商業(yè)保險公司保險反欺詐問題研究

王奧

【摘 要】 保險欺詐猶如保險市場機(jī)體上的毒瘤，時刻傷害著現(xiàn)代保險業(yè)的健康發(fā)展。保險欺詐增加了保險市場的交易成本，阻隔了保險交易雙方彼此的信任，還對人民的生命和財(cái)產(chǎn)安全構(gòu)成巨大的威脅。本文在此背景下針對商業(yè)保險公司保險反欺詐問題展開研究。

【關(guān)鍵詞】 保險 欺詐 反欺詐

一、引言

當(dāng)前，不但在我國，在世界范圍內(nèi)，保險欺詐也可算作是一個亟待關(guān)注和解決的問題。保險欺詐的危害是顯而易見的，不管在任何國家，發(fā)生保險行業(yè)的欺詐行為均會對各方面造成很惡劣的影響，一方面使保險公司蒙受較大的商業(yè)損失和信譽(yù)損失，另一方面也對社會的良性發(fā)展臺式造成損壞。尤為關(guān)鍵的是，保險欺詐如果愈演愈烈，必將對保險業(yè)本身帶來的良性平穩(wěn)發(fā)展帶來嚴(yán)重的威脅。 在世界各國，保險業(yè)由于欺詐賠付事件，都在遭受著嚴(yán)重的損失。保險欺詐是一個產(chǎn)生原因復(fù)雜、表現(xiàn)形式多樣、甄別困難、影響惡劣的頑疾。要徹底根除絕非易事，只能通過全社會尤其是保險行業(yè)自身加以足夠的重視，并在保險業(yè)不斷發(fā)展的過程中，創(chuàng)新反欺詐的機(jī)制、完善相關(guān)的策略和方式手段，以期降低保險欺詐發(fā)生的概率、減少因欺詐造成的損失。保險欺詐是客觀存在的，雖為少數(shù)，但一旦得逞必然會損害眾多善意投保人和被保險人的合法權(quán)益，損害保險的公正性和公平互助性，損害保險公司的整體利益和社會聲譽(yù)，影響保險的社會功效，背離創(chuàng)辦保險的宗旨。因此，防范保險欺詐是國際保險界應(yīng)共同研究的主題，我們有必要在分析其原因之后，對保險欺詐的具體表現(xiàn)加以分類剖析。

二、保險欺詐概述

國際上一般將保險欺詐稱為保險犯罪。嚴(yán)格意義上說，保險欺詐較保險犯罪含義更廣。保險當(dāng)事人雙方都可能構(gòu)成保險欺詐的主體。凡保險關(guān)系投保人一方不遵守誠信原則，故意隱瞞有關(guān)保險標(biāo)的的真實(shí)情況，誘使保險人承保，或者利用保險合同內(nèi)容，故意制造或捏造保險事故造成保險公司損害，以謀取保險賠付金的，均屬投保方欺詐。凡保險人在缺乏必要償付能力或未經(jīng)批準(zhǔn)擅自經(jīng)營業(yè)務(wù)，并利用擬訂保險條款和保險費(fèi)率的機(jī)會，或夸大保險責(zé)任范圍誘導(dǎo)、欺騙投保人和被保險人的，均屬保險人欺詐。2012年中國保監(jiān)會頒發(fā)《關(guān)于加強(qiáng)反保險欺詐工作的指導(dǎo)意見》，將保險欺詐定義為：利用或假借保險合同謀取不法利益的行為，主要包括涉嫌保險金詐騙、非法經(jīng)營、保險合同詐騙等三大類。該定義概括和列舉了近年來較為突出的保險欺詐風(fēng)險點(diǎn)，也是我們打擊保險欺詐的重點(diǎn)，包含俗稱的“三假”案件，即假機(jī)構(gòu)、假保單、假賠案等。

2014年5月，中國保險行業(yè)協(xié)會發(fā)布了2003年以來十起反保險欺詐典型案例，并宣布將于9月份成立反保險欺詐專業(yè)委員會，以預(yù)防和打擊保險欺詐犯罪。據(jù)中保協(xié)消息，隨著我國保險業(yè)的發(fā)展，保險欺詐案件呈逐年上升之勢，保險欺詐呈現(xiàn)團(tuán)伙化、專業(yè)化和職業(yè)化等特征，反欺詐形勢日益嚴(yán)峻。我國保險監(jiān)管部門和各保險公司，采取了一系列措施以有效控制保險欺詐的發(fā)生。政府通過出臺了相關(guān)法律法規(guī)，或者政策文件，以期有效規(guī)范行業(yè)市場。2012 年提出《關(guān)于加強(qiáng)反保險欺詐工作的指導(dǎo)意見》、《關(guān)于審理詐騙案件具體應(yīng)用法律的若干問題的解釋》、《關(guān)于進(jìn)一步規(guī)范保險中介市場準(zhǔn)入的通知》、《關(guān)于建立分類監(jiān)管評價結(jié)果通報制度的通知》、《關(guān)于加強(qiáng)和改進(jìn)保險機(jī)構(gòu)投資管理能力建設(shè)的有關(guān)事項(xiàng)通知》。另外，針對當(dāng)前嚴(yán)峻的保險欺詐情況，保監(jiān)會在多種場合表示，將嚴(yán)厲打擊車險領(lǐng)域欺詐行為，探索建立行業(yè)內(nèi)黑名單共享制度。

三、商業(yè)保險公司保險反欺詐的思考

保險欺詐騙賠不僅提高了保險公司的賠付率，而且增加了經(jīng)營風(fēng)險，影響了保險公司厘定費(fèi)率的科學(xué)性，給社會造成了不安定因素。要預(yù)防和杜絕騙賠案件的發(fā)生，保險公司就必須樹立重核賠更重核保的思想，強(qiáng)化核保核賠的管理機(jī)制，完善和理順各個理賠環(huán)節(jié)，把事后調(diào)查變?yōu)槭虑邦A(yù)防，聯(lián)合公安、司法部門建立聯(lián)合行動機(jī)制，加大對騙賠案件的處理力度。

（一）組建反保險欺詐行業(yè)組織

保險公司應(yīng)該建立建立公司內(nèi)部反欺詐隊(duì)伍，嚴(yán)格履行事前預(yù)防和事后查處工作職能。建立嚴(yán)格的工作流程尤其是核保、核賠流程，并嚴(yán)格遵照執(zhí)行，從制度上封堵欺詐漏洞。借鑒美國設(shè)立的反保險欺詐聯(lián)盟以及臺灣地區(qū)的財(cái)團(tuán)法人保險犯罪防治中心等非營利性反保險欺詐組織的經(jīng)驗(yàn)，建立行業(yè)性的反保險欺詐行業(yè)組織，協(xié)助監(jiān)管機(jī)關(guān)，協(xié)調(diào)行業(yè)力量。積極尋求社會幫助，開通舉報熱線。

（二）設(shè)立信息平臺，完善保險反欺詐舉報制度

保險公司應(yīng)該對欺詐案例進(jìn)行認(rèn)真分析，從中提取有用的欺詐標(biāo)識字段，建立保險欺詐案例數(shù)據(jù)庫。這些數(shù)據(jù)信息應(yīng)該為所有保險公司共享。保險公司應(yīng)該積極優(yōu)化保險欺詐識別軟件或模型，提高風(fēng)險識別率。保險公司應(yīng)該增加具備反欺詐研究分析的人才，這些人員要具備人力資源、數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)、保險外部顧問、統(tǒng)計(jì)分析技術(shù)和監(jiān)測系統(tǒng)等方面的知識和能力，能夠利用計(jì)算機(jī)軟件、預(yù)設(shè)變量、統(tǒng)計(jì)學(xué)、數(shù)學(xué)分析技術(shù)和地理數(shù)據(jù)繪圖等方法建立自動識別模型，以在保險公司制定賠償決策和反欺詐方面發(fā)揮作用。各家保險公司采取聯(lián)合行動，尤其是在各保險公司之間建立信息交換網(wǎng)絡(luò)。有必要將欺詐參與者的事跡，納入國家征信體系。這將使不誠信者面臨信用危機(jī)，除了在保險行業(yè)面臨巨大成本，在信貸、生活各方面將受到“考驗(yàn)”，從而使參與者不敢欺詐。

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課題：吉林省保險學(xué)會2018年度課題“吉林省商業(yè)保險公司保險反欺詐機(jī)制研究”，編號：JLBX2018010