二術(shù)苓皮湯加減合四步手法治療成人髖關(guān)節(jié)滑膜炎臨床研究*

白 瑩，何戰(zhàn)飛

西安市第三醫(yī)院(西安 710018)

主題詞 滑膜炎/中西醫(yī)結(jié)合療法 祛濕劑/治療應(yīng)用 @二術(shù)苓皮湯

髖關(guān)節(jié)滑膜炎好發(fā)于兒童，但成人髖關(guān)節(jié)滑膜炎在臨床上也十分常見，它是一種非特異性炎癥引起的短暫的以急性髖關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、拒絕負(fù)重[1]、跛行為主要特征的病癥，屬中醫(yī)學(xué)“痹證”范疇，俗稱“髖骨吊”、“胯骨骨錯”[2]。目前由于人們工作、生活習(xí)慣的改變，長期久坐，蹺二郎腿，不當(dāng)?shù)倪\(yùn)動造成髖關(guān)節(jié)及下肢生物力線的改變，從而加重了髖關(guān)節(jié)滑膜炎癥，嚴(yán)重影響人們的生活質(zhì)量，甚至久病失治，會造成股骨頭的缺血性壞死[3]。大部分采用下肢牽引，制動、抗感染、抗炎、理療等方式來治療，療效不甚滿意。河南省洛陽正骨醫(yī)院劉又文教授[4]，重慶劉渝松[5]，河源周鴻志[6]，浙江胡玉祥[7]等曾運(yùn)用牽拉旋髖法治療髖關(guān)節(jié)滑膜炎，可使瘀血化、氣滯通，直接解除髖關(guān)節(jié)滑膜的嵌頓，緩解癥狀。而我科在胡翔主任醫(yī)師的指導(dǎo)下采用二術(shù)苓皮湯加減合四步手法減壓、恢復(fù)下肢生物力線治療髖關(guān)節(jié)滑膜炎療效顯著，同時大大縮短病程?，F(xiàn)報告如下。

資料與方法

1 一般資料 患者均為我院2015年6月至2016年6月住院患者，其中男性29例，女性35例；單髖48例，雙髖16例；年齡21歲～69歲，平均(48.23±13.41)歲；病程7～20d，平均(12.81±2.86)d，兩組患者在年齡、性別、病程等基本資料經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理，P>0.05，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性，見表1。

診斷標(biāo)準(zhǔn):①多數(shù)有下肢過度勞累或扭傷史；②發(fā)病年齡18～50歲；③患肢跛行，不愿站立行走，主訴髖或膝關(guān)節(jié)疼痛；④骨盆向患側(cè)傾斜，患肢假性變長在2 cm以內(nèi)，腹股溝壓痛，輕度腫脹，髖關(guān)節(jié)屈曲、內(nèi)收、旋轉(zhuǎn)等有抵抗，“4”字試驗陽性，重者髖關(guān)節(jié)屈曲攣縮試驗陽性，患肢置于外展外旋位；⑤X線檢查提示骨盆輕度傾斜[1]，如關(guān)節(jié)積液多時，關(guān)節(jié)間隙增寬，但股骨頭無骨質(zhì)破壞；⑥MRI檢查提示髖關(guān)節(jié)一側(cè)或兩側(cè)存在關(guān)節(jié)積液，未發(fā)現(xiàn)骶髂關(guān)節(jié)異常、髖臼及股骨頭形態(tài)異常、骨質(zhì)增生及髖關(guān)節(jié)間隙狹窄[8]。

納入標(biāo)準(zhǔn):①年齡20～70歲；②符合診斷標(biāo)準(zhǔn)；③取得患者家屬同意。

排除標(biāo)準(zhǔn):①年齡不在研究范疇且不符合診斷標(biāo)準(zhǔn)。②在采取本研究治療的同時在接受其它相關(guān)治療而對本次臨床觀察結(jié)果產(chǎn)生影響的。③患有腫瘤、結(jié)核、嚴(yán)重的心、肝、腎功能不全，或者患精神疾病沒有獨(dú)立行為能力的。④同時合并有其他的骨關(guān)節(jié)疾病的如：風(fēng)濕性、類風(fēng)濕性、感染性、痛風(fēng)性、結(jié)核性關(guān)節(jié)炎；股骨頭壞死、強(qiáng)直性脊柱炎。⑤對本次治療中藥藥物過敏。⑥患者身體過于虛弱，不能耐受手法治療。⑦因各種原因未完成治療、臨床資料不全及隨訪脫落。

表1 兩組患者的對比情況

2 治療方法 兩組患者均囑治療期間臥床休息，避免髖關(guān)節(jié)負(fù)重和限制活動。對照組采用雙下肢皮牽引，治療組加用二術(shù)苓皮湯合四步手法治療。

皮牽引:常規(guī)使用皮牽引帶，考慮到雙下肢及骨盆生物力線的平衡，一般采取雙下肢持續(xù)床頭皮牽引，牽引重量為患者體重的1/12～1/8，一般不超過5 kg。2周為1療程。

中湯藥口服:方用二術(shù)苓皮湯加減，共奏利濕消腫，通絡(luò)除痹之效。主方用白術(shù)、蒼術(shù)、茯苓皮各15 g，赤小豆、薏苡仁各30 g,川牛膝12 g。寒濕甚者加澤瀉、附片、藿香等；濕熱較甚者加黃柏、金銀花、牡丹皮等；肝腎不足者加淫羊藿、肉桂等；氣滯血瘀者加丹參、木香等；脾氣虧虛加黃芪、黨參等；氣血不足者加黃芪、當(dāng)歸、雞血藤等。水煎服，每日1劑，早晚分服。兩周為1療程。

四步手法治療：①放松手法：自上而下反復(fù)捏拿大腿的前外方，然后外展外旋呈“4”字形，放松髖及大腿的前內(nèi)外側(cè)肌群，來回3～ 5 次，在肌肉的起止點(diǎn)及條索結(jié)節(jié)處彈撥揉按3～5次，以放松筋肉。②點(diǎn)穴強(qiáng)壯手法：取腎俞、秩邊、環(huán)跳、風(fēng)市、委中、承山、昆侖，髀關(guān)、伏兔、足三里、血海、陰陵泉、三陰交、懸鐘、太溪等穴位，每次選穴5～7個，每穴按1 min。以補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨，健脾胃。③正骨手法：確定病變部位，以左側(cè)病變?yōu)槔?患者側(cè)臥于床上，左側(cè)向上，右下肢在下伸直，左下肢屈曲放在右膝腘窩處，與脊柱呈45度角，脊柱于床面保持平行，頭頸部放松，左上臂與床面平行，醫(yī)者面向患者站立，弓箭步,左下肢在前,左手推患者左肘關(guān)節(jié)處，右膝固定患者左側(cè)膝關(guān)節(jié)，前臂著力于患者左側(cè)髂后上棘，向前向下用力，有時候可聽到關(guān)節(jié)彈響。完成后健側(cè)做平衡性調(diào)理。同理，患者側(cè)臥于治療床上，右下肢在上屈曲，左下肢在下伸直，著力點(diǎn)在右側(cè)坐骨結(jié)節(jié)上，向前向上用力，同樣有時可聽到關(guān)節(jié)彈響聲。糾正骨盆旋移可以消除髖關(guān)節(jié)的旋轉(zhuǎn)力損傷，使關(guān)節(jié)囊內(nèi)壓力趨于平衡，有利于髖關(guān)節(jié)的炎癥的吸收和修復(fù)。④痛區(qū)手法：用雙手空掌或雙手緊握拳或利用小魚際處用力，交替叩打患肢自臀肌始至小腿比目魚肌下端，或往返拍打大腿前下方，前內(nèi)方，反復(fù)3～ 5 次。手法治療每日1次，2周為1療程。

3 臨床觀察指標(biāo) 包括臨床癥狀(是否腫脹、疼痛、跛行、疼痛)、體征(“4”字試驗、旋轉(zhuǎn)屈髖試驗)改變情況；隨訪3～6個月，平均(4.76±1.01)個月，觀察病情復(fù)發(fā)情況。

4 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照國家中醫(yī)藥管理局制定的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[8]。治愈：無跛行，步行無疼痛，下蹲正常，“4”字試驗和旋轉(zhuǎn)屈髖試驗陰性，雙下肢等長，無復(fù)發(fā)。好轉(zhuǎn)：癥狀體征改善，仍有輕度跛行。未愈：癥狀、體征無改善。

VAS疼痛評分標(biāo)準(zhǔn)：無痛為0分；輕度疼痛能忍受為3分以下；疼痛能忍受但睡眠受到影響為4～6分；疼痛強(qiáng)烈且難以忍受，睡眠和食欲均受到影響為7～10分。

5 統(tǒng)計學(xué)方法 本臨床研究采用SPSS18.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

1 兩組臨床起效好轉(zhuǎn)時間對比 治療組臨床起效好轉(zhuǎn)時間顯著優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組臨床起效好轉(zhuǎn)時間對比(d)

2 兩組臨床療效比較 兩組治療前治療后的臨床療效比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3 。

表3 兩組臨床療效比較[例(%)]

討 論

因髖關(guān)節(jié)承擔(dān)了人體較大的重量，易于損傷，故髖關(guān)節(jié)滑膜炎臨床常見[9]。當(dāng)由于外傷、感染等多種原因?qū)е麦y關(guān)節(jié)滑膜產(chǎn)生非特異性炎癥，關(guān)節(jié)腔內(nèi)積液隨著各種病理因素的作用逐漸增多，髖關(guān)節(jié)囊內(nèi)壓不斷增高，其滑膜在慢性病理刺激下發(fā)生炎性滲出、出血、水腫，進(jìn)而增生肥厚，最終發(fā)生關(guān)節(jié)粘連，髖關(guān)節(jié)的活動受到影響，也就是髖關(guān)節(jié)的腫脹、疼痛，活動受限，跛行等臨床表現(xiàn)。而由于現(xiàn)代社會科技的飛速發(fā)展，人們工作、生活習(xí)慣產(chǎn)生了巨大的改變，長期久坐，蹺二郎腿，不當(dāng)?shù)倪\(yùn)動造成髖關(guān)節(jié)及下肢生物力線的改變，繼而導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)的損傷，增加了髖關(guān)節(jié)滑膜炎的發(fā)病率及降低了治愈率，有一部分患者繼發(fā)出現(xiàn)股骨頭缺血性壞死等嚴(yán)重病變。江楊清研究認(rèn)為髖關(guān)節(jié)滑膜炎發(fā)生時若不進(jìn)行積極有效的干預(yù)，有可能出現(xiàn)kgg-Pertlles病或股骨頭的無血管性壞死[10]。在臨床西醫(yī)常用的制動，牽引，抗炎、物理治療等治療臨床有效，但是滿意度不高。而祖國的傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)在治療骨關(guān)節(jié)疾病方面有著非常大的優(yōu)勢。

《醫(yī)宗金鑒·正骨心法要旨》曰：“若素受風(fēng)寒濕氣，再遇跌倒損傷，瘀血凝結(jié)，腫硬筋翻，足不能直行?！薄秲?nèi)經(jīng)》曰：“諸濕腫滿，皆屬于脾”，“脾主肌肉，四肢，主運(yùn)化；肝主筋，藏血；腎主骨，主髓”。故本病為本虛標(biāo)實，加上外邪侵襲，跌撲閃挫，發(fā)為“痹癥”。其與脾肝腎三臟密切相關(guān)，肝腎虧虛，脾失健運(yùn)，氣滯血瘀痹阻脈絡(luò)，津液輸布失常致濕熱潴留髖關(guān)節(jié)。二術(shù)苓皮湯方中用蒼術(shù)、白術(shù)健脾燥濕；薏苡仁、赤小豆健脾滲濕，利水消腫；上藥合用，使脾的運(yùn)化功能如常，水液輸布通達(dá)；茯苓皮主水腫膚脹，開水道，開腠理，利小便使?jié)裥暗靡猿雎?，川牛膝引藥下行直達(dá)病所，并逐瘀通經(jīng)，通利關(guān)節(jié)[11]。根據(jù)患者兼證加減變化，諸藥合用，髖關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、跛行諸癥可消。

跌撲閃挫，造成關(guān)節(jié)失衡，生物力線失常，行走疼痛。中醫(yī)骨傷在治療時講究內(nèi)外兼治，骨正筋柔，因此在口服湯藥的及基礎(chǔ)上配合四步手法糾正骨盆的傾斜，可達(dá)到：①恢復(fù)力線：胡翔主任醫(yī)師認(rèn)為下肢力線，一般是由髖關(guān)節(jié)中點(diǎn)至膝關(guān)節(jié)中點(diǎn)，膝關(guān)節(jié)中點(diǎn)至踝關(guān)節(jié)中點(diǎn)，三點(diǎn)連為一條線，該力線是膝髖結(jié)構(gòu)所構(gòu)建的平衡體系的基礎(chǔ)。從解剖學(xué)來看，下肢力線就是下肢各器官的結(jié)構(gòu)學(xué)連接線。髖關(guān)節(jié)的力線改變必然影響膝關(guān)節(jié)與踝關(guān)節(jié)生物力學(xué)承載模式，下肢力線異常時，會產(chǎn)生一個偏距，偏距的存在會加重軟骨的壓力，使軟骨承受非生理性的負(fù)荷，加速關(guān)節(jié)軟骨的損害，因此治療中運(yùn)用中醫(yī)整體觀念糾正下肢力線的異常尤為重要，并以此作為四步手法的基本原則[12]。通過整脊調(diào)衡手法糾正骨盆的旋移傾斜，恢復(fù)髖、膝、踝正常的生物力線，使正常的負(fù)重線在髖關(guān)節(jié)中心與踝關(guān)節(jié)中心連線通過膝關(guān)節(jié)中心。達(dá)到應(yīng)力和正常骨組織之間的生理平衡，促進(jìn)髖關(guān)節(jié)炎癥的吸收和修復(fù)，增強(qiáng)骨質(zhì)，防止骨的繼發(fā)性損害。②改變頭臼關(guān)系：正常髖關(guān)節(jié)為一球形關(guān)節(jié)，由于頭臼是一個同心圓，載荷通過髖傳臼均勻地導(dǎo)到股骨頭表面，產(chǎn)生了壓力、張力和剪力，其分布狀態(tài)隨髖臼覆蓋不同而變化，通過恢復(fù)正常的頭臼關(guān)系，使受力面積增加，減少剪切力等的損傷。③減輕關(guān)節(jié)腔壓力：通過手法可開大髖關(guān)節(jié)間隙,利于關(guān)節(jié)活動，使髖關(guān)節(jié)內(nèi)壓降低,關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，進(jìn)一步促進(jìn)血液循環(huán)。④松解痙攣：通過對局部肌肉的放松、彈撥、分筋，點(diǎn)穴等緩解局部肌肉的緊張痙攣，減輕髖關(guān)節(jié)壓力、束縛力，利于營養(yǎng)血管開放，促進(jìn)局部組織的微循環(huán)，增強(qiáng)代謝產(chǎn)物的排出。正如《醫(yī)宗金鑒·正骨心法要旨》曰“若脊筋隴起，骨縫必錯，則成傴僂之形，當(dāng)先揉筋令其和軟，再按其骨徐徐合縫，背膂始直”[5]，通過四步手法可糾正“骨錯縫”“筋出槽”的現(xiàn)象，同時促進(jìn)髖關(guān)節(jié)炎性水腫的吸收，使肌肉筋骨得血之濡潤則“榮則不痛”[13]。其操作時應(yīng)堅守筋骨并重的治療方案，遵守筋-骨平衡，糾正下肢力線及軟組織攣縮，手法輕、巧、柔、和，不可使用暴力[12]。

雙下肢皮牽引利用持續(xù)適當(dāng)?shù)目範(fàn)恳εc牽引力的相互作用有效達(dá)到制動、拉開關(guān)節(jié)間隙、解除髖部肌肉痙攣及減低關(guān)節(jié)腔內(nèi)壓力，減小對股骨頭血液循環(huán)影響的效果[14-15]。這里尤為注意皮牽引一定不可單下肢持續(xù)牽引，容易導(dǎo)致患者下肢畸形[4]或者生物力線不正，出現(xiàn)其它癥狀，諸如膝關(guān)節(jié)炎、骨盆傾斜、脊柱側(cè)彎等。

綜上所述，采用中藥內(nèi)服配合四步手法結(jié)合皮牽引制動治療成人髖關(guān)節(jié)滑膜炎，療效顯著，可縮短病程，有效預(yù)防股骨頭缺血性壞死。