痛風(fēng)營養(yǎng)治療的研究進展

吳若男，韓 磊，趙 婷

(1青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院，山東青島 266011；2青島大學(xué)附屬醫(yī)院，山東青島 266011)

痛風(fēng)屬于代謝性風(fēng)濕病范疇[1]，是全球范圍內(nèi)的普遍疾病，總體患病率為1%～4%，其在不同國家痛風(fēng)的發(fā)病率不同[2]。在西方多數(shù)國家，男性的患病率為3%～6%，女性的患病率為1%～2%。在少數(shù)國家痛風(fēng)患病率水平較高，痛風(fēng)發(fā)病率高達(dá)10%[3]。我國暫時缺乏全國范圍痛風(fēng)流行病學(xué)調(diào)查資料，但根據(jù)不同時間、不同地區(qū)報告的痛風(fēng)患病情況，我國痛風(fēng)的患病率為1%～3%，并呈逐年上升、逐步年輕化趨勢。國家風(fēng)濕病數(shù)據(jù)中心(CRDC)網(wǎng)絡(luò)注冊及隨訪研究的階段數(shù)據(jù)顯示，我國痛風(fēng)患者的平均年齡為48.28歲(男性47.95歲、女性53.14歲)，男女患者比例為15∶1。本文對近年來國內(nèi)外在痛風(fēng)危險因素和營養(yǎng)治療上取得的研究成果作一綜述。

1 痛風(fēng)的形成機理及危險因素

血清尿酸水平與痛風(fēng)的發(fā)生發(fā)展息息相關(guān)。人體尿酸生成增多或者排泄減少，就會引起血清尿酸水平增高。血尿酸濃度長期過高或在酸性環(huán)境下，血尿酸析出晶體，沉積在骨關(guān)節(jié)或其他人體組織中，造成組織病理學(xué)改變。尿酸值越高且持續(xù)時間越長最終越容易患痛風(fēng)。

痛風(fēng)的危險因素，有不可變危險因素和可變危險因素之分。不可變的危險因素如年齡、性別、種族或民族等，除了這些不可改變的危險因素外，生活方式、飲食習(xí)慣等可變危險因素在增加或者降低痛風(fēng)的發(fā)病風(fēng)險發(fā)揮了重要的作用。痛風(fēng)具有一定的家族遺傳傾向，遺傳力高達(dá)40%，且男女之間存在差異[4-6]?？刂凄堰蚀x相關(guān)的酶及尿酸鹽運轉(zhuǎn)蛋白的基因?qū)ν达L(fēng)遺傳性起主要影響。目前，各國都對痛風(fēng)進行全基因組關(guān)聯(lián)研究(GWAS)以識別新型的痛風(fēng)位點[7]。許多基因位點在研究中被證實與痛風(fēng)相關(guān)。李長貴等[6]研究發(fā)現(xiàn)，男性漢族GCKR中的rs780094、SLC17A1中的rs1183201和SLC22A12中的rs505802與尿酸濃度及痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎有關(guān)。除遺傳因素外，有研究表明，生活方式和生活環(huán)境因素等對痛風(fēng)的形成具有影響。從附表[2，8]中的5項研究結(jié)果可以看出，痛風(fēng)的危險因素包括年齡、性別、BMI、飲食習(xí)慣、血壓血脂水平等。其中，飲食習(xí)慣為痛風(fēng)的重要危險因素，目的性的改變飲食習(xí)慣不僅能夠減少痛風(fēng)患者的發(fā)作頻率，還能改善痛風(fēng)患者的健康狀況。

附表 痛風(fēng)危險因素

2 痛風(fēng)診斷及營養(yǎng)治療的研究進展

2.1 痛風(fēng)診斷標(biāo)準(zhǔn)

目前，最常用的痛風(fēng)診斷標(biāo)準(zhǔn)仍沿襲1977年美國風(fēng)濕病學(xué)會(ACR)頒布的診斷分類標(biāo)準(zhǔn)[9]。2015年，ACR及歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟頒布了最新的痛風(fēng)分類標(biāo)準(zhǔn)[10]，增加了影像學(xué)的診斷證據(jù)：(1)尿酸鹽沉積在(曾)有癥狀的關(guān)節(jié)或滑囊中的影像學(xué)證據(jù)：超聲中“雙軌征”“或雙能CT顯示有尿酸鹽沉積；(2)雙手和/或雙足在傳統(tǒng)影像學(xué)表現(xiàn)有至少一處骨侵蝕。

2.2 痛風(fēng)營養(yǎng)治療的研究進展

痛風(fēng)患者營養(yǎng)治療的基本思想是改善飲食習(xí)慣、降低外源性尿酸。通過控制飲食可降低 10%～18%的尿酸，同時還可減少痛風(fēng)急性發(fā)作[11]。Ryu KA等[12]針對膳食質(zhì)量指數(shù)的評價的一項病例對照研究表明，高尿酸血癥患者的飲食質(zhì)量普遍比健康人群差，尤其是三餐的規(guī)律性及蔬菜、水果和奶制品的攝入方面。Rai SK等[13]的一項前瞻性隊列研究表明，DASH飲食模式可以降低痛風(fēng)的發(fā)病率。此外，患者對營養(yǎng)治療對痛風(fēng)的作用也是非常認(rèn)可的。Singh JA等[14]的一項橫斷面調(diào)查表明，接近一半的調(diào)查者傾向非藥物治療來控制痛風(fēng)。目前，痛風(fēng)的營養(yǎng)治療有以下共識[15]：痛風(fēng)患者應(yīng)限酒禁煙、減少高嘌呤食物的攝入、防止劇烈運動或突然受涼、減少富含果糖飲料的攝入、大量飲水(每日2 000 mL以上)、控制體重、增加新鮮蔬菜的攝入及有規(guī)律的飲食作息和運動等。本文將近年來痛風(fēng)的營養(yǎng)治療的研究成果進行了歸納。

2.2.1植物嘌呤不再是痛風(fēng)危險因素 Zhang Y等[16]研究顯示，植物來源的嘌呤對痛風(fēng)發(fā)作風(fēng)險的短期影響比動物來源的嘌呤要小得多，收集633名痛風(fēng)患者發(fā)作前2d的飲食情況發(fā)現(xiàn)，攝入動物嘌呤含量最高組的痛風(fēng)發(fā)作風(fēng)險是最低組的5倍，攝入植物嘌呤最高組與最低組相比，痛風(fēng)的發(fā)病風(fēng)險降低27%。在Choi HK等[17]關(guān)于痛風(fēng)的前瞻性研究則發(fā)現(xiàn)，長期、習(xí)慣性攝入富含嘌呤的蔬菜與痛風(fēng)發(fā)病風(fēng)險無關(guān)。因此，傳統(tǒng)認(rèn)為痛風(fēng)患者應(yīng)限制高嘌呤蔬菜食物攝入的觀點存在偏差。

2.2.2豆制品對痛風(fēng)的影響存在個體差異 人們普遍認(rèn)為豆類食品可以增加痛風(fēng)發(fā)病的風(fēng)險，但是目前的流行病學(xué)和臨床數(shù)據(jù)都沒有得到相應(yīng)的結(jié)論[18-20]。新加坡華人健康研究[21]和上海男性健康研究[22]均認(rèn)為大豆制品是痛風(fēng)的保護因素，并推測大豆促進減肥和增強尿酸排泄對痛風(fēng)有保護作用。然而，在臨床工作中發(fā)現(xiàn)某些患者進食豆?jié){或者豆腐后易誘發(fā)急性痛風(fēng)的發(fā)作。所以，對于不同豆制品對痛風(fēng)的影響以及進食豆制品易誘發(fā)急性痛風(fēng)的患者的基因型需作進一步的研究。

2.2.3番茄可能誘發(fā)痛風(fēng) Flynn TJ等[23]對2 051位臨床已經(jīng)確診為痛風(fēng)的新西蘭人進行痛風(fēng)誘發(fā)食物調(diào)查，其中14.2%的患者認(rèn)為番茄是痛風(fēng)的誘發(fā)食物。Vinha等[24]最近的研究表明，一組青年女性(n = 35，19.6±1.3歲)在中午餐前連續(xù)30d攝入大約90g番茄，血漿尿酸水平平均下降10μmol/L(P<0.05)，這是唯一一個以完整番茄作為干預(yù)物的實驗，避免了番茄醬和番茄汁中添加劑的影響。雖然目前的研究不足以證實食用番茄可以引起痛風(fēng)發(fā)作，但是番茄消費與血清尿酸水平存在正相關(guān)關(guān)系，表明番茄能夠誘發(fā)痛風(fēng)是有生物基礎(chǔ)的。

2.2.4食用櫻桃降低血清尿酸水平 有研究發(fā)現(xiàn)，櫻桃也和血清尿酸水平相關(guān)。Jacob RA等[25]和Jr HF等[26]分別在健康人和動物身上進行的小型實驗證實了食用櫻桃能降低血清尿酸水平。并且Zhang Y等[27]在一個大型的前瞻性的研究中發(fā)現(xiàn)，櫻桃消費可降低痛風(fēng)經(jīng)常性發(fā)作的風(fēng)險的35%。目前，一些小型的人群和動物實驗推測櫻桃可能是通過減少尿酸的產(chǎn)生、增加腎小球濾過率或減少腎小管重吸收來降低血清尿酸水平。

2.2.5果糖對痛風(fēng)患者的影響 高果糖的攝入是高尿酸血癥和痛風(fēng)的危險因素[28-29]。Choi HK等[29-30]針對高果糖攝入對痛風(fēng)發(fā)病率的影響進行了兩項前瞻性隊列研究，結(jié)果表明，不管在男性還是女性中，高果糖攝入都使痛風(fēng)的發(fā)病率增加。另一方面，果糖攝入量與血清胰島素水平相關(guān)，高果糖攝入會增加胰島素抵抗和肥胖的風(fēng)險[31]。而且在有痛風(fēng)病史的人群中，60%～70%患有代謝綜合征，這使果糖的攝入對痛風(fēng)患者的健康負(fù)面影響更大。

2.2.6維生素C與痛風(fēng) Choi HK等[32]對1 317名確診的男性痛風(fēng)患者進行為期20年的隨訪研究，結(jié)果表明，維生素C的攝入量與痛風(fēng)風(fēng)險獨立相關(guān)，補充維生素C的攝入對預(yù)防痛風(fēng)有益。每增加500mg/d的維生素C攝入，痛風(fēng)的發(fā)病風(fēng)險降低17%。Huang HY等[33]設(shè)計的隨機對照試驗表明，補充維生素C(500mg/d)能顯著增加腎小球濾過率，增強尿酸排泄作用。關(guān)于維生素C對痛風(fēng)的保護機制，目前有兩種觀點，一是維生素C可以增加腎臟尿酸清除率分?jǐn)?shù)，從而降低血清尿酸，并在腎近曲小管競爭性的抑制尿酸的重吸收；二是維生素C的抗氧化作用對痛風(fēng)性炎癥的保護作用[34]。

相反，一項關(guān)于痛風(fēng)患者補充維生素C的隨機對照試驗研究未能顯示出對血尿酸水平的顯著影響[35]。 40名痛風(fēng)患者和尿酸水平> 6mg / dL的受試者被納入；20名已服用別嘌呤醇的患者隨機接受別嘌呤醇劑量增加或開始服用維生素C(500mg/d)。 20名未服用別嘌呤醇的患者隨機接受別嘌呤醇(50 mg /d 或100mg /d)或維生素C(500mg /d)。補充維生素C盡管提高了血清抗壞血酸水平，但是對血清尿酸鹽或尿尿酸排泄沒有顯著影響。尿酸排泄的效果小于丙磺舒的1/10。沒有研究證明補充維生素C會影響痛風(fēng)發(fā)作的頻率或嚴(yán)重程度。

2.2.7咖啡在痛風(fēng)治療中的利弊 咖啡是世界上消費最廣泛的飲料。Choi HK等[36-37]對美國咖啡的消費量和痛風(fēng)的發(fā)病率之間的關(guān)系進行了兩項前瞻性的隊列研究。在男性中，每天攝入4～5杯和6杯咖啡，會使痛風(fēng)的發(fā)病率下降40%和59%，不過咖啡因攝入量與痛風(fēng)發(fā)病的關(guān)系并不顯著。而對于女性來說，每天攝入1～3杯和大于等于4杯咖啡，痛風(fēng)的發(fā)病風(fēng)險的降低率為20%和57%，但是，相比于男性，總咖啡因攝入量和患痛風(fēng)病的風(fēng)險之間呈顯著負(fù)相關(guān)。這說明咖啡中咖啡因以外的成分可能會影響痛風(fēng)的發(fā)病率。此外，在美國的第三次全國健康和營養(yǎng)檢查調(diào)查[38]也證實，美國成年人咖啡的消費頻率與血清尿酸水平和高尿酸血癥有關(guān)。雖然咖啡確實具有降低血清尿酸水平和痛風(fēng)發(fā)病風(fēng)險的作用。但是咖啡的攝入是慢性腎臟病的獨立危險因素[39]，而且增加婦女骨折的風(fēng)險[40]，所以采用咖啡來降低痛風(fēng)的發(fā)病時需要謹(jǐn)慎。

2.2.8各種茶飲品對痛風(fēng)影響不同 茶根據(jù)制作工藝的不同主要分為綠茶、紅茶、白茶、黃茶、青茶、黑茶六種。美國第三次全國健康的營養(yǎng)檢查[41]調(diào)查結(jié)果表明，茶的消費與血尿酸水平和痛風(fēng)的風(fēng)險相關(guān)聯(lián)。但是該項調(diào)查研究沒有區(qū)分茶的種類，雖然茶葉都是從植物中提取的，但不同的處理方式會改變茶葉中的成分。例如，綠茶是收獲后立即將新鮮茶葉蒸熟或加熱，這使茶中天然存在的多酚氧化很少，綠茶中含有很多多酚兒茶素族。而紅茶是茶葉在收獲時干燥和粉碎以促進氧化，紅茶中含有的主要是茶黃素和胭脂紅素，其中茶黃素可以抑制黃嘌呤氧化酶活性[42-43]。而美國人主要飲用的是紅茶[44]，所以文獻(xiàn)[41]的調(diào)查結(jié)果主要為紅茶對痛風(fēng)影響提供了依據(jù)。此外，Zhang Y等[45]進行的一項前瞻性隨機對照研究表明，紅茶攝入量可顯著降低血清尿酸水平，男性和女性的降低比率分別為9.4%、7.1%。茶和痛風(fēng)之間確實存在一定的關(guān)聯(lián)，以上研究也證實了紅茶攝入能夠降低血清尿酸水平。但是茶因制作工藝不同內(nèi)部含量存在差異，痛風(fēng)與茶的關(guān)聯(lián)還需要區(qū)分茶葉類型進行多方面的研究。

2.2.9乳制品對痛風(fēng)的保護作用 目前，大量的研究結(jié)果顯示，痛風(fēng)的發(fā)病率與乳制品的攝入量(尤其是低脂乳制品)呈反比關(guān)系。衛(wèi)生專業(yè)人員隨訪研究[17]對超過47 000名男性觀察了12年的前瞻性研究報告表明，痛風(fēng)的發(fā)病率隨著乳制品攝入量的增加而下降，這種降低的風(fēng)險主要與低脂牛奶的消費有關(guān)；每天飲用2杯或更多(240mL)脫脂牛奶的男性的發(fā)病危險度是每月飲用不足1杯脫脂牛奶的男性的0.54倍。攝入高脂乳制品與痛風(fēng)的風(fēng)險改變無關(guān)。美國第三次全國健康和營養(yǎng)調(diào)查[46]關(guān)于食物頻率的問卷結(jié)果得出，每天至少服用1次牛奶的人的血清尿酸濃度低于未飲用牛奶的人。不同的乳制品對痛風(fēng)的影響有差異，酸奶攝入量也可以降低尿酸鹽濃度，而奶酪與血清尿酸鹽濃度沒有顯著關(guān)聯(lián)。Dalbeth N等[47]對16名健康男性志愿者進行的一個短期的隨機對照的交叉試驗，試驗中每位志愿者都以隨機順序收到4種食品(蛋白質(zhì)均為80g)：大豆分離蛋白奶、早季脫脂牛奶、晚季脫脂牛奶和85%蛋白質(zhì)的濃縮脫脂牛奶，每次研究訪視間隔至少1w。研究發(fā)現(xiàn)，攝入大豆分離蛋白奶導(dǎo)致血清尿酸鹽在3h內(nèi)增加約10%，其他3種乳制品則導(dǎo)致血清尿酸降低約10%(P<0.000 1)。推測可能的機制是牛奶中嘌呤含量低，且能增加尿酸和黃嘌呤的排泄。

所以對于痛風(fēng)患者一般推薦乳制品的攝入，尤其是脫脂乳制品的攝入。

3 結(jié)論

綜上所述，營養(yǎng)治療作為痛風(fēng)非藥物治療的重要手段取得了豐碩的研究成果。痛風(fēng)的營養(yǎng)治療研究熱點是各類食品、飲品等對血清尿酸水平、高尿酸血癥和痛風(fēng)發(fā)病率的關(guān)聯(lián)性。研究中越來越多食物被發(fā)現(xiàn)與血清尿酸水平或痛風(fēng)發(fā)病相關(guān)，并且發(fā)現(xiàn)一些與以往營養(yǎng)治療觀點不符的情況。在痛風(fēng)的營養(yǎng)治療中明確食物與痛風(fēng)之間的關(guān)聯(lián)性有兩個關(guān)鍵點：一是對食物進行更加細(xì)致的分類研究；二是要研究各類食物對痛風(fēng)的影響機制?！?/p>