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    北京市某三甲醫(yī)院“提前介入”談話的現(xiàn)狀調(diào)查

    2018-09-27 11:50:42宋涵超胥雪冬周利平周洪柱
    關(guān)鍵詞:醫(yī)務(wù)處患方談話

    宋涵超 ,胥雪冬,周利平,庹 琳, 周洪柱

    (北京大學(xué)第三醫(yī)院醫(yī)務(wù)處,北京 100191, shcsong@126.com)

    “提前介入”談話于2003年在北京市某三甲醫(yī)院開展,是指對于病情危重的患者或者存在潛在發(fā)生醫(yī)療糾紛可能的患者以及其他臨床科室認(rèn)為需要醫(yī)務(wù)處參與談話的情形,由科室向醫(yī)務(wù)處提出申請,在醫(yī)務(wù)處的見證下進(jìn)行的醫(yī)患溝通[1]。根據(jù)談話目的,可將談話分為術(shù)前談話與非術(shù)前談話兩類,其中,非術(shù)前談話是指針對非手術(shù)患者進(jìn)行的溝通談話,主要包括病情與常規(guī)治療方案的溝通、特殊治療方案的溝通以及特殊患者的溝通三種情況。“提前介入”談話要求臨床科室談話人員為副主任醫(yī)師及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)的臨床醫(yī)師,須向醫(yī)務(wù)處提交有科室主任簽字的病歷摘要以留存?zhèn)浒福⑶裔t(yī)務(wù)處將對患者的病歷資料進(jìn)行審核檢查。

    1 數(shù)據(jù)來源與方法

    1.1 數(shù)據(jù)來源

    調(diào)取該醫(yī)院2014—2016年 “提前介入”談話記錄、糾紛投訴記錄,查閱談話患者的病歷資料。

    1.2 研究方法

    對談話記錄(包括談話時間、談話科室、談話目的等)、患者的治療信息(包括手術(shù)級別、術(shù)后情況等)、糾紛投訴記錄數(shù)據(jù)(包括投訴時間、投訴科室)進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)分析。

    采用現(xiàn)場調(diào)查法,參與“提前介入”談話,調(diào)查談話的目的與內(nèi)容,分析談話中存在的問題。

    2 結(jié)果

    2.1 “提前介入”談話情況

    該醫(yī)院2014—2016年共進(jìn)行“提前介入”談話445例,其中,2014年進(jìn)行128例、2015年進(jìn)行160例、2016年進(jìn)行157例。在該醫(yī)院進(jìn)行的445例患者,治療結(jié)束后,無一例發(fā)生醫(yī)療投訴或醫(yī)療糾紛。

    2.1.1 不同科室的談話情況。

    根據(jù)參與談話臨床科室的數(shù)量,分為單一科室談話和多科室聯(lián)合談話兩種形式,其中,單一科室談話419例,占談話總例數(shù)的94.16%;多科室聯(lián)合談話26例,僅占談話總例數(shù)的5.84%。

    在單一科室談話中,談話例數(shù)最多的科室是骨科,普通外科排名第二(見表1)。

    表1 2014—2016年單一科室參與的“提前介入”談話數(shù)量統(tǒng)計(jì)

    2.1.2 不同目的的談話情況。

    該醫(yī)院共進(jìn)行術(shù)前談話416例、非術(shù)前談話29例。在非術(shù)前談話中,有關(guān)患者病情和常規(guī)治療方案的溝通15例,主要針對病情比較危重或有發(fā)生醫(yī)療糾紛的潛在可能的患者。例如,患者預(yù)后情況較差、患方對治療方案提出質(zhì)疑或依從性差、醫(yī)患雙方在前期治療中曾發(fā)生誤解或摩擦等情況。特殊治療方案的溝通共13例,均發(fā)生在血液科,對擬進(jìn)行CAR-T細(xì)胞治療臨床試驗(yàn)的患者進(jìn)行的試驗(yàn)前談話。特殊患者的溝通僅1例:患者存在焦慮、情緒異常等影響治療的特殊情況,故與患者家屬進(jìn)行溝通。

    2.1.3 不同結(jié)果的談話例數(shù)。

    對于談話目的為術(shù)前談話的患者,談話結(jié)果分為手術(shù)治療和未行手術(shù)治療兩類。在該院發(fā)生416例術(shù)前談話中,談話后行手術(shù)治療383例,未行手術(shù)治療33例,其中21例因不能承受手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)而放棄手術(shù)治療。

    2.1.4 不同醫(yī)師的談話例數(shù)。

    根據(jù)參與談話醫(yī)師的身份,分為手術(shù)醫(yī)師談話、助手談話、不參與手術(shù)醫(yī)師談話三類。談話后行手術(shù)治療的383例中,手術(shù)醫(yī)師談話103例、助手談話198例、不參與手術(shù)醫(yī)師談話82例。

    2.1.5 不同手術(shù)與術(shù)后情況的談話例數(shù)。

    根據(jù)不同手術(shù)分級,談話后行手術(shù)治療的383例患者中,1級手術(shù)16例、2級手術(shù)29例、3級手術(shù)127例、4級手術(shù)211例。

    根據(jù)患者術(shù)后情況,分為進(jìn)入ICU監(jiān)護(hù)治療與不進(jìn)入ICU監(jiān)護(hù)治療兩類,術(shù)后進(jìn)入ICU監(jiān)護(hù)治療209例、不進(jìn)入監(jiān)護(hù)治療174例。

    2.2 2014—2016年該院醫(yī)療糾紛投訴情況

    2014—2016年該醫(yī)院共發(fā)生醫(yī)療糾紛投訴316例 ,其中2014年投訴118例、2015年投訴97例、2016年投訴101例。

    按照投訴例數(shù)由多到少的順序,選取排在前十位的科室。其中,對婦產(chǎn)科的投訴最多,骨科排名第二(見表2)。

    表2 2014—2016年該醫(yī)院醫(yī)療糾紛投訴情況統(tǒng)計(jì)

    投訴科室糾紛例數(shù)占比(%)婦產(chǎn)科6018.99骨科5316.77眼科226.96普通外科185.70泌尿外科144.43急診科134.11運(yùn)動醫(yī)學(xué)科134.11介入血管外科103.16消化內(nèi)科103.16神經(jīng)內(nèi)科82.53

    將談話科室的談話數(shù)量與發(fā)生糾紛數(shù)量進(jìn)行相關(guān)性分析,相關(guān)系數(shù)為0.57(P<0.05)。說明科室的談話數(shù)量與發(fā)生糾紛的數(shù)量存在一定的正相關(guān)關(guān)系。

    2.3 現(xiàn)場調(diào)查結(jié)果

    “提前介入”談話主要包括以下內(nèi)容:①談話主要目的:由于患者病情嚴(yán)重,通過醫(yī)務(wù)處參與的“提前介入”談話體現(xiàn)醫(yī)院對患者治療的重視,希望通過本談話能夠提高醫(yī)患雙方對治療風(fēng)險(xiǎn)的認(rèn)識。若治療中發(fā)生科室不能處理的緊急情況,醫(yī)務(wù)處會調(diào)集相關(guān)科室與醫(yī)生對患者進(jìn)行全力救治,表明醫(yī)患雙方將共同努力對患者進(jìn)行全力救治的態(tài)度;②交代患者病情和治療方案,包括:患者目前病情、擬行治療與相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)、替代治療方案與相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)、術(shù)后是否需要進(jìn)入ICU、患者未來預(yù)后情況以及相關(guān)治療費(fèi)用等;③醫(yī)患溝通,例如醫(yī)生解答患方提問等;④了解患方參與談話的人員身份及家庭情況,解釋有關(guān)法律問題;⑤告知患方具有治療的決定權(quán):告知患方有權(quán)選擇放棄治療或繼續(xù)治療、有權(quán)選擇不同的治療方案;對于手術(shù)患者,即使已經(jīng)簽署《手術(shù)同意書》,在患者麻醉之前,患方可隨時要求停止手術(shù),醫(yī)院將尊重患方的決定。

    通過現(xiàn)場調(diào)查發(fā)現(xiàn),臨床科室談話醫(yī)生對于患者病情、擬行治療方案與相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)交代較為詳細(xì),關(guān)于替代治療方案的介紹較少,對于談話主要目的、患者術(shù)后是否需要進(jìn)入ICU、患者未來預(yù)后情況、相關(guān)治療費(fèi)用、患方家庭情況以及對患方的人文關(guān)懷等則在談話中鮮少涉及,需要醫(yī)務(wù)處對上述內(nèi)容進(jìn)行補(bǔ)充交代。

    同時還發(fā)現(xiàn)有主治醫(yī)師甚至住院醫(yī)師單獨(dú)代表科室參與談話的情況,提交的病歷摘要存在患者信息錯誤、缺少科室主任簽字的情況。

    3 討論

    3.1 “提前介入”談話保障患者權(quán)利,將醫(yī)療糾紛預(yù)防關(guān)口前移

    “提前介入”談話的目的在于提高醫(yī)患雙方的風(fēng)險(xiǎn)意識,尊重和保障患者權(quán)利,將醫(yī)療糾紛預(yù)防關(guān)口前移[1]。

    醫(yī)患間信息不對稱、醫(yī)患溝通不到位是發(fā)生醫(yī)療糾紛的原因之一[2-3]。通過“提前介入”談話,使患方對替代治療方案、治療費(fèi)用、預(yù)后情況等在內(nèi)的整體治療情況有全面了解后,決定治療方案。在2014—2016年間,該醫(yī)院共有21例患者在“提前介入”談話后因?yàn)椴荒艹惺茱L(fēng)險(xiǎn)而放棄手術(shù)治療,此談話有效地防止了因缺乏醫(yī)患溝通或者醫(yī)方夸大手術(shù)效果而使患方匆忙選擇手術(shù)治療的情況,能讓患方在盡可能充分掌握治療信息的情況下作出合適的選擇,體現(xiàn)了醫(yī)院對患方權(quán)利的尊重和保障,將患者的生命健康權(quán)置于首位。對于存在潛在醫(yī)療糾紛可能的患者,通過“提前介入”談話能夠讓患方感受到醫(yī)院對患者的重視,借助此談話的溝通平臺,使醫(yī)患雙方充分溝通、緩和矛盾,并幫助科室分析存在問題、提供改進(jìn)建議。

    3.2 “提前介入”談話提高醫(yī)療安全質(zhì)量,將質(zhì)量控制關(guān)口前移

    “提前介入”談話可以提高醫(yī)療安全質(zhì)量、防止醫(yī)療差錯的發(fā)生,將質(zhì)量控制關(guān)口前移[4]。

    醫(yī)務(wù)處通過查閱科室提交的病歷資料,可對病歷書寫質(zhì)量、術(shù)前檢查情況、診療過程等進(jìn)行審核,有助于醫(yī)院管理者發(fā)現(xiàn)存在問題,有效防止醫(yī)療差錯的發(fā)生。例如,通過談話發(fā)現(xiàn)存在術(shù)前檢查不完善、術(shù)前準(zhǔn)備不充分的情況,醫(yī)務(wù)處建議暫停該手術(shù),并安排相關(guān)科室共同對此事件進(jìn)行討論、梳理流程、提出改進(jìn)要求與對策建議,有效防止類似事件再次發(fā)生,保證了醫(yī)療安全質(zhì)量。

    同時,根據(jù)核查情況向臨床醫(yī)師講解相關(guān)政策法規(guī),制定改進(jìn)措施,使醫(yī)生依照政策法規(guī)進(jìn)行臨床研究和治療,提高醫(yī)療安全質(zhì)量,將質(zhì)量控制關(guān)口前移[4]。

    3.3 “提前介入”談話與術(shù)前談話發(fā)生混淆

    研究結(jié)果顯示,參與“提前介入”談話的科室以外科居多,內(nèi)科參與較少;2014—2016年間急診科未參與“提前介入”談話,但產(chǎn)生糾紛投訴案件的數(shù)量全院排名第六。筆者認(rèn)為造成其情況的主要原因是“提前介入”談話與術(shù)前談話發(fā)生混淆。

    術(shù)前談話的主要目的是向患方說明病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)和替代醫(yī)療方案等,圍繞有關(guān)患者的醫(yī)療問題展開[5]。而“提前介入”談話的目的主要在于保障患者權(quán)利、提高醫(yī)療質(zhì)量、防范醫(yī)療差錯,圍繞患者整體展開,不局限于醫(yī)療問題。與外科相比,內(nèi)科的有創(chuàng)操作相對較低,實(shí)踐中存在把“提前介入”談話等同于“在醫(yī)務(wù)處進(jìn)行的術(shù)前談話”的誤區(qū),這在一定程度上造成了外科參與談話多、談話醫(yī)生溝通內(nèi)容不全面的現(xiàn)象。

    建議加大對“提前介入”談話的宣傳與培訓(xùn),鼓勵內(nèi)科科室參與談話。醫(yī)務(wù)處可定期對談話情況與醫(yī)療投訴數(shù)據(jù)進(jìn)行分析,對于參與談話少、投訴多的科室進(jìn)行培訓(xùn),使科室了解談話的目的與作用,必要時可安排專員前往科室與患方進(jìn)行溝通,最大限度地為臨床科室提供便利、解決實(shí)際困難。

    3.4 多科室聯(lián)合談話較少、有不參與手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行談話的情況

    該醫(yī)院2014—2016年“提前介入”談話中,單一科室談話占談話總例數(shù)的94.16%,多科室聯(lián)合談話僅占5.84%,數(shù)量較少。參與“提前介入”談話的患者多為高?;颊撸虼顺ナ中g(shù)科室,還需要如麻醉科、ICU等科室共同參與談話,一方面向患方更為詳細(xì)地闡述包括麻醉、手術(shù)、術(shù)后恢復(fù)在內(nèi)的整個治療過程而非局限于某一治療階段;另一方面通過多科室聯(lián)合談話,可以對患者病情進(jìn)行更為全面有效的評估。例如,對于高齡、心腦血管意外風(fēng)險(xiǎn)較高的患者,建議麻醉科共同參與談話,防止出現(xiàn)因術(shù)前評估不足而導(dǎo)致的臨時停止手術(shù)或者術(shù)后出現(xiàn)心腦血管意外,降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、提高醫(yī)療安全質(zhì)量,同時預(yù)防醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

    在談話后行手術(shù)治療的383例中,有82例為不參與手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行談話,占比超過20.00%。相比于手術(shù)醫(yī)師,不參與手術(shù)醫(yī)師對患者病情與治療方案等缺乏深入了解,影響談話效果??紤]到患方希望與手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行詳細(xì)溝通的需求,建議要求臨床科室由手術(shù)醫(yī)師參與談話,提升患方談話感受、提高談話質(zhì)量。

    3.5 臨床醫(yī)生的談話內(nèi)容不全面

    該醫(yī)院2014—2016年“提前介入”談話中,大部分患者手術(shù)過程復(fù)雜、難度大、風(fēng)險(xiǎn)高,其中4級手術(shù)患者占手術(shù)治療患者人數(shù)的半數(shù)以上,僅有較少患者為1級或2級手術(shù)治療。有超過半數(shù)以上手術(shù)患者術(shù)后進(jìn)入ICU監(jiān)護(hù)治療,費(fèi)用較高。在談話中,需要更為詳細(xì)地向患方交代病情與風(fēng)險(xiǎn)、替代治療方案、預(yù)后以及費(fèi)用等情況,并對患方進(jìn)行人文關(guān)懷。但實(shí)踐中,談話醫(yī)生對于患者病情、擬行治療方案及風(fēng)險(xiǎn)交代較為詳細(xì),較少提及其他內(nèi)容,需要醫(yī)務(wù)處人員進(jìn)行補(bǔ)充。

    因此,需要對臨床醫(yī)生加強(qiáng)談話培訓(xùn),培訓(xùn)包括談話內(nèi)容、政策法規(guī)和人文關(guān)懷三部分內(nèi)容。通過培訓(xùn),使談話醫(yī)生能夠全面掌握“提前介入”談話內(nèi)容,特別是對于替代治療、預(yù)后、費(fèi)用等情況需要詳細(xì)向患方交代,防止出現(xiàn)因告知不全侵犯患方知情權(quán)發(fā)生醫(yī)療糾紛;使談話醫(yī)生了解有關(guān)醫(yī)療管理政策,防止出現(xiàn)違規(guī)操作、違規(guī)治療的情況,加強(qiáng)法律知識的培訓(xùn),使其能夠依法依規(guī)進(jìn)行診療活動。在談話中,除去溝通醫(yī)療問題,還需要對患方進(jìn)行人文關(guān)懷,不僅考慮患者病情發(fā)展情況,還要照顧到患者情緒、心情等,達(dá)到醫(yī)患“共情”“共策”[6]。但實(shí)踐中,談話醫(yī)生對此涉及較少,需要醫(yī)務(wù)處人員進(jìn)行補(bǔ)充。因此,需要加強(qiáng)人文關(guān)懷的培訓(xùn),提高溝通技巧,降低患方抵觸情緒,使患者切實(shí)感受到醫(yī)生的關(guān)懷與重視,有助于提高患者的治療依從性,營造良好的醫(yī)患溝通氛圍,減少醫(yī)患糾紛、化解醫(yī)患矛盾[7-8]。

    3.6 “提前介入”談話的數(shù)據(jù)記錄與分析有待完善

    該醫(yī)院“提前介入”談話僅記錄談話時間、談話科室、談話醫(yī)生、患者診斷等信息,本研究中,有關(guān)患者手術(shù)及術(shù)后等數(shù)據(jù),均為筆者從談話患者的病歷中調(diào)取,對于患者談話后的情況缺少跟蹤記錄,數(shù)據(jù)記錄有待進(jìn)一步完善。

    筆者發(fā)現(xiàn)科室的談話數(shù)量與發(fā)生糾紛的數(shù)量存在一定的正相關(guān)關(guān)系,但二者存在相關(guān)性的原因有待進(jìn)一步探究。

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