2018年十大醫(yī)療技術(shù)危害

相比之前，今年的報(bào)告將惡意軟件和信息安全置于第一位，同時(shí)出現(xiàn)了一個(gè)新問(wèn)題，即床墊及被褥的污染問(wèn)題。

2017年11月，美國(guó)急救醫(yī)學(xué)研究所（ECRI）發(fā)布了《2018年十大醫(yī)療技術(shù)危害》（Top 10 Health Technology Hazards for 2018），列出了新一年醫(yī)療機(jī)構(gòu)最需要關(guān)注的10個(gè)醫(yī)療技術(shù)問(wèn)題，包括勒索軟件對(duì)醫(yī)療技術(shù)的威脅、內(nèi)鏡的清洗消毒、床墊及被褥的污染問(wèn)題、次級(jí)警報(bào)通知系統(tǒng)、醫(yī)學(xué)裝備的不適清潔、未加保護(hù)的高頻電刀、數(shù)字影像工具、條碼掃描給藥系統(tǒng)、醫(yī)療設(shè)備聯(lián)網(wǎng)和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)管的誤連接。

相比之前的《十大醫(yī)療技術(shù)危害》報(bào)告，今年的報(bào)告將惡意軟件和信息安全置于第一位，表明了這一問(wèn)題的優(yōu)先性。在當(dāng)代醫(yī)療中，醫(yī)患雙方對(duì)信息系統(tǒng)的依賴(lài)程度越來(lái)越高，但其所受的威脅也越來(lái)越明顯，甚至一些小的問(wèn)題就會(huì)導(dǎo)致醫(yī)院信息系統(tǒng)的癱瘓。除了信息系統(tǒng)本身的問(wèn)題，今年的報(bào)告中再次將聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療設(shè)備的數(shù)據(jù)傳輸問(wèn)題列入其中。

床墊及被褥的污染問(wèn)題是一個(gè)新出現(xiàn)的問(wèn)題，這是一個(gè)容易被忽略的問(wèn)題，但其可能引發(fā)醫(yī)院感染，造成嚴(yán)重的后果。內(nèi)鏡清洗消毒、醫(yī)療設(shè)備的警報(bào)、醫(yī)學(xué)裝備不適清潔、高頻電刀使用問(wèn)題、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)管的誤連接問(wèn)題在之前的報(bào)告中均有提及，但今年的報(bào)告更側(cè)重于具體的問(wèn)題，如次級(jí)警報(bào)系統(tǒng)、主動(dòng)電極保護(hù)和腸內(nèi)喂養(yǎng)管的選擇，等等。

數(shù)字影像工具使用不當(dāng)所致的輻射問(wèn)題和條碼掃描給藥系統(tǒng)的使用問(wèn)題在今年的報(bào)告中首次被提及。雖然CT等設(shè)備的輻射問(wèn)題和藥物安全問(wèn)題在之前的報(bào)告中有所描述，但角度不同。

總的來(lái)說(shuō)，ECRI的最新一份報(bào)告不僅指出了一些多年未得到解決的醫(yī)療技術(shù)問(wèn)題，也闡述了一些近幾年才出現(xiàn)的問(wèn)題，值得醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理人員和醫(yī)務(wù)人員加以重視，并制定、采取策略，著力解決這些問(wèn)題，最大程度確?；颊吆歪t(yī)務(wù)人員的安全。

1 醫(yī)療服務(wù)中的勒索軟件和其他信息安全威脅可能會(huì)危及患者安全

勒索軟件和其他惡意軟件（電腦病毒等）可以使醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)的運(yùn)行中斷，妨礙醫(yī)務(wù)人員的照護(hù)過(guò)程，并置患者于危險(xiǎn)之中。這些惡意軟件會(huì)滲入一個(gè)網(wǎng)絡(luò)，通過(guò)相連接的設(shè)備和系統(tǒng)進(jìn)行傳播，對(duì)數(shù)據(jù)加密，并使使用者的權(quán)限、軟件和信息資產(chǎn)失效。勒索軟件和其他惡意軟件的多個(gè)變體已經(jīng)侵入了全球的多個(gè)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和其他組織中。

在醫(yī)療衛(wèi)生環(huán)境中，一個(gè)惡意軟件的侵襲可以明顯影響照護(hù)過(guò)程，會(huì)導(dǎo)致IT系統(tǒng)癱瘓，患者的數(shù)據(jù)和記錄不能讀取，并影響聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療設(shè)備的功能等。此外，這些攻擊還可以使第三方服務(wù)失效，使藥品和物資的供給鏈中斷，并影響到建筑物和基礎(chǔ)設(shè)施。

這種由惡意軟件造成的阻斷可能會(huì)導(dǎo)致治療過(guò)程中斷，并改變工作流（如需要回歸到紙質(zhì)記錄等）。他們也可能會(huì)使設(shè)備和系統(tǒng)受損，敏感數(shù)據(jù)暴露，并使整個(gè)照護(hù)單元關(guān)閉?？傊@些軟件可能會(huì)使患者的照護(hù)過(guò)程受影響或延遲，并最終導(dǎo)致患者受到傷害。

對(duì)惡意軟件侵襲的防范需要一個(gè)前瞻性的方法，涉及高級(jí)管理者、臨床工程師、IT工程師和醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)的其他工作人員。

2 內(nèi)鏡清洗消毒不徹底使患者暴露于感染的風(fēng)險(xiǎn)之中

未能持續(xù)、有效地對(duì)內(nèi)鏡進(jìn)行清洗、消毒，即在內(nèi)鏡再次使用前沒(méi)有對(duì)其進(jìn)行徹底的清洗、殺菌或消毒，可能會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的后果，包括致死性感染源的廣泛傳播。

一些研究不斷強(qiáng)調(diào)這一事件的挑戰(zhàn)，也一直有患者暴露于被污染器械中的事件報(bào)告，都強(qiáng)調(diào)了這是一類(lèi)棘手的患者安全事件（之前所發(fā)布的10份報(bào)告中有8份是涉及內(nèi)鏡清洗、消毒的）。

需要特別注意的，一是清洗的步驟，特別是手工進(jìn)行且依賴(lài)技術(shù)的環(huán)節(jié)。若內(nèi)鏡上的生物殘?jiān)蚱渌鈦?lái)物沒(méi)有在一開(kāi)始就清理干凈，隨后就會(huì)變硬，難以有效清理、消毒。二是清洗、消毒后的貯存。內(nèi)鏡的管道吸收水分后容易滋生細(xì)菌，而不容易根除。

為了使內(nèi)鏡的清洗、消毒過(guò)程更可靠、有效，ECRI建議醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立評(píng)估清洗步驟的過(guò)程，比如，通過(guò)放大后的目測(cè)檢查和生物化學(xué)檢查；在清洗消毒后，對(duì)其管道進(jìn)行干燥處理。

3 床墊及被褥可能被體液和微生物污染物所污染而置患者于感染風(fēng)險(xiǎn)之中

病床和擔(dān)架的墊子在清洗后仍有可能被感染，會(huì)將患者和醫(yī)務(wù)人員置于被患者體液或微生物感染的風(fēng)險(xiǎn)之中。報(bào)告的不良事件包括患者躺在看起來(lái)干凈的床上或擔(dān)架上，但前一患者的血液卻滲出來(lái)并粘在了該患者的身體上。

病床或擔(dān)架的表面通常有墊子和鋪在墊子上面的床單，其中床單用于防止患者的體液進(jìn)入墊子中。在不同的患者之間，床單通常要清洗，但墊子不會(huì)。因此，如果床單有破損，下面的墊子就會(huì)被污染，并有帶給下一位患者感染的風(fēng)險(xiǎn)。

為了應(yīng)對(duì)這一風(fēng)險(xiǎn)，出售或出租床單的公司必須建議清洗和消毒的材料及程序，以確保徹底清洗床單而不會(huì)使其破損。然而，事實(shí)卻并不總是這樣。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)使用合適的材料和程序?qū)Υ矄芜M(jìn)行清洗、消毒，且應(yīng)當(dāng)定期檢查墊子和床單，及時(shí)發(fā)現(xiàn)破損或被污染的跡象。

4 次級(jí)警報(bào)通知設(shè)備和系統(tǒng)的錯(cuò)誤配置導(dǎo)致警報(bào)遺漏

次級(jí)警報(bào)通知系統(tǒng)（Secondary alarm notification systems）是將醫(yī)療設(shè)備或IT系統(tǒng)發(fā)出的警報(bào)傳送至醫(yī)生的智能手機(jī)或其他設(shè)備的軟件系統(tǒng)，其最初目的是將警報(bào)及時(shí)通知至合適的醫(yī)生，但系統(tǒng)的配置或管理問(wèn)題可能會(huì)導(dǎo)致傳送延遲或失敗。

關(guān)鍵警報(bào)的延遲或失敗會(huì)導(dǎo)致警報(bào)遺失、治療延遲和本可避免的患者傷害。

已報(bào)告的事件包括當(dāng)一個(gè)系統(tǒng)過(guò)載時(shí)，警報(bào)傳送延遲或失敗，原因是警報(bào)被不必要地傳送至診療單元內(nèi)所有的用戶(hù)。殺毒軟件更新后出現(xiàn)的警報(bào)遺失或傳送失敗，原因是該更新和次級(jí)警報(bào)通知系統(tǒng)不兼容。當(dāng)用戶(hù)切換手機(jī)程序時(shí)，手機(jī)死機(jī)或關(guān)機(jī)，原因是次級(jí)警報(bào)通知系統(tǒng)和其他手機(jī)軟件（如短信、語(yǔ)音通信軟件等）有沖突。

避免這樣的問(wèn)題需要在系統(tǒng)配置期間持續(xù)照護(hù)患者，在系統(tǒng)實(shí)施期間進(jìn)行驗(yàn)證和確認(rèn)，并在使用期間對(duì)系統(tǒng)的完整性進(jìn)行評(píng)估。

5 不適清潔可能會(huì)導(dǎo)致器械失效、設(shè)備故障，并對(duì)患者造成潛在傷害

將醫(yī)學(xué)裝備和其他設(shè)備置于不適宜的清潔劑中或使用不當(dāng)?shù)那鍧嵎椒赡軙?huì)導(dǎo)致如下不良后果：一是醫(yī)學(xué)裝備非金屬部分的提前損蝕，逐漸細(xì)微的老化，并導(dǎo)致該部件的最終損壞， 進(jìn)而導(dǎo)致該裝備的損壞或故障；二是由元件損壞或液體滲入導(dǎo)致的設(shè)備電氣部分或電源故障；三是由殘留在表面的殘?jiān)蚯鍧崉┧碌牟涣挤磻?yīng)。

所有上述結(jié)果都可能會(huì)導(dǎo)致醫(yī)學(xué)裝備的性能問(wèn)題和安全問(wèn)題，如設(shè)備故障、電源中斷、過(guò)度或錯(cuò)誤的警報(bào)、意外的設(shè)備移動(dòng)或運(yùn)行等。

除了明顯的經(jīng)濟(jì)影響外，醫(yī)學(xué)裝備的故障和過(guò)早的設(shè)備失效還會(huì)造成患者或醫(yī)務(wù)人員的傷害、對(duì)患者的照護(hù)效果不佳等。

存儲(chǔ)或使用需要多重清潔的醫(yī)療產(chǎn)品，并使醫(yī)務(wù)人員熟悉每類(lèi)醫(yī)學(xué)裝備特異的清潔方法，對(duì)于醫(yī)院來(lái)說(shuō)是一個(gè)明顯的負(fù)擔(dān)。但是，考慮到對(duì)患者和醫(yī)務(wù)人員造成傷害的風(fēng)險(xiǎn)，以及用于更換損壞設(shè)備的經(jīng)濟(jì)支出，我們有必要實(shí)施安全、正確的清潔方式。

6 未加保護(hù)的高頻電刀可能會(huì)灼傷患者

電外科單元（Electrosurgicalunit，E S U）的主動(dòng)電極鉛筆（active-electrode pencils）若未置于安全皮套中，可能會(huì)導(dǎo)致灼傷或火災(zāi)。

當(dāng)手術(shù)室員工將主動(dòng)電極鉛筆置于患者身上或靠近患者，而沒(méi)有將其置于絕緣的安全皮套中時(shí)，就可能會(huì)造成患者傷害，這樣的事件已經(jīng)發(fā)生過(guò)了。如果電極暴露在外頭，一旦ESU在不經(jīng)意間被激活了（如手術(shù)室員工不小心碰到了ESU的腳踏開(kāi)關(guān)），則有可能導(dǎo)致灼傷或火災(zāi)。

多年來(lái)，ECRI收到了多個(gè)由于未將主動(dòng)電極鉛筆置于安全皮套中且不小心激活ESU所致的灼傷或火災(zāi)事件，并且對(duì)這些報(bào)告進(jìn)行研究，也發(fā)布了相關(guān)的指導(dǎo)意見(jiàn)。但是，事件仍在發(fā)生。

預(yù)防此類(lèi)事件，醫(yī)務(wù)人員必須適宜且堅(jiān)持使用和主動(dòng)電極鉛筆配套的安全皮套。正如ECRI的PriceGuide數(shù)據(jù)指出的，由皮套所致的花費(fèi)是最少的。

7 數(shù)字影像設(shè)備的不適當(dāng)使用可能會(huì)造成不必要的輻射暴露

數(shù)字影像工具（Digital imaging tools）可用于幫助醫(yī)務(wù)人員減少并控制輻射劑量，但在實(shí)際檢查環(huán)境中，它的全部?jī)?yōu)勢(shì)并沒(méi)有得到充分發(fā)揮。

以電離輻射為原理的影像檢查工具，如計(jì)算機(jī)斷層成像（CT）、血管造影、核醫(yī)學(xué)成像或其他成像工具，在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中發(fā)揮著重要的作用，但是與其相隨的風(fēng)險(xiǎn)也必須得到適當(dāng)?shù)墓芾怼１┞队诟邉┝康碾婋x輻射中，無(wú)論是單次暴露，還是多次暴露的累積，都會(huì)增加長(zhǎng)期罹患癌癥的風(fēng)險(xiǎn)。此外，單次輻射中超高劑量的射線(xiàn)還會(huì)導(dǎo)致放射性灼傷。

因此，數(shù)字影像工具通過(guò)圖像處理并追蹤輻射劑量，可以幫助用戶(hù)減少或控制輻射的總劑量。

然而，如果員工對(duì)這些工具不熟練或根本未使用，這些方法就沒(méi)有保護(hù)患者和員工遠(yuǎn)離不必要的輻射暴露，也沒(méi)有使患者和員工減少長(zhǎng)期暴露于輻射中帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)院和放射科都需要研究劑量控制策略，并對(duì)員工進(jìn)行足夠的培訓(xùn)和支持，使他們?cè)谑褂眠@些工具和技術(shù)時(shí)有足夠的信心。

8 未嚴(yán)格使用條碼掃描給藥系統(tǒng)而使其安全優(yōu)勢(shì)難以發(fā)揮

條碼掃描給藥系統(tǒng)[B a rcoded medication administration (BCMA) systems]可以協(xié)助醫(yī)生在給藥前核對(duì)醫(yī)囑單，如果能正確使用，這些系統(tǒng)可以預(yù)防危害較大的用藥錯(cuò)誤。但是如果不能正確使用，BCMA的安全特性就不能完全發(fā)揮出來(lái)。

不正確的使用包括：在使用BCMA前就給藥，從貼在板上的條碼簽掃描條碼而沒(méi)有從患者的腕帶上掃描，一次性準(zhǔn)備多個(gè)患者的藥物等。

促使醫(yī)務(wù)人員采取這種變通方法或其他不安全診療實(shí)踐的環(huán)境包括：醫(yī)院內(nèi)系統(tǒng)配置的方式不支持安全的臨床工作流；醫(yī)務(wù)人員不懂BCMA如何能夠促進(jìn)患者安全；設(shè)備和系統(tǒng)難以運(yùn)用，運(yùn)行不可靠或沒(méi)有得到良好的維護(hù)。

最大化BCMA的好處需要最大程度地改善允許不適使用的環(huán)境。為了達(dá)到這一目的，在系統(tǒng)實(shí)施時(shí)應(yīng)進(jìn)行詳盡的考慮，確保員工理解正確執(zhí)行這一多步驟工作流的重要性，并要對(duì)系統(tǒng)進(jìn)行維護(hù)，使設(shè)備部件和系統(tǒng)都可以良好運(yùn)行。

9 醫(yī)療設(shè)備聯(lián)網(wǎng)故障導(dǎo)致患者治療延誤或不當(dāng)照護(hù)

聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療設(shè)備和信息系統(tǒng)的最佳實(shí)踐沒(méi)有有效實(shí)施可能會(huì)導(dǎo)致不正確或不完整的數(shù)據(jù)傳輸，或其他數(shù)據(jù)傳輸錯(cuò)誤。這類(lèi)錯(cuò)誤可能會(huì)延遲診療或造成誤診，影響患者安全。

不良事件包括：實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)結(jié)果從實(shí)驗(yàn)室信息系統(tǒng)（laboratory information system，LIS）傳送至電子病歷系統(tǒng)后，只有參考值，沒(méi)有檢驗(yàn)值，導(dǎo)致了患者診斷和治療的延遲；呼吸機(jī)中的數(shù)據(jù)只有部分傳輸至聯(lián)網(wǎng)的患者監(jiān)護(hù)儀中，導(dǎo)致患者照護(hù)的延遲，并差點(diǎn)造成患者傷害；胎兒監(jiān)護(hù)儀中的數(shù)據(jù)沒(méi)有正確地顯示在護(hù)士站的工作站中，導(dǎo)致沒(méi)有對(duì)患者狀況的改變作出及時(shí)響應(yīng)。

由于越來(lái)越多的醫(yī)療設(shè)備和信息系統(tǒng)通過(guò)有線(xiàn)或無(wú)線(xiàn)網(wǎng)絡(luò)連接，因此醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)可控的方式來(lái)評(píng)估、準(zhǔn)許并施行這些聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療設(shè)備和信息系統(tǒng)的變化就變得越來(lái)越重要。

10 未選用更安全的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)連接器而置患者于風(fēng)險(xiǎn)之中

腸內(nèi)喂養(yǎng)管路可能會(huì)由于不慎誤連接至本來(lái)有其他目的的管路，有時(shí)會(huì)導(dǎo)致患者死亡。

在一起致患者死亡的不良事件中，由于腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)管和呼吸機(jī)的吸入管誤連接，導(dǎo)致腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液被送至患者的肺中。在另一起致患者死亡的事件中，由于喂養(yǎng)管和靜脈輸注管路誤連接，導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)液被送入了一名孕婦的血流中，最終孕婦和胎兒無(wú)一生還。

類(lèi)似上述的嚴(yán)重事件比較罕見(jiàn)。但是，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)管誤連接且伴隨出現(xiàn)潛在嚴(yán)重后果的事件的確會(huì)發(fā)生（有些可能沒(méi)有報(bào)告）。

一種最新上市的，基于標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計(jì)的腸內(nèi)喂養(yǎng)系統(tǒng)的連接器可以幫助預(yù)防這類(lèi)誤連接，這一連接器的商標(biāo)為ENFit。這種新的連接器可以和腸內(nèi)喂養(yǎng)系統(tǒng)相連接，而不能和其他管路相連接。

至今，采用這種ENFit連接器的醫(yī)療機(jī)構(gòu)仍然比較少，主要是擔(dān)心和該連接器匹配的部件不容易獲得。他們的擔(dān)心已經(jīng)得到了改善，現(xiàn)在已經(jīng)可以進(jìn)行成功過(guò)渡。ECRI及其他組織建議全球的醫(yī)療機(jī)構(gòu)都盡快采用這種新型的ENFit連接器。