兩種不同內(nèi)固定方法在肱骨干螺旋型骨折中的效果比較

宋其合 張小舟 邱波

[摘要] 目的 探討髓內(nèi)釘結(jié)合記憶環(huán)抱器與鎖定加壓鋼板內(nèi)固定治療肱骨干螺旋型骨折的臨床療效。 方法 選擇2014年1月～2016年1月武漢科技大學(xué)附屬孝感醫(yī)院收治的51例肱骨干螺旋型骨折患者為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為兩組，分別應(yīng)用髓內(nèi)釘結(jié)合有限切開復(fù)位環(huán)抱器內(nèi)固定（IMN組，25例）和切開復(fù)位鎖定加壓鋼板內(nèi)固定（LCP組，26例）治療。對(duì)兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、肩肘關(guān)節(jié)功能[Neer評(píng)分和美國(guó)特種外科醫(yī)院膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分（HSS）]及并發(fā)癥情況進(jìn)行比較。 結(jié)果 兩組手術(shù)時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）；IMN組術(shù)中出血量低于LCP組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。術(shù)后IMN組Neer評(píng)分低于LCP組，HSS評(píng)分高于LCP組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。兩組術(shù)后均有1例發(fā)生傷口感染，術(shù)后16周IMN組均未發(fā)生骨折延遲愈合及不愈合、橈神經(jīng)損傷。 結(jié)論 髓內(nèi)釘結(jié)合記憶環(huán)抱器與鎖定加壓鋼板兩種治療方法均可有效治療肱骨干螺旋型骨折，其中髓內(nèi)釘結(jié)合環(huán)抱器有限切開治療肱骨干螺旋型骨折具有復(fù)位好、創(chuàng)傷小、出血量少等優(yōu)勢(shì)。

[關(guān)鍵詞] 肱骨干骨折；螺旋型；髓內(nèi)釘；記憶環(huán)抱器；鎖定鋼板

[中圖分類號(hào)] R683.42 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2018）06（c）-0064-05

[Abstract] Objective To explore the clinical efficacy of interlocking intramedullary nail combined with the shape memory embracing fixator and the locking compression plate technique in the treatment of humeral shaft spiral fracture. Methods A total of 51 patients with humeral shaft spiral fracture in the Xiaogan Hospital Affiliated to Wuhan University of Science and Technology from January 2014 to January 2016 were selected as the research objects and divided into the IMN group （25 cases） and LCP group （26 cases） by random number table. The IMN group was treated with interlocking intramedullary nail combined with the shape memory embracing fixator and the LCP group was treated with locking compression plate. The operation time， the amount of bleeding， the function of the shoulder and the elbow joint [Neer score， hospital for special surgery knee score （HSS）] and the incidence of complications were compared between the two groups. Results There was no statistically significant difference in the operation time between the two groups （P > 0.05）. The total amount of bleeding in the IMN group was lower than that of LCP group， with statistically significant difference （P < 0.05）. After operation， the scores of Neer was lower than that of LCP group， and HSS was higher than that of LCP group， with statistically significant differences （P < 0.05）. One case of wound infection occurred in both groups after surgery. No delayed fracture healing， nonunion or radial nerve injury occurred 16 weeks after surgery in the IMN group. Conclusion The efficacy of interlocking intramedullary nail combined with the shape memory embracing fixator and the locking compression plate technique in the treatment of humeral shaft spiral fracture are good， but the former has better reduction， less trauma， less bleeding than those of the latter.

[Key words] Humeral fracture； Spiral； Interlocking intramedullary nail； Shape memory embracing fixator； Locking compression plate

肱骨干螺旋型骨折是臨床上常見的骨折，因骨折旋轉(zhuǎn)分離，發(fā)生骨不連及橈神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)也較大[1-3]，是臨床常見的難題之一。臨床上常用鎖定鋼板治療肱骨干骨折，但鋼板對(duì)骨折周圍的血運(yùn)破壞較大，且并發(fā)橈神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)也較高，而髓內(nèi)釘對(duì)于治療肱骨干螺旋型骨折，存在加壓及控制旋轉(zhuǎn)能力有限等不足，降低了治療肱骨骨不連的成功率[4-6]。為了避免骨不連，減少對(duì)血運(yùn)的破壞，獲得骨折穩(wěn)定的固定，減少并發(fā)癥，本研究采用小切口與髓內(nèi)釘并環(huán)抱器治療肱骨干螺旋型骨折，骨折部位均獲得滿意愈合，取得了良好的臨床效果?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014年1月～2016年1月武漢科技大學(xué)附屬孝感醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）收治的肱骨干螺旋型骨折患者51例作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為鎖定鋼板組（LCP組，26例）和髓內(nèi)釘結(jié)合環(huán)抱器組（IMN組，25例）。其中LCP組男20例，女6例；年齡38～75歲，平均（57.6±4.3）歲；受傷原因：道路交通傷4例，墜落傷7例，重物砸傷2例，摔傷13例；損傷部位：中上段骨折5例，中段1/3骨折17例，中下段骨折4例。IMN組男19例，女6例；年齡40～74歲，平均（57.2±5.1）歲；受傷原因：道路交通傷5例，墜落傷6例，重物砸傷1例，摔傷13例；損傷部位：中上段骨折4例，中段1/3骨折16例，中下段骨折5例。兩組均為閉合性骨折；受傷至手術(shù)時(shí)間3～5 d；住院時(shí)間11～15 d。排除標(biāo)準(zhǔn)：入院時(shí)伴神經(jīng)、血管、內(nèi)臟及顱腦損傷者；嚴(yán)重心肺、肝腎功能不全者；凝血機(jī)制異常者；嚴(yán)重糖尿病、長(zhǎng)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素及嚴(yán)重骨質(zhì)疏松者。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)審批，患者或其家屬對(duì)本研究方案知情同意并簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法

LCP組患者受傷經(jīng)消腫后，臂叢或全麻下采取仰臥位，采用前外側(cè)或外側(cè)入路切口，游離并保護(hù)橈神經(jīng)，暴露骨折斷端，清理斷端間血凝塊后，適當(dāng)剝離骨折斷端骨膜，牽引復(fù)位后，經(jīng)鎖定加壓鋼板固定，骨折遠(yuǎn)近端至少各有4枚螺釘固定，術(shù)后留置引流。

IMN組患肢經(jīng)消腫后，臂叢或全麻下仰臥位，經(jīng)骨折斷端處行一小切口，約4 cm，有限切開，對(duì)骨折復(fù)位后進(jìn)行透視，復(fù)位滿意后經(jīng)大小合適的環(huán)抱器固定，采用經(jīng)肱骨大結(jié)節(jié)頂端偏內(nèi)側(cè)切口，開口后置入導(dǎo)針，經(jīng)擴(kuò)髓后置入直徑及長(zhǎng)度合適的髓內(nèi)釘，透視見骨折對(duì)位及對(duì)線滿意后，髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端鎖定后，可回敲導(dǎo)向器，使骨折斷端稍加壓后再近端鎖定，并將髓內(nèi)釘尾帽埋入近端骨質(zhì)內(nèi)，關(guān)閉傷口前常規(guī)修復(fù)肩袖。

1.3 觀察指標(biāo)

①臨床指標(biāo)：對(duì)兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量進(jìn)行比較。②術(shù)后12周肩關(guān)節(jié)功能：采用Neer評(píng)分系統(tǒng)[7-9]評(píng)估肩關(guān)節(jié)功能，該評(píng)分系統(tǒng)包含功能、活動(dòng)度、疼痛、解剖位置4個(gè)方面，滿分100分，其中功能30分，活動(dòng)度25分，疼痛35分，解剖位置10分。90～100分為優(yōu)，80～<90分為良，70～<80分為可，<70分為差。得分越高，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越好。③術(shù)后12周肘關(guān)節(jié)功能：采用美國(guó)特種外科醫(yī)院膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分（HSS）[10-12]標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)肘關(guān)節(jié)功能，該評(píng)分包括疼痛30分，屈曲功能20分，矢狀面獲得范圍20分，肌肉力量10分，屈曲攣縮6分，伸直攣縮6分，旋前4分，旋后4分。滿分100分，其中90～100分為優(yōu)，80～<90分為良，70～<80為一般，<70分為差。得分越高，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越好。④并發(fā)癥：觀察并比較兩組并發(fā)癥發(fā)生情況。包括術(shù)后1周內(nèi)傷口感染、橈神經(jīng)損傷、術(shù)后16周骨折延遲愈合及不愈合的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 16.0對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床指標(biāo)比較

兩組手術(shù)時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。IMN組術(shù)中出血量明顯低于LCP組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表1。

2.2 兩組Neer和HSS評(píng)分比較

IMN組術(shù)后Neer評(píng)分低于LCP組，HSS評(píng)分高于LCP組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表2。

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

兩組術(shù)后均有1例發(fā)生傷口感染，且IMN組術(shù)后16周均未發(fā)生骨折延遲愈合及不愈合、橈神經(jīng)損傷而ICP組兩例發(fā)生延遲愈合，1例橈神經(jīng)損傷。兩組病例經(jīng)典影像學(xué)圖像見圖1。

3 討論

肱骨干螺旋性骨折是臨床上常見的一種骨折。與肱骨干其他類型骨折相比，其具有不穩(wěn)定性，為了獲得骨折良好的愈合及肩肘關(guān)節(jié)良好的功能是臨床上常需考慮的重點(diǎn)。同時(shí)減少對(duì)周圍組織的損傷及減少術(shù)后橈神經(jīng)損傷等并發(fā)癥也是常需要重視的內(nèi)容。

對(duì)于肱骨干螺旋性骨折的治療，臨床中常選用LCP及IMN治療。很多文獻(xiàn)對(duì)此兩種方法進(jìn)行過比較，其結(jié)論各有不同。LCP內(nèi)面與骨皮質(zhì)接觸為點(diǎn)皮質(zhì)接觸，對(duì)外側(cè)骨膜的破壞較小，有利于骨折的愈合，其螺釘孔具有螺紋，而螺釘有自攻能力，骨折復(fù)位后，螺釘全部擰緊后，螺釘與鋼板成為一整體，具體鎖定和加壓雙重作用，不會(huì)發(fā)生螺釘?shù)乃蓜?dòng)及折斷現(xiàn)象[13-14]。王鑒順等[15]通過對(duì)比分析認(rèn)為：如骨折斷端粉碎程度重或螺釘與骨皮質(zhì)間的固定力量小即骨質(zhì)疏松程度嚴(yán)重的情況下，LCP對(duì)骨折斷端錯(cuò)位的把控能力、特別是抗旋轉(zhuǎn)能力較好，尤其適用于骨質(zhì)疏松的患者。但對(duì)于螺旋性肱骨干骨折，吳子晏等[16]認(rèn)為手術(shù)切口長(zhǎng)，術(shù)中暴露骨折端及橈神經(jīng)，對(duì)周圍軟組織破壞大，增加了傷口感染、骨折不愈合及橈神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)[17-18]，且鋼板作用力臂較長(zhǎng)，防旋功能不夠[19]。而有些學(xué)者認(rèn)為，髓內(nèi)釘治療肱骨干骨折符合人體解剖學(xué)特點(diǎn)，相對(duì)鋼板具有遮擋應(yīng)力小，手術(shù)對(duì)機(jī)體損傷小，能獲得穩(wěn)定的固定，術(shù)后能進(jìn)行肩關(guān)節(jié)早期功能鍛煉等優(yōu)點(diǎn)[20-22]。對(duì)于肱骨干螺旋性骨折，因術(shù)中必須糾正旋轉(zhuǎn)，同時(shí)需固定穩(wěn)定，避免因固定不穩(wěn)定導(dǎo)致的骨折不愈合，而單一使用髓內(nèi)釘固定，容易出現(xiàn)骨折對(duì)位及對(duì)線不佳，骨折不愈合及延遲愈合，且髓內(nèi)釘本身抵抗扭轉(zhuǎn)的作用力量較差[23-24]，若術(shù)中選擇直徑偏小的髓內(nèi)釘出現(xiàn)骨折旋轉(zhuǎn)分離的可能性更大。記憶金屬環(huán)抱器可改變上述單一使用髓內(nèi)釘缺點(diǎn)。肖良寶等[25]通過對(duì)97例患者分析指出，鎳—鈦記憶環(huán)抱器放置在骨膜外，具有保護(hù)骨膜組織的血運(yùn)，并有抗扭轉(zhuǎn)作用，且允許骨折微動(dòng)，有利于加速骨折愈合。本研究通過使用小切口有限切開，復(fù)位后，使用記憶環(huán)抱器固定，再使用髓內(nèi)釘治療肱骨干螺旋性骨折，取得了良好的效果。

骨不連是肱骨干螺旋型骨折主要的并發(fā)癥之一。既往我院骨科使用髓內(nèi)釘治療肱骨干螺旋性骨折，存在骨折對(duì)位差，術(shù)后患者對(duì)復(fù)位效果不滿意等問題。對(duì)于螺旋型骨折，現(xiàn)我院骨科使用小切口切開復(fù)位骨折斷端，術(shù)中復(fù)位后采用環(huán)抱器固定，再行髓內(nèi)釘固定，術(shù)后取得良好愈合效果。通過對(duì)比，在術(shù)中出血量方面，IMN組明顯低于LCP組，這與Liu、Zhao等[19-26]的觀點(diǎn)一致，切開復(fù)位暴露創(chuàng)傷大，出血多，而手術(shù)時(shí)間方面兩組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能與術(shù)者的臨床操作經(jīng)驗(yàn)有關(guān)。IMN組25例在術(shù)后16周均獲得愈合，而LCP組僅2例延遲愈合，其中1例通過保守治療，骨折達(dá)到愈合，另外1例考慮無(wú)菌性萎縮性骨不連，再次行手術(shù)治療，取出原鋼板及螺釘，術(shù)中作快速檢驗(yàn)未檢測(cè)到細(xì)菌，清理斷端硬化骨，并取自體髂骨植入斷端，在截骨端置入兩枚螺釘固定，并在骨折遠(yuǎn)近端分別置入兩枚半螺紋固定針固定，于半年后骨折達(dá)到愈合，這與趙王林[4]的使用方法相同，提示對(duì)于治療肱骨干螺旋形骨折，初次手術(shù)保護(hù)血運(yùn)非常重要。

橈神經(jīng)損傷是肱骨干骨折的另一主要并發(fā)癥。有些學(xué)者指出，肱骨干中下段骨折，骨折端對(duì)橈神經(jīng)的影響是不可預(yù)測(cè)的，而早期的探查與修復(fù)及術(shù)中避免損傷更為重要[27]。本研究使用LCP治療，有1例橈神經(jīng)損傷患者為上述骨折不愈合的患者，患者術(shù)后出現(xiàn)橈神經(jīng)損傷表現(xiàn)。二次手術(shù)取鋼板探查發(fā)現(xiàn)橈神經(jīng)由于疤痕組織粘連卡壓，并考慮電刀的劃傷及過度牽拉所致。術(shù)中將橈神經(jīng)置于肌肉床上，松解疤痕組織減壓，術(shù)后通過營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)，消腫及康復(fù)理療，于半年后完全恢復(fù)感覺及運(yùn)動(dòng)功能。劉志剛等[28-29]指出常見的醫(yī)源性橈神經(jīng)損傷的原因主要包括術(shù)中牽拉過度、操作粗暴和鋼板卡壓。并指出若考慮橈神經(jīng)損傷宜早期手術(shù)探查橈神經(jīng)，并做到充分松解減壓；骨折可改用交鎖髓內(nèi)釘固定或外固定支架固定，避免對(duì)橈神經(jīng)的損傷；為避免橈神經(jīng)貼附于鋼板，可將橈神經(jīng)置于附近肌肉床上，預(yù)防鋼板卡壓。這和本研究的操作相似，筆者在取出鋼板及鋼絲時(shí)，除將神經(jīng)置于肌肉床上外，還將凹凸不平的骨痂和鋼板遺留的骨槽等給予清理，防止神經(jīng)在骨痂嵴上由于捻挫而受損。

本研究使用LCP治療肱骨干螺旋性骨折，肩關(guān)節(jié)評(píng)分較IMN組高，與IMN組肩關(guān)節(jié)肩袖損傷，髓內(nèi)釘釘尾未埋于骨質(zhì)內(nèi)有關(guān)。這與李連華等[30-31]通過系統(tǒng)評(píng)價(jià)得出在肩部撞擊發(fā)生率方面，鋼板內(nèi)固定顯著低于髓內(nèi)釘固定的結(jié)果一致。IMN組有6例患者術(shù)后存在肩關(guān)節(jié)痛及功能活動(dòng)受限，可能與釘尾未埋入骨質(zhì)內(nèi)肩峰撞擊、肩關(guān)節(jié)粘連、肩袖損傷等因素有關(guān)，與患者主動(dòng)活動(dòng)肩關(guān)節(jié)也有一定關(guān)系。隨著肱骨髓內(nèi)釘技術(shù)的逐步成熟，在臨床工作中，筆者注意到肩袖損傷修復(fù)的重要性，術(shù)中采取改變?nèi)脶旤c(diǎn)（關(guān)節(jié)外進(jìn)釘）、保護(hù)肩袖、常規(guī)修復(fù)縫合肩袖、釘尾深埋等措施，并使患者術(shù)后早期進(jìn)行肩關(guān)節(jié)的主動(dòng)功能鍛煉，使肩部并發(fā)癥的發(fā)生率明顯下降。IMN組在HSS評(píng)分方面高于LCP組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，筆者仔細(xì)分析LCP組這5例病例，考慮與術(shù)前合并肘關(guān)節(jié)損傷及骨折位于下段有關(guān)。

兩組病例均未發(fā)生感染，與筆者圍術(shù)期做好預(yù)防有關(guān)。這與Liu等[19，26，32]的觀點(diǎn)相同，他們認(rèn)為髓內(nèi)釘及鋼板治療肱骨干骨折在傷口感染方面，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但他們同時(shí)也指出，兩組患者在骨不連及橈神經(jīng)損傷方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能與筆者所選的病例種類不同有關(guān)。

本研究的體會(huì)是無(wú)論是LCP治療，或者是IMN治療螺旋性肱骨干骨折，術(shù)前均應(yīng)仔細(xì)分析病情，對(duì)于中段橈神經(jīng)溝處的骨折，術(shù)中可以先行橈神經(jīng)游離，充分暴露后，再行固定。術(shù)后早期行肩肘關(guān)節(jié)康復(fù)鍛煉，減少關(guān)節(jié)僵硬的發(fā)生。而對(duì)IMN組患者隨訪的結(jié)果提示IMN有限切開治療肱骨螺旋性骨折，骨折愈合好，無(wú)骨折延遲愈合及不愈合，同時(shí)大部分患者肩肘關(guān)節(jié)活動(dòng)好，無(wú)橈神經(jīng)卡壓損傷情況發(fā)生。因此，該方法是治療肱骨干螺旋性骨折的良好方法。

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