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    用兩種手術(shù)治療孤立腎結(jié)石的效果對(duì)比

    2018-09-27 09:12:46許明文邵繼春
    當(dāng)代醫(yī)藥論叢 2018年15期
    關(guān)鍵詞:軟鏡石術(shù)腎鏡

    許明文,邵繼春

    (1.四川省眉山結(jié)石病醫(yī)院泌尿外科,四川 眉山 620010;2.核工業(yè)四一六醫(yī)院泌尿外科,四川 成都 610051)

    孤立腎的出現(xiàn)主要是由于患者存在先天性孤立腎、對(duì)側(cè)腎功能喪失及對(duì)側(cè)腎切除手術(shù)史[1]。孤立腎結(jié)石是一種治療難度較大的腎結(jié)石。如果手術(shù)方式的選擇不當(dāng),可造成患者孤立腎的功能出現(xiàn)不可逆的損傷,進(jìn)而危及其生命。隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷進(jìn)步,臨床上治療孤立腎結(jié)石的手術(shù)方法越來(lái)越多。經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)和輸尿管軟鏡碎石術(shù)是目前臨床上治療孤立腎結(jié)石的常用手術(shù)[2]。為了進(jìn)一步比較用經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)和輸尿管軟鏡碎石術(shù)治療孤立腎結(jié)石的效果,筆者進(jìn)行了本次研究。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    本次研究的對(duì)象是2014年1月至2017年6月期間四川省眉山結(jié)石病醫(yī)院收治的88例孤立腎結(jié)石患者。本次研究對(duì)象的納入標(biāo)準(zhǔn)是:1)存在孤立腎。2)手術(shù)前進(jìn)行B超檢查的結(jié)果顯示其孤立腎內(nèi)存在結(jié)石,且合并有不同程度的腎積水。3)無(wú)進(jìn)行手術(shù)的禁忌證。4)不存在嚴(yán)重的泌尿系感染、腎盂-輸尿管連接部狹窄等情況。5)不存在腎臟惡性腫瘤、異位腎、海綿腎、多囊腎、妊娠期腎病綜合征(女性患者)等疾病。6)對(duì)本次研究的內(nèi)容知情。將這些患者平均分為A組和B組。在A組患者中,有男性25例,女性19例;其年齡為35~67歲,平均年齡為(46.7±3.8)歲;其腎結(jié)石的直徑為1.5~3.7 cm,其腎結(jié)石的平均直徑為(2.5±0.7)cm;其中,孤立腎為左側(cè)腎臟的患者有24例,為右側(cè)腎臟的患者有20例;合并慢性支氣管炎肺氣腫的患者有5例,合并糖尿病的患者有4例,合并冠心病的患者有3例,合并原發(fā)性高血壓的患者有6例。在B組患者中,有男性26例,女性18例;其年齡為36~65歲,平均年齡為(46.9±3.5)歲;其孤立腎結(jié)石的直徑為1.5~4.0 cm,其孤立腎結(jié)石的平均直徑為(2.6±0.7)cm;其中,孤立腎為左側(cè)腎臟的患者有23例,為右側(cè)腎臟的患者有21例;合并慢性支氣管炎肺氣腫的患者有6例,合并糖尿病的患者有3例,合并冠心病的患者有3例,合并原發(fā)性高血壓的患者有5例。兩組患者的一般資料相比,P>0.05,具有可比性。

    1.2 手術(shù)方法

    對(duì)A組患者進(jìn)行經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)。進(jìn)行經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)的方法是:對(duì)患者進(jìn)行氣管插管及全身麻醉,為其取膀胱截石位。沿著患者的輸尿管逆行插入輸尿管導(dǎo)管。為患者改取俯臥位,墊高其腰腹部。向輸尿管導(dǎo)管內(nèi)注入生理鹽水,形成人工腎積水。在B超機(jī)下用18g腎穿刺針在患者患側(cè)第11肋間腋后線至肩胛線間穿刺入腎盂中。置入導(dǎo)絲,用筋膜擴(kuò)張器將患者的腎盂擴(kuò)張至18~22 F,置入腎鏡。用瑞士EMS第3代超聲/氣壓彈道碎石清石系統(tǒng)擊碎患者腎臟內(nèi)的結(jié)石,然后將結(jié)石取出。撤出手術(shù)器械,留置雙J管,縫合手術(shù)切口。對(duì)B組患者進(jìn)行輸尿管軟鏡碎石術(shù)。進(jìn)行輸尿管軟鏡碎石術(shù)的方法是:對(duì)患者進(jìn)行氣管插管及全身麻醉,為其取膀胱截石位。沿著輸尿管逆行插入輸尿管硬鏡,擴(kuò)張患者的輸尿管,撤出輸尿管硬鏡。置入斑馬導(dǎo)絲,沿著斑馬導(dǎo)絲置入輸尿管鞘,經(jīng)輸尿管鞘插入輸尿管軟鏡。經(jīng)輸尿管軟鏡置入鈥激光光纖。用鈥激光光纖擊碎結(jié)石后,取出結(jié)石。撤出手術(shù)器械,留置雙J管,縫合手術(shù)切口。

    1.3 觀察指標(biāo)

    1)記錄兩組患者手術(shù)的耗時(shí)、手術(shù)中的出血量及住院的時(shí)間。2)手術(shù)后,統(tǒng)計(jì)兩組患者一期結(jié)石的清除率、出血和感染的發(fā)生率及其病情的復(fù)發(fā)率。

    1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

    使用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)本次研究中的數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用百分比(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 兩組患者相關(guān)手術(shù)指標(biāo)的比較

    A組患者手術(shù)的平均耗時(shí)短于B組患者(P<0.05),其手術(shù)中的平均出血量多于B組患者(P<0.05),其住院的平均時(shí)間長(zhǎng)于B組患者(P<0.05)。詳情見(jiàn)表1。

    表1 兩組患者相關(guān)手術(shù)指標(biāo)的比較(±s)

    表1 兩組患者相關(guān)手術(shù)指標(biāo)的比較(±s)

    注:*與A組患者相比,P<0.05。

    組別 例數(shù) 手術(shù)的平均耗時(shí)(min) 手術(shù)中的平均出血量(ml) 住院的平均時(shí)間(d)A 組 44 72.6±12.3 140.3±11.7 13.0±1.1 B 組 44 105.5±11.7* 32.9±6.5* 10.1±0.9*

    2.2 兩組患者預(yù)后的比較

    A組患者一期結(jié)石的清除率、術(shù)后出血的發(fā)生率均高于B組患者(P<0.05),其術(shù)后感染的發(fā)生率低于B組患者(P<0.05)。兩組患者在手術(shù)后其病情的復(fù)發(fā)率相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳情見(jiàn)表2。

    表2 兩組患者預(yù)后的比較[n(%)]

    3 討論

    腎結(jié)石是臨床上一種較為常見(jiàn)的泌尿系結(jié)石。近年來(lái),腎結(jié)石的發(fā)病率逐漸升高[3]。孤立腎是指因先天性畸形或后天疾病導(dǎo)致患者一側(cè)的腎功能喪失,僅依靠另一側(cè)腎臟的功能維持機(jī)體運(yùn)行的情況。孤立腎患者的腎臟出現(xiàn)結(jié)石和梗阻的幾率較高。孤立腎結(jié)石可伴有不同程度的腎積水,使其腎臟的代謝產(chǎn)物難以排出體外,進(jìn)而易使其出現(xiàn)氮質(zhì)血癥甚至尿毒癥[4-5]。

    經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)和輸尿管軟鏡碎石術(shù)是目前臨床上治療孤立腎結(jié)石的常用手術(shù)。進(jìn)行經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)的操作較為簡(jiǎn)單、結(jié)石的清除率較高。但是,孤立腎患者的腎臟長(zhǎng)期處于代償失衡的狀態(tài),其腎臟的皮質(zhì)較厚、血流豐富、血管走向異常。對(duì)孤立腎結(jié)石患者進(jìn)行經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)時(shí),穿刺、擴(kuò)張操作易引發(fā)出血。近年來(lái),隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷進(jìn)步,人們開(kāi)始利用人體固有的通道作為手術(shù)的通道。進(jìn)行輸尿管軟鏡碎石術(shù)的手術(shù)創(chuàng)傷小、手術(shù)中的出血量少、手術(shù)后患者身體恢復(fù)的速度快,但操作的通道小、腎內(nèi)的壓力大、碎石的時(shí)間長(zhǎng)。對(duì)孤立腎結(jié)石患者進(jìn)行手術(shù)的時(shí)間若較長(zhǎng),其胃腸黏膜易因受到鏡頭和光纖的摩擦而引發(fā)出血,使手術(shù)的視野不清晰,從而增加手術(shù)操作的難度。

    臨床上在為孤立腎結(jié)石患者選擇手術(shù)方式時(shí),應(yīng)充分地考慮其病情。對(duì)于腎結(jié)石體積較大、合并有嚴(yán)重腎積水的患者,應(yīng)首選經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)對(duì)其進(jìn)行治療。該手術(shù)可直接經(jīng)外通道進(jìn)入到患者的腎臟,采用氣壓彈道或超聲實(shí)施高效的碎石操作,快速地將患者腎臟內(nèi)的結(jié)石碎塊取出,便于手術(shù)醫(yī)生觀察患者的腎盞內(nèi)是否有結(jié)石碎塊殘留[6],并可有效地提高其結(jié)石的清除率,降低其手術(shù)后感染的發(fā)生率。需要注意的是,手術(shù)中是否能建立優(yōu)質(zhì)的皮腎通道直接決定患者進(jìn)行經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)的效果。因此,為患者選擇的靶腎盞應(yīng)具備皮腎距離近、穿刺方向與腎盂內(nèi)空間走向相符、術(shù)野可獲取最大的可視角度等特點(diǎn)[7]。進(jìn)行輸尿管軟鏡碎石術(shù)時(shí)充分利用了人體的生理通道,將手術(shù)器械經(jīng)患者的泌尿系通道上行置入其腎盞內(nèi),再利用鈥激光技術(shù)進(jìn)行碎石處理。上述操作不會(huì)對(duì)患者孤立腎的腎實(shí)質(zhì)造成明顯的損傷,患者在手術(shù)后身體恢復(fù)的速度較快。需要注意的是,腎積水較為嚴(yán)重的患者不宜接受輸尿管軟鏡碎石術(shù)。在對(duì)此類患者進(jìn)行碎石操作時(shí),經(jīng)鈥激光粉碎后的結(jié)石碎片在腎積水的流動(dòng)連帶下極易掉入下盞內(nèi)[8]?;颊叩慕Y(jié)石碎片若掉入下盞內(nèi),手術(shù)醫(yī)生需要再次調(diào)整鈥激光光纖的角度,因此可延長(zhǎng)手術(shù)的時(shí)間。腎積水合并腎結(jié)石患者結(jié)石性腎梗阻的癥狀較為嚴(yán)重,對(duì)其進(jìn)行輸尿管軟鏡碎石術(shù),可使其腎臟內(nèi)的壓力明顯升高[9],使腎盞內(nèi)含有細(xì)菌的液體大量地進(jìn)入到患者的體循環(huán)中,從而誘發(fā)敗血癥。對(duì)于腎功能不全、合并腎實(shí)質(zhì)代償性肥厚的患者,應(yīng)禁用經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)進(jìn)行治療。此類患者的腎實(shí)質(zhì)較為肥厚,在為其建立皮腎通道時(shí)極易引發(fā)大出血,使其被迫接受開(kāi)腹腎切除手術(shù)。即使患者免于進(jìn)行開(kāi)腹腎切除手術(shù),其孤立腎的功能也可受到較為嚴(yán)重的損傷[10],難以實(shí)現(xiàn)腎功能代償,手術(shù)后仍需要終身接受血液透析治療。

    本次研究的結(jié)果證實(shí),用經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)和輸尿管軟鏡碎石術(shù)均可有效地治療孤立腎結(jié)石。醫(yī)生應(yīng)根據(jù)患者的具體情況為其選擇合適的手術(shù)進(jìn)行治療。

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