是傳統(tǒng)的治療方法，創(chuàng)傷大，多用于腹腔鏡、宮腔鏡手術(shù)失敗，清宮術(shù)時(shí)發(fā)生不可控制的大出血的補(bǔ)救措施，或病灶大、病灶血流豐富，胎盤完全植入瘢痕處，存在大出血風(fēng)險(xiǎn)時(shí)而采取的措施。

總之，對于CSP的治療，需早發(fā)現(xiàn)，CSP一旦確診，需及時(shí)終止妊娠，結(jié)合患者的癥狀、體征、血β-HCG水平、包塊的大小、血流情況及子宮瘢痕處肌層的厚度綜合判斷滋養(yǎng)細(xì)胞活性和子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)，采取個(gè)體化治療措施[12]，以達(dá)到保障患者的安全，減少并發(fā)癥發(fā)生，盡可能保留患者生育功能的目的。