黏液膿血便3年余，腹脹1個(gè)月，高熱1周

蔣子涵，胡莎莎，于 鵬，顧 鋒，康軍仁，侯小萌，許文兵，呂 瑋， 曾學(xué)軍，朱麗明，方秀才，吳 東

中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院 1保健國(guó)際醫(yī)療部 2內(nèi)科 3外科 4內(nèi)分泌科5腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)科 6呼吸內(nèi)科 7感染內(nèi)科 8普通內(nèi)科 9消化內(nèi)科, 北京 100730

1 病歷簡(jiǎn)介

患者女性，24歲，因“黏液膿血便3年余，腹脹1個(gè)月，高熱1周”于2017年12月13日收住北京協(xié)和醫(yī)院消化內(nèi)科。

1.1 現(xiàn)病史

患者自2014年11月起間斷出現(xiàn)黏液膿血便，每日2～3次，總便量約500～600 ml，伴里急后重，無(wú)腹痛、發(fā)熱。2015年10月黏液膿血便次增至5～6次/d，伴頭暈、乏力。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院測(cè)血紅蛋白(hemoglobin，Hb)107 g/L，結(jié)腸鏡檢查符合潰瘍性結(jié)腸炎(ulcerative colitis，UC)(左半結(jié)腸型，活動(dòng)期)，予美沙拉秦口服無(wú)效。2016年2月出現(xiàn)臍周及右下腹絞痛，便后減輕，便次增至8～9次/d。外院查Hb 92 g/L(小細(xì)胞低色素性貧血)，白蛋白(albumin，Alb)26 g/L，紅細(xì)胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate，ESR)43 mm/h。2017年1月1日收入北京協(xié)和醫(yī)院消化內(nèi)科。入院查Hb 53 g/L，Alb 17 g/L；超敏C-反應(yīng)蛋白9.88 mg/L，ESR 7 mm/h。便常規(guī)示大量白細(xì)胞和紅細(xì)胞；抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體(anti-neutrophil cytoplasticantibodies，ANCA)(-)；EB病毒(Epstein-Barr virus，EBV) -DNA、巨細(xì)胞病毒(cytomegalovirus，CMV)-DNA及結(jié)核桿菌T細(xì)胞斑點(diǎn)試驗(yàn)均(-)，糞便艱難梭菌毒素、細(xì)菌培養(yǎng)、真菌涂片及抗酸染色均(-)。腹部CT小腸三維重建示小腸未見(jiàn)異常。結(jié)腸腸壁增厚，結(jié)腸袋變淺，直腸、乙狀結(jié)腸異常改變，腸系膜血管影增多(梳齒征)，考慮炎癥性腸病(inflammatory bowel disease, IBD)可能性大(圖1)。結(jié)腸鏡檢查：進(jìn)鏡至升結(jié)腸，腸腔內(nèi)多發(fā)炎性息肉，息肉之間結(jié)腸黏膜缺失；直腸黏膜血管紋理模糊，輕度充血，病變相對(duì)較輕(圖2)。2017年1月19日消化內(nèi)科查房，認(rèn)為IBD診斷成立，未定型IBD(inflammatory bowel disease unclassified,IBD-U)可能性較大，建議排除機(jī)會(huì)性感染后加用糖皮質(zhì)激素治療。予莫西沙星+甲硝唑治療7 d，體溫降至正常，但腹痛及腹瀉無(wú)改善。于1月24日加用潑尼松40 mg×1次/d，便次減至5～6次/d，呈黃色成形便，腹痛好轉(zhuǎn)，復(fù)查Hb、Alb上升。2月8日復(fù)查結(jié)腸鏡，黏膜炎癥較前好轉(zhuǎn)。2月9日加用硫唑嘌呤50 mg×1次/d 后出院。

出院后因工作勞累病情復(fù)發(fā)，便次增至7～8次/d，呈黃色稀糊便，臍周及右下腹痛明顯。2017年5月8日再次入院，ESR 23 mm/h，超敏C-反應(yīng)蛋白30.41 mg/L。血CMV-DNA 800 拷貝/ml。復(fù)查腹部CT小腸三維重建示小腸未見(jiàn)異常，結(jié)、直腸影像表現(xiàn)符合UC，結(jié)腸肝曲腸壁明顯增厚。結(jié)腸鏡檢查：橫結(jié)腸及降結(jié)腸多發(fā)炎性息肉，結(jié)腸肝曲大量炎性息肉阻塞腸腔，該處腸腔狹窄，未能繼續(xù)進(jìn)鏡(圖3)。病理結(jié)果：(橫結(jié)腸、降結(jié)腸)肉芽組織及結(jié)腸黏膜顯急、慢性炎，隱窩結(jié)構(gòu)紊亂，符合IBD表現(xiàn)(圖4)。CD8+T細(xì)胞及CD38+CD8+T細(xì)胞亞群過(guò)度激活，CMV-DNA 560拷貝/ml，考慮活動(dòng)性CMV感染不除外，入院后停用硫唑嘌呤，加用更昔洛韋后體溫正常，便次減少，一般情況好轉(zhuǎn)，遂出院。之后患者因工作緊張，未規(guī)律隨診。

圖 1 腹部CT小腸三維重建(2017年1月)

A.增強(qiáng)CT冠狀位重建圖像示橫結(jié)腸腸壁毛糙增厚，多發(fā)可強(qiáng)化軟組織結(jié)節(jié)凸向腸腔內(nèi)(黑色箭頭)，腸周可見(jiàn)小血管增粗呈梳齒征，提示病情活動(dòng)(白色箭頭)，降結(jié)腸亦可見(jiàn)假息肉樣結(jié)節(jié)；B.增強(qiáng)CT冠狀位重建圖像示升結(jié)腸病變，軟組織影阻塞腸腔(箭頭)；C.增強(qiáng)CT軸位圖像示乙狀結(jié)腸及直腸病變(箭頭)

圖 2 結(jié)腸鏡檢查(2017年1月)

A.進(jìn)鏡至升結(jié)腸，腸腔內(nèi)多發(fā)炎性息肉，息肉之間結(jié)腸黏膜缺失；B.直腸黏膜血管紋理模糊，輕度充血

圖 3 結(jié)腸鏡檢查見(jiàn)結(jié)腸肝曲多發(fā)炎性息肉阻塞腸腔，造成腸腔狹窄(2017年5月)

A.白光；B.富士能智能電子分光技術(shù)染色；C.靛胭脂染色

圖 4 橫結(jié)腸、降結(jié)腸肉芽組織及結(jié)腸黏膜顯急、慢性炎，隱窩結(jié)構(gòu)紊亂，考慮為炎性息肉A.低倍鏡(×4)；B.高倍鏡(×10)

2017年7月患者出現(xiàn)雙下肢水腫，Alb最低至14.9 g/L，黃色稀便7～10次/d，間斷輸注Alb，Alb可回升至30 g/L。2017年11月出現(xiàn)腹脹、惡心、嘔吐，伴右下腹痛，排氣排便后好轉(zhuǎn)。2017年12月6日發(fā)熱，體溫最高42 ℃，外院查血常規(guī)示白細(xì)胞9.03×109/L，Hb 78 g/L，血小板134×109/L。丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶 (alanine aminotransferase，ALT)和門冬酰胺轉(zhuǎn)氨酶正常，總膽紅素(total bilirubin，TBil) 144.3 μmol/L，直接膽紅素(direct bilirubin，DBil)80.6 μmol/L，Alb 24 g/L；凝血酶原時(shí)間(prothrombin time，PT)21.3 s，活化部分凝血酶原時(shí)間(activated partial thromboplastin time，APTT)58.2 s；自身免疫性肝病抗體(-)；CT示雙側(cè)胸腔積液、肝大、重度脂肪肝。外院予甲潑尼龍(12月6日起，60 mg×1次/d×3 d+60 mg×2次/d×4 d)及中藥治療無(wú)效，仍高熱。5 d前全身出現(xiàn)出血點(diǎn)。1 d前出現(xiàn)咳嗽、咳黃綠色膿痰，遂第3次轉(zhuǎn)入我院。發(fā)病以來(lái)體重下降20 kg。

1.2 既往史、個(gè)人史、家族史

既往史、家族史無(wú)特殊；停經(jīng)近1年，碩士畢業(yè)，公務(wù)員。

1.3 入院查體

體溫38.9 ℃，脈搏142次/min，呼吸24次/min，血壓128/88 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，指尖血氧飽和度95%。消瘦明顯，體質(zhì)量指數(shù)13.8 kg/m2。神清，急性病容，貧血貌。皮膚鞏膜黃染，全身散在出血點(diǎn)，分布于雙膝關(guān)節(jié)伸面、雙上肢、雙肩。心律齊，未及異常心音。雙肺聞及濕羅音，雙下肺呼吸音低。全腹壓痛，右下腹為著，無(wú)反跳痛，腸鳴音弱，1次/min。雙下肢無(wú)水腫。

1.4 實(shí)驗(yàn)室檢查

血常規(guī)：白細(xì)胞10.55×109/L，中性粒細(xì)胞百分比89%，Hb 86 g/L，PLT 108×109/L。

血生化：ALT 24 U/L，Alb 24 g/L，堿性磷酸酶(alkaline phosphatase，ALP)51 U/L，谷氨酸轉(zhuǎn)肽酶(gamma glutamate transpeptidase，GGT)50 U/L，TBil 121.1 μmol/L，DBil 99.1 μmol/L，血尿素3.84 mmol/L，血肌酐30 μmol/L。

凝血分析：PT 21.0 s，凝血酶原活動(dòng)度40.9%，纖維蛋白原1.05 g/L，D-二聚體 3.70 mg/L，APTT 109.4 s。

嗜肝病毒篩查：甲型肝炎IgM抗體、乙型肝炎DNA、丙型肝炎R(shí)NA、CMV-DNA、EBV-DNA、細(xì)小病毒B19抗體均(-)。

自身免疫性肝炎抗體譜均(-)。

1.5 治療經(jīng)過(guò)

考慮急性肝損傷合并肺炎，肝衰竭不除外有藥物因素參與。予美羅培南、利奈唑胺經(jīng)驗(yàn)性治療，補(bǔ)充血漿并予保肝、利膽等治療。痰液細(xì)菌涂片培養(yǎng)：可疑曲霉菌，加用伏立康唑0.2 g× 2次/d 。

2017年12月13日患者咳痰無(wú)力，聽(tīng)診雙肺大量濕羅音，血?dú)夥治?鼻導(dǎo)管吸氧4 L/min)： pH 7.403，二氧化碳分壓40.1 mm Hg，氧分壓50.2 mm Hg，乳酸5.4 mmol/L，碳酸氫根24.5 mmol/L。查體發(fā)現(xiàn)腹部膨隆，腸鳴音消失。胸部CT示雙側(cè)大量胸腔積液，膈下游離氣體。當(dāng)日病情迅速惡化，神志模糊，心率160次/min，血壓80/40 mm Hg，非重復(fù)呼吸面罩10 L/min下血氧飽和度 70%～80%。緊急組織多科會(huì)診，考慮腸穿孔致急性腹膜炎、循環(huán)呼吸衰竭，遂行急診手術(shù)。術(shù)中進(jìn)入腹腔后吸出約2000 ml黃色腹水。腹腔鏡下探查見(jiàn)肝下、結(jié)腸肝曲周圍大量膿性滲出，廣泛粘連，大網(wǎng)膜散在膿苔；胃小彎側(cè)經(jīng)小網(wǎng)膜囊吸引出大量膿性液體；腹、盆腔大量膿性積液。術(shù)中胃鏡探查未見(jiàn)上消化道穿孔征象，但十二指腸有多發(fā)炎性息肉改變?？紤]穿孔位于結(jié)腸肝曲，行末端回腸袢式造口及腹腔沖洗、引流。術(shù)后在內(nèi)科ICU予機(jī)械通氣、循環(huán)支持、血液濾過(guò)等治療，美羅培南、卡泊芬凈抗感染，逐漸脫離機(jī)械通氣和血管活性藥物。術(shù)后第7天轉(zhuǎn)回消化內(nèi)科病房。

原發(fā)病方面予氫化可的松50 mg×4次/d，實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，術(shù)后16 d順利拔除盆腔引流管，右上腹引流竇道逐漸愈合。予思美泰、天晴甘美保肝治療，間斷輸注血漿、凝血因子、Alb及丙種球蛋白。2017年12月31日出現(xiàn)感染性休克，考慮導(dǎo)管相關(guān)血流感染可能性大，拔除右頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管，予美羅培南、萬(wàn)古霉素、卡泊芬凈抗感染治療，次日體溫恢復(fù)正常。痰細(xì)菌培養(yǎng)：鮑曼不動(dòng)桿菌，僅對(duì)替加環(huán)素敏感。2018年1月2日停用上述抗生素，改為替加環(huán)素。1月3日肝區(qū)竇道分泌物回報(bào)：奇異變形桿菌、超廣譜β內(nèi)酰胺酶耐藥肺炎克雷伯桿菌。加用美羅培南，1周后停用。

患者一般狀態(tài)弱，嗆咳無(wú)力，2018年1月11日8∶40 am翻身咳痰后突發(fā)意識(shí)喪失，心跳呼吸停止，經(jīng)胸外按壓、氣管插管、腎上腺素推注及電除顫等復(fù)蘇措施后于9∶09 am恢復(fù)自主循環(huán)，9∶13 am呼之睜眼，可遵醫(yī)囑移動(dòng)四肢，但雙側(cè)瞳孔對(duì)光反射遲鈍，直徑5 mm，再次轉(zhuǎn)入內(nèi)科ICU。纖維支氣管鏡下吸出較多黏稠痰液，痰細(xì)菌培養(yǎng)回報(bào)鮑曼不動(dòng)桿菌，肺泡灌洗液CMV-DNA 50 000拷貝/ml，EBV-DNA 44 000拷貝/ml。根據(jù)藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整抗生素為頭孢哌酮-舒巴坦、替加環(huán)素，1月12日加用更昔洛韋。

1月15日患者轉(zhuǎn)回消化內(nèi)科繼續(xù)治療。查胰島素樣生長(zhǎng)因子1(insulin-like growth factor，IGF1)57 ng/ml(正常值參考范圍：116～358 ng/ml)，加用小劑量生長(zhǎng)激素，一般狀況及營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)逐漸改善。1月17日超聲檢查發(fā)現(xiàn)右側(cè)股靜脈血栓，予低分子肝素抗凝治療1周，復(fù)查血栓消失。

現(xiàn)患者回腸造口每天流出約2000～3000 ml液體，氫化可的松減至50 mg×3次/d ，已停用所有抗生素。血常規(guī)示白細(xì)胞10.55×109/L，中性粒細(xì)胞百分比89%，Hb 86 g/L，PLT 108×109/L。血生化示ALT 220 U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶206 U/L，Alb 30g/L，TBil 184 μmol/L，DBil 140 μmol/L， ALP 782 U/L，GGT 1122 U/L，血尿素 4.32 mmol/L，血肌酐 18 μmol/L。

2 多學(xué)科討論

2.1 消化內(nèi)科

本例為青年女性，慢性病程，以膿血便起病，后期出現(xiàn)腹痛、腹瀉和慢性消耗，影像和內(nèi)鏡提示彌漫性結(jié)直腸受累，可見(jiàn)典型的炎性假息肉，多次病理活檢符合IBD改變，故考慮IBD診斷成立，其他疾病(如淋巴瘤)可能性小。糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑治療一度有效，但此次入院前病情急劇惡化。追問(wèn)病史，患者長(zhǎng)期高負(fù)荷工作，未能按醫(yī)囑隨診治療，是IBD病情反復(fù)的重要原因。本次入院后發(fā)現(xiàn)結(jié)腸穿孔，并引發(fā)急性腹膜炎、多臟器衰竭、院內(nèi)感染、下肢靜脈血栓等嚴(yán)重并發(fā)癥，同時(shí)存在重度營(yíng)養(yǎng)不良，咳痰無(wú)力，因窒息而導(dǎo)致呼吸心跳驟停。經(jīng)過(guò)前一階段多學(xué)科協(xié)作努力，目前病情逐漸趨于穩(wěn)定，但再次惡化的風(fēng)險(xiǎn)依然存在。建議此次重點(diǎn)討論：(1)IBD后續(xù)處理，如是否需要手術(shù)治療？(2)患者存在負(fù)氮平衡、肝損害、感染等諸多問(wèn)題，治療方案(包括生長(zhǎng)激素和糖皮質(zhì)激素)應(yīng)如何調(diào)整？(3)恢復(fù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)后回腸造口每天丟失大量液體，遠(yuǎn)超普通患者，提示小腸吸收功能受損，其原因是什么？應(yīng)如何實(shí)施營(yíng)養(yǎng)支持？(4)在患者呼吸心跳驟停當(dāng)天，肺泡灌洗液的CMV-DNA、EBV-DNA均一過(guò)性升高，有無(wú)可能是猝死對(duì)機(jī)體免疫系統(tǒng)造成打擊，從而導(dǎo)致病毒的局部激活？患者目前是否需要抗病毒治療？

2.2 基本外科

由于患者一般狀況極差，急診手術(shù)秉承“損傷最小化(damage control)”的原則，僅做了回腸造口和腹腔沖洗及引流，未能徹底探查全部消化道。術(shù)前影像和內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)結(jié)腸肝曲存在大量炎性息肉，引起該處腸腔狹窄，可能導(dǎo)致狹窄口側(cè)結(jié)腸腔內(nèi)壓力增高，結(jié)合術(shù)中所見(jiàn)，推測(cè)穿孔可能位于結(jié)腸肝曲。穿孔后造成膿液大量積聚于腹膜后。本例原發(fā)病為IBD比較肯定。若為UC且證實(shí)小腸完好，必要時(shí)可考慮全結(jié)直腸切除術(shù)，保留未來(lái)回腸代直腸(pouch手術(shù))的可能性[1]。但術(shù)中胃鏡探查曾發(fā)現(xiàn)十二指腸降部異常，因此需排除IBD-U及克羅恩病(crohn’s disease，CD)。若為后者，全結(jié)直腸切除需十分慎重，因其不能解決小腸病變。對(duì)于普通結(jié)腸穿孔患者，通常需曠置6～12個(gè)月后再實(shí)施造口還納。本例病情危重、一般狀況極差，加之原發(fā)病尚未得到控制，還納造口的可行性和時(shí)機(jī)目前不能確定。因此，建議繼續(xù)保守治療，保留未來(lái)還納造口的可能性?？傊?，無(wú)論是全結(jié)直腸切除術(shù)或造口還納，現(xiàn)階段時(shí)機(jī)均不成熟。目前重點(diǎn)應(yīng)是支持治療，并對(duì)原發(fā)病作深入細(xì)致的評(píng)估。

2.3 內(nèi)分泌科

消化內(nèi)科適時(shí)應(yīng)用生長(zhǎng)激素后，糾正了患者負(fù)氮平衡并使一般情況得以改善，取得了良好效果。生長(zhǎng)激素目前在臨床主要應(yīng)用于兩個(gè)領(lǐng)域：(1)兒童替代治療，即生長(zhǎng)激素缺乏(矮小癥)。(2)成人治療。美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)的成人生長(zhǎng)激素治療適應(yīng)證包括：長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)不良、腸瘺、短腸綜合征、重癥感染、呼吸衰竭、成人生長(zhǎng)激素缺乏等，尤其適用于IGF1水平很低的患者[2]。在IBD患者中也可嘗試生長(zhǎng)激素治療，以促進(jìn)黏膜愈合、減輕炎性反應(yīng)和抗纖維化等[3- 4]。

本例患者存在嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良、少肌癥、反復(fù)感染，IGF1低于正常，應(yīng)用生長(zhǎng)激素的指征明確。治療期間應(yīng)注意監(jiān)測(cè)IGF1水平，將其維持在正常范圍內(nèi)?；顒?dòng)期惡性腫瘤是生長(zhǎng)激素最主要的禁忌證，本例目前并無(wú)惡性腫瘤證據(jù)。另外鈣磷代謝問(wèn)題也值得關(guān)注。患者小腸功能受損，鈣、磷吸收減少，且長(zhǎng)期臥床、缺乏鍛煉，骨質(zhì)疏松風(fēng)險(xiǎn)很高。建議監(jiān)測(cè)血維生素D和甲狀旁腺激素水平，按需補(bǔ)充活性維生素D和鈣劑。

2.4 腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)科

本患者體質(zhì)量指數(shù)13.8 kg/m2，為重度營(yíng)養(yǎng)不良，且新近接受手術(shù)治療，多臟器功能不全，營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)極高?，F(xiàn)階段腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(enteral nutrition,EN)不能滿足代謝和治療需要，應(yīng)聯(lián)合應(yīng)用腸外營(yíng)養(yǎng)(parenteralnutrition，PN)；但患者肝損傷嚴(yán)重，PN若使用脂肪乳可能加重肝內(nèi)膽汁淤積。同時(shí)發(fā)現(xiàn)給予EN后，回腸造口流出量過(guò)多。針對(duì)這些問(wèn)題建議如下：(1)低脂飲食，少食多餐，以糊狀或固體食物為主。目的是減少消化液分泌，增加食糜在腸道停留的時(shí)間。脂肪是消化液分泌強(qiáng)有力的刺激因素。若飲食中脂肪含量較高，易造成消化液大量丟失，影響內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。(2)患者病情危重，小腸吸收功能較差，建議緩慢、穩(wěn)步增加EN喂養(yǎng)速度，甚至可從10～20 ml/h的低速起始。喂養(yǎng)途徑首選鼻飼。(3)營(yíng)養(yǎng)制劑選擇上，普通患者一般首選復(fù)合制劑，但對(duì)于吸收不良的患者，要素膳(短肽、氨基酸)可能效果更好。我院目前可選用的短肽制劑是百普力，其脂肪含量較低，但滲透壓相對(duì)較高，易引起腹瀉，必要時(shí)可稀釋后鼻飼。在常規(guī)EN喂養(yǎng)基礎(chǔ)上，可嘗試攝入少量較濃稠的半固體或固體食物。

在實(shí)施PN過(guò)程中需警惕膽汁淤積加重，適當(dāng)減少靜脈脂肪輸注，并補(bǔ)充多種維生素和微量元素。視病情需要隨時(shí)調(diào)整EN和PN的能量密度。整體來(lái)看，營(yíng)養(yǎng)不良是本例的突出問(wèn)題，也是關(guān)系到臨床轉(zhuǎn)歸的關(guān)鍵因素。

2.5 呼吸內(nèi)科

2017年12月14日胸部CT主要表現(xiàn)為雙側(cè)胸腔積液伴雙下肺膨脹不全，右上肺不張；縱膈窗可見(jiàn)肝臟明顯增大，彌漫性密度減低。12月29日胸部CT示雙側(cè)胸腔積液大部吸收，右上肺及雙下肺不張明顯改善?；颊咴趦?nèi)科ICU行纖維支氣管鏡，發(fā)現(xiàn)各肺葉支氣管均通暢，未見(jiàn)異物或新生物堵塞，故考慮肺不張的性質(zhì)為非堵塞性，很可能繼發(fā)于雙側(cè)胸腔積液壓迫、急性腹膜炎及肝臟病變所致膈肌抬高。感染方面，患者先后兩次接受氣管插管和機(jī)械通氣，多次痰細(xì)菌培養(yǎng)(+)，但真菌或病毒機(jī)會(huì)性感染目前證據(jù)不足。真菌方面，僅在腸穿孔當(dāng)天的1次痰涂片發(fā)現(xiàn)大量菌絲，但后續(xù)真菌檢查均(-)，影像學(xué)檢查未見(jiàn)真菌性肺炎(團(tuán)片或空洞影)或CMV肺炎(雙下肺及外周分布的肺泡炎)的典型征象，故可能性小?；颊叻磸?fù)檢測(cè)血CMV-DNA、EBV-DNA均低于正常值下限，僅纖維支氣管鏡下小灌洗標(biāo)本報(bào)告CMV-DNA、EBV-DNA高滴度(+)1次。由于支氣管灌洗液受多種因素影響，無(wú)法確定CMV、EBV參考值范圍，故該證據(jù)臨床意義較弱。當(dāng)然，本患者一般狀況差、重度營(yíng)養(yǎng)不良、應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、長(zhǎng)期臥床，為醫(yī)院獲得性肺炎的高危人群，應(yīng)密切觀察，監(jiān)測(cè)病原學(xué)和肺部影像變化。

因本例患者咳痰無(wú)力，故窒息風(fēng)險(xiǎn)很高。呼吸方面值得關(guān)注的問(wèn)題包括：(1)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，以提高痰液清除能力及機(jī)體免疫力，從根本上降低感染風(fēng)險(xiǎn)；(2)在鼻飼過(guò)程中，應(yīng)適當(dāng)抬高床頭，預(yù)防誤吸；(3)為防止胃酸吸入引起機(jī)化性肺炎，必要時(shí)可加用抑酸治療；(4)可考慮給予泛福舒(8種細(xì)菌溶解產(chǎn)物)，以提高下呼吸道防御感染的能力。

2.6 感染內(nèi)科

CMV感染可分為CMV血癥及CMV病兩種情況。前者是指血液中檢測(cè)到CMV-DNA異常升高，后者是指CMV活躍復(fù)制并造成器官損害。目前我院CMV-DNA正常值上限為500 拷貝/ml。本患者在2017年5月檢測(cè)血CMV-DNA為800 拷貝/ml，證實(shí)存在CMV血癥，結(jié)合當(dāng)時(shí)CD8+T細(xì)胞異常激活，且抗CMV治療后病情好轉(zhuǎn)，故CMV腸病的可能性是存在的?；颊叽舜稳朐呵俺霈F(xiàn)急性肝功能衰竭，除了藥物因素外，應(yīng)高度懷疑CMV是否也參與了肝損傷。應(yīng)復(fù)查血淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)，以定量評(píng)估細(xì)胞免疫功能。若CD4+T細(xì)胞絕對(duì)值<100/μl，建議繼續(xù)應(yīng)用更昔洛韋。目前血清EBV-DNA(-)，暫無(wú)需特殊治療。但若EBV出現(xiàn)活躍復(fù)制，則需警惕腸道原發(fā)病有無(wú)淋巴瘤的可能性。

2.7 普通內(nèi)科

患者體重過(guò)低，目前激素劑量約相當(dāng)于潑尼松1 mg/kg。一方面，原發(fā)病IBD仍有活動(dòng)，有使用激素的必要性。另一方面，現(xiàn)階段激素禁忌證并不明顯——肺部感染已基本控制，CMV暫時(shí)無(wú)活躍復(fù)制?？紤]到激素已用較長(zhǎng)時(shí)間，減量過(guò)快可能會(huì)打亂疾病的平衡狀態(tài)，建議逐步減少激素用量，同時(shí)警惕其副作用。應(yīng)完善T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)并密切監(jiān)測(cè)CMV和EBV水平，若存在CMV或EBV感染所致淋巴細(xì)胞異常激活，應(yīng)減量激素并積極抗病毒治療。

3 最終診斷

IBD(UC可能性大)。

4 治療轉(zhuǎn)歸

氫化可的松緩慢減量至75 mg×1次/d，無(wú)發(fā)熱、腹痛等新發(fā)癥狀，回腸造口流出液白細(xì)胞、紅細(xì)胞及潛血(-)。復(fù)查胃鏡示十二指腸球后可見(jiàn)潰瘍愈合，降部原有多發(fā)息肉消失(圖5)。腸道超聲檢查示升結(jié)腸、橫結(jié)腸及降結(jié)腸節(jié)段性病變，結(jié)腸肝曲-腹壁瘺形成，小腸未見(jiàn)明顯異常。

圖 5 胃鏡示食管、胃底、胃體黏膜光整，未見(jiàn)潰瘍及腫物，十二指腸球后潰瘍已愈合(2018年2月)

A.十二指腸球部未見(jiàn)異常；B.十二指腸球后可見(jiàn)1處0.5 cm×0.5 cm潰瘍，已愈合，底部可見(jiàn)薄白苔和新生上皮；

C.十二指腸降部未見(jiàn)異常

過(guò)渡至經(jīng)口進(jìn)食糊狀/固體食物，隨進(jìn)食量增加，回腸造口液由2000 ml/d→3000 ml/d，伴血淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)下降至0.26×109/L，Alb下降至30 g/L。造口液常規(guī)檢查：大量脂肪滴。推測(cè)可能為結(jié)腸穿孔致腹膜后粘連，引起淋巴回流障礙和小腸淋巴管擴(kuò)張，進(jìn)而造成吸收不良和蛋白丟失。遂改用中鏈甘油三酯飲食。監(jiān)測(cè)造口流出液量減至約2000 ml/d，血淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、Alb恢復(fù)至正常，監(jiān)測(cè)IGF1升至正常水平后暫停生長(zhǎng)激素，繼續(xù)藥物保肝治療。

通過(guò)營(yíng)養(yǎng)支持，患者一般狀態(tài)較入院時(shí)改善，體重從35 kg增至40 kg，體力明顯恢復(fù)，可短時(shí)間床旁活動(dòng)。2018年3月27日查血白細(xì)胞 11.5×109/L，中性粒細(xì)胞百分比79.8%，淋巴細(xì)胞百分比12.6%，Hb 122 g/L，PLT 291×109/L。ALT 64 U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶109 U/L，TBil 74 mmol/L，DBil 54 mmol/L，Alb 37 g/L，ALP 445 U/L，GGT 749 U/L。轉(zhuǎn)入當(dāng)?shù)蒯t(yī)院康復(fù)治療，近3～6個(gè)月無(wú)手術(shù)計(jì)劃。

5 討論

本例為青年女性，以黏液膿血便起病，影像學(xué)和內(nèi)鏡檢查證實(shí)病變主要位于結(jié)腸，小腸無(wú)明確受累。病理符合IBD特征，激素治療有效，考慮IBD診斷明確。分型方面，患者有UC的若干特點(diǎn)，但有自發(fā)結(jié)腸穿孔、直腸病變較輕，與典型UC不符，故診斷曾考慮為IBD-U。IBD-U是指符合IBD診斷但根據(jù)臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查、內(nèi)鏡和活檢不能區(qū)分UC和CD，約占IBD的10%～15%[5- 7]。依據(jù)我國(guó)2012年IBD共識(shí)意見(jiàn)，對(duì)結(jié)腸IBD一時(shí)難以區(qū)分UC與CD者，即僅有結(jié)腸病變但內(nèi)鏡和活檢無(wú)法鑒別UC或CD者，臨床可診斷為IBD-U[8]。其臨床表現(xiàn)與UC相似，主要為發(fā)熱、腹痛、腹瀉、黏液血便等，但具有發(fā)病年齡更小、病變范圍更廣、臨床病情更重、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)更高等特點(diǎn)[9]。

但根據(jù)本例后期隨訪結(jié)果，考慮修正診斷為UC更妥。胃鏡隨訪示十二指腸黏膜基本恢復(fù)正常。根據(jù)文獻(xiàn)，上消化道受累包括十二指腸炎癥和潰瘍也可見(jiàn)于部分UC患者，因此患者病初的十二指腸受累也可用UC解釋[10]。本患者另一個(gè)與常見(jiàn)IBD(尤其是UC)不符的特點(diǎn)是，慢性消耗癥狀比較突出，而炎癥反應(yīng)相對(duì)較輕。這可能與患者的疾病進(jìn)程有關(guān)：病初曾以急性炎癥反應(yīng)為突出表現(xiàn)，激素治療有效；后期以慢性消耗癥狀為主，與患者進(jìn)食減少、工作勞累及治療不正規(guī)有關(guān)。研究發(fā)現(xiàn)UC患者進(jìn)入慢性期之后，結(jié)腸黏膜活動(dòng)性炎癥雖減輕，但受腸道菌群改變和炎癥因子影響，全身可呈慢性消耗改變[11]。

除營(yíng)養(yǎng)不良、感染、多臟器功能不全外，肝功能損害為另一診治難點(diǎn)。肝臟和膽道疾病是IBD患者常見(jiàn)的腸外表現(xiàn)，約30%的IBD患者合并有肝功能檢測(cè)異常[12]。IBD患者出現(xiàn)肝膽異常的病因包括：(1)脂肪肝：患者肝臟腫大、密度減低，考慮脂肪肝診斷明確。文獻(xiàn)報(bào)道約30%的IBD患者合并脂肪肝[13- 14]。其機(jī)制可能為IBD導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良，極低密度脂蛋白的合成或分泌減少，造成游離脂肪酸肝臟輸出減少，使甘油三酯在肝臟中過(guò)度蓄積，從而造成脂肪氧化和肝細(xì)胞氧化損傷。隨著營(yíng)養(yǎng)狀況改善，本患者肝功能逐漸恢復(fù)，也從側(cè)面支持了這一點(diǎn)。(2)藥物性肝損害：多種治療IBD的免疫抑制劑均可引起肝損害，如硫唑嘌呤、柳氮磺胺吡啶、甲氨蝶呤和腫瘤壞死因子α抑制劑等。但本患者肝功能升高前未調(diào)整藥物治療，且入院后停用免疫制劑后轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素仍持續(xù)升高，考慮該可能性小。(3)原發(fā)性膽汁性肝硬化(primary biliary cirrhosis, PBC)：UC患者中合并PBC的概率約為普通人群的30倍，為UC腸道外受累的最常見(jiàn)表現(xiàn)之一[15]。但本患者起病初期ALP正常，以膽紅素升高為主要表現(xiàn)；自身免疫性肝炎抗體譜均(-)；后期出現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶、膽管酶顯著升高。臨床表現(xiàn)和治療轉(zhuǎn)歸均不符合PBC。確診或排除自身免疫性肝病的金標(biāo)準(zhǔn)是肝穿刺活檢，但患者無(wú)法耐受該檢查。綜上所述，本患者的肝臟損傷考慮脂肪變性可能性大，藥物性肝損傷可能參與其中；合并PBC可能性小。因此在治療上，主要以營(yíng)養(yǎng)支持、促進(jìn)肝功能恢復(fù)為治療目標(biāo)。

6 專家點(diǎn)評(píng)

消化內(nèi)科方秀才教授

本患者病情危重、錯(cuò)綜復(fù)雜，治療難度很大。通過(guò)多學(xué)科討論使得當(dāng)前病情和后續(xù)治療的思路更加清晰，有一些經(jīng)驗(yàn)值得總結(jié)。

首先，在治療過(guò)程中要注意抓住病情主要矛盾，及時(shí)調(diào)整和切換治療重心。患者本次入院初期主要矛盾是結(jié)腸穿孔、感染性休克、多臟器功能衰竭，隨后還發(fā)生呼吸心跳驟停。因此，前一階段的治療目標(biāo)在于搶救生命，維護(hù)臟器功能?，F(xiàn)階段，營(yíng)養(yǎng)狀況過(guò)差成為制約病情好轉(zhuǎn)的關(guān)鍵因素，治療重點(diǎn)應(yīng)放在改善營(yíng)養(yǎng)狀況和促進(jìn)腸道功能恢復(fù)。這里說(shuō)的腸道功能，既包括營(yíng)養(yǎng)吸收功能，也包括腸道免疫功能及患者肝損傷對(duì)消化功能的影響。對(duì)于消化疾病特別是危重患者，一定要高度重視營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題?；颊咂鸩〕跗诩春喜?yán)重的低蛋白血癥和貧血，隨著病情加重出現(xiàn)極度消瘦，加之聯(lián)合使用激素和免疫抑制劑，引發(fā)了嚴(yán)重感染和多器官功能衰竭。因此，當(dāng)前一定要積極改善營(yíng)養(yǎng)狀況。預(yù)計(jì)在患者整體情況改善后，治療重心可能是爭(zhēng)取外科手術(shù)、改善長(zhǎng)期生活質(zhì)量。所以，在不同病情階段要注意把握醫(yī)療重點(diǎn)。

第二，在治療過(guò)程中，要學(xué)會(huì)把握治療平衡點(diǎn)，充分權(quán)衡利弊。例如，本例急性肝功能衰竭，免疫力低下，在“肝功能損害和必須使用多種藥物”、“肝內(nèi)膽汁淤積和靜脈營(yíng)養(yǎng)”、“病毒感染和糖皮質(zhì)激素使用”等因素之間應(yīng)通盤(pán)考慮，合理取舍。

最后，我們眼中不能只有“疾病”而沒(méi)有“患者”，每一位患者都是特殊的個(gè)體，需要深入細(xì)致地考察其家庭、生活、工作、性格、情緒等因素與疾病之間的交互作用。本例因種種原因未能堅(jiān)持在門診隨診，致使在很長(zhǎng)一段時(shí)間里原發(fā)病未能得到恰當(dāng)控制，造成病情嚴(yán)重惡化。建議患者今后應(yīng)合理平衡生活和工作，改進(jìn)不適當(dāng)?shù)慕】涤^念和就醫(yī)行為。