開(kāi)展精評(píng)活動(dòng)提升病歷內(nèi)涵質(zhì)量

——?jiǎng)?維 安書杰 張崇霏 肖 妹 王宏斌 田妮娜 張珊紅

病歷質(zhì)量是基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量的重要組成部分[1]。為進(jìn)一步提高基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量，空軍軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院自2016年12月開(kāi)始，開(kāi)展了“精評(píng)病歷”活動(dòng)和“回頭看”專項(xiàng)檢查，取得了明顯成效。

1 “精評(píng)病歷”活動(dòng)

邀請(qǐng)具有豐富臨床及管理經(jīng)驗(yàn)的病案管理專家、病歷質(zhì)控專家、臨床專業(yè)專家、輸血病歷質(zhì)控專家及醫(yī)療糾紛鑒定專家各1名，由院領(lǐng)導(dǎo)帶隊(duì)組成工作小組，分別從各自專業(yè)角度對(duì)病歷進(jìn)行點(diǎn)評(píng)。點(diǎn)評(píng)范圍包括病案首頁(yè)填寫、運(yùn)行病歷把關(guān)、終末病案質(zhì)控、輸血病歷審核、經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)總結(jié)5方面，旨在反饋科室病歷書寫存在問(wèn)題，幫助科室查找缺陷及原因，并針對(duì)性改進(jìn)。

2016年12月-2017年9月，精評(píng)工作小組下科室對(duì)全院30個(gè)臨床科室的病歷進(jìn)行了分批逐科點(diǎn)評(píng)。點(diǎn)評(píng)科室順序以2016年全年各科室乙級(jí)病歷份數(shù)降序排列，先從問(wèn)題突出、乙級(jí)病歷較多的科室開(kāi)始?？傆?jì)舉辦了12場(chǎng)“精評(píng)病歷”活動(dòng)。

2 “回頭看”專項(xiàng)檢查

為動(dòng)態(tài)評(píng)價(jià)“精評(píng)病歷”活動(dòng)效果，質(zhì)量管理科在第一批科室點(diǎn)評(píng)完成后的3個(gè)月、6個(gè)月、9個(gè)月，及時(shí)組織“回頭看”專項(xiàng)檢查。由4名質(zhì)控專家下科室隨機(jī)抽取每科預(yù)出院病歷10份，現(xiàn)場(chǎng)審核評(píng)級(jí)，反饋存在問(wèn)題，督導(dǎo)科室積極整改。采用甲級(jí)病案率作為衡量“精評(píng)病歷”活動(dòng)效果的指標(biāo)。病歷等級(jí)評(píng)定依據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》《病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》，90分以上為甲級(jí)病歷，80分～89分為乙級(jí)病歷，80分以下為丙級(jí)病歷[2]。所得數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，3輪“回頭看”檢查的甲級(jí)病案率比較采用卡方檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 第一批點(diǎn)評(píng)科室3輪“回頭看”專項(xiàng)檢查病歷質(zhì)量比較

表2 第一批點(diǎn)評(píng)科室3輪“回頭看”專項(xiàng)檢查甲級(jí)病案率比較

注：*第2輪與第1輪比較P<0.05；*#第3輪與第1輪比較P<0.001。

3輪“回頭看”專項(xiàng)檢查持續(xù)跟蹤了第一批點(diǎn)評(píng)的9個(gè)科室，分別抽取預(yù)出院病歷90份，甲級(jí)病案率提升了26.67%(表1)。采用卡方檢驗(yàn)對(duì)3輪“回頭看”專項(xiàng)檢查的甲級(jí)病案率進(jìn)行比較，結(jié)果顯示，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。進(jìn)一步作兩兩比較，結(jié)果顯示，第2輪和第3輪“回頭看”專項(xiàng)檢查的甲級(jí)病案率與第1輪均存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)(表2)。

3 問(wèn)題分析及整改措施

3.1 病案首頁(yè)問(wèn)題與整改

病案首頁(yè)中蘊(yùn)含著大量的DRGs分組信息[3]。各級(jí)醫(yī)生應(yīng)充分認(rèn)識(shí)、高度重視、準(zhǔn)確規(guī)范地填寫病案首頁(yè)。病案首頁(yè)填寫存在的突出問(wèn)題為出院主要診斷選擇不當(dāng)，出院情況填寫不當(dāng)，手術(shù)操作填寫缺項(xiàng)等。針對(duì)以上問(wèn)題，病案管理專家依據(jù)《住院首頁(yè)數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范(暫行)》《住院首頁(yè)數(shù)據(jù)質(zhì)量管理與控制指標(biāo)(2016版)》，從重點(diǎn)項(xiàng)目填寫規(guī)范、首頁(yè)數(shù)據(jù)質(zhì)控內(nèi)容兩方面進(jìn)行了宣教。

3.2 運(yùn)行病歷問(wèn)題與整改

運(yùn)行病歷存在的主要問(wèn)題有既往史描述過(guò)于簡(jiǎn)單，個(gè)人史填寫不仔細(xì)，3日確診不及時(shí)，鑒別診斷無(wú)鑒別意義，首次病程提交不及時(shí)，出院醫(yī)囑過(guò)于簡(jiǎn)單等。針對(duì)上述問(wèn)題，臨床專業(yè)專家現(xiàn)場(chǎng)隨機(jī)抽取科室1份在院病歷，由主管醫(yī)生匯報(bào)，其他醫(yī)生逐一查找問(wèn)題，然后由專家進(jìn)行逐項(xiàng)點(diǎn)評(píng)，對(duì)一線醫(yī)生病歷書寫給予現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)。

3.3 終末病案問(wèn)題與整改

終末病案存在的突出問(wèn)題有主訴與現(xiàn)病史描述不全，查體遺漏重要體征，診斷依據(jù)缺失，知情告知書填寫不合格，病情評(píng)估不到位，漏報(bào)疫卡等。對(duì)此，病歷質(zhì)控專家依據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》以及《軍隊(duì)醫(yī)院病歷書寫與管理規(guī)則》，并結(jié)合實(shí)際，針對(duì)性地對(duì)點(diǎn)評(píng)科室終末病案存在問(wèn)題進(jìn)行重點(diǎn)分析，主抓病歷內(nèi)涵質(zhì)量。通過(guò)診斷依據(jù)、手術(shù)記錄、搶救記錄、知情告知等，評(píng)價(jià)科室醫(yī)療核心制度是否落實(shí)，診療措施是否安全、合理。年輕醫(yī)生要注重臨床思維能力鍛煉，上級(jí)醫(yī)生要做好傳、幫、帶，共同提高病歷內(nèi)涵質(zhì)量。

3.4 輸血病歷問(wèn)題與整改

加強(qiáng)輸血病歷質(zhì)量管理，可防范因輸血記錄缺陷引起的醫(yī)療糾紛，同時(shí)也是科室科學(xué)、合理、安全用血的依據(jù)[4]。輸血病歷存在的主要問(wèn)題有病程記錄不完整，輸血知情同意書缺項(xiàng)，無(wú)配發(fā)血報(bào)告單等。對(duì)此，輸血病歷質(zhì)控專家依據(jù)《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》[5]、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》[6]、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》[7-8]等，從輸血病歷規(guī)范書寫、輸血病歷存在問(wèn)題及輸血反應(yīng)處理流程3方面，對(duì)科室輸血病歷質(zhì)量進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，旨在提高臨床醫(yī)護(hù)人員對(duì)輸血治療的認(rèn)識(shí)。

3.5 經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)總結(jié)點(diǎn)評(píng)

醫(yī)療糾紛鑒定專家依據(jù)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《侵權(quán)責(zé)任法》《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》等，結(jié)合自身從醫(yī)經(jīng)歷和醫(yī)療事故鑒定經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)國(guó)內(nèi)外糾紛發(fā)生特點(diǎn)，闡述司法鑒定和醫(yī)療事故鑒定的區(qū)別，強(qiáng)調(diào)病歷書寫的重要性；列舉臨床容易忽視的問(wèn)題，告知彌補(bǔ)方法；提出科主任高度重視是關(guān)鍵，各級(jí)醫(yī)師也應(yīng)樹(shù)立責(zé)任意識(shí)、法律意識(shí)、職業(yè)精神和工匠精神。

4 討論

4.1 開(kāi)展“精評(píng)病歷”活動(dòng)的意義

“精評(píng)病歷”活動(dòng)的創(chuàng)新點(diǎn)在于：一是由院領(lǐng)導(dǎo)親自帶隊(duì)，深入臨床科室進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)點(diǎn)評(píng)，潛移默化地影響著每一位員工；二是組織專家對(duì)每個(gè)臨床科室的病歷質(zhì)量進(jìn)行全方位點(diǎn)評(píng)，使各科室全面了解病歷書寫存在問(wèn)題和改進(jìn)方向，點(diǎn)評(píng)時(shí)具體到病案號(hào)和主管醫(yī)生姓名，便于責(zé)任落實(shí)和督促整改。通過(guò)12場(chǎng)“精評(píng)病歷”活動(dòng)和3輪“回頭看”專項(xiàng)檢查，使各科室甲級(jí)病案率均有明顯提升，切實(shí)幫助臨床醫(yī)生強(qiáng)化了責(zé)任意識(shí)、安全意識(shí)和質(zhì)量意識(shí)。全院醫(yī)生已充分認(rèn)識(shí)到病歷不僅是醫(yī)療、教學(xué)、科研的原始資料，更是醫(yī)療事故鑒定的主要依據(jù)[9]。

4.2 鞏固活動(dòng)成果，抓好科室一級(jí)質(zhì)控

提高病歷質(zhì)量是一項(xiàng)長(zhǎng)期且復(fù)雜的工作，鞏固好“精評(píng)病歷”活動(dòng)成果的關(guān)鍵是抓好科室病歷質(zhì)控。科室病歷質(zhì)控是醫(yī)院三級(jí)質(zhì)控的第一道防線。目前，有些醫(yī)院的部分科室僅被動(dòng)接受檢查，科主任參與度不高，醫(yī)務(wù)人員自控能力欠佳，對(duì)檢查發(fā)現(xiàn)問(wèn)題不夠重視，導(dǎo)致問(wèn)題反復(fù)發(fā)生[10]。該院在常規(guī)病歷質(zhì)控基礎(chǔ)上，進(jìn)一步探索創(chuàng)新管理手段，提高科室一級(jí)質(zhì)控水平，本著培養(yǎng)各級(jí)醫(yī)師的責(zé)任意識(shí)、安全意識(shí)、職業(yè)精神、工匠精神以及臨床思維和病歷書寫能力的目的，在每個(gè)科室篩選出1名臨床經(jīng)驗(yàn)豐富、工作責(zé)任心強(qiáng)、具有良好職業(yè)情操、敢于大膽管理的主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師作為病歷點(diǎn)評(píng)專家組成員，主要負(fù)責(zé)對(duì)本科室病歷質(zhì)量進(jìn)行培訓(xùn)、點(diǎn)評(píng)和管控，進(jìn)一步加大科室質(zhì)控力度。在病歷書寫規(guī)范化、嚴(yán)謹(jǐn)化的基礎(chǔ)上，狠抓病歷內(nèi)涵質(zhì)量提升，確保了每份病歷都能成為醫(yī)療質(zhì)量建設(shè)的例證。