閉合性肺創(chuàng)傷65例CT診斷分析

林炳權(quán)，許乙凱，黃嬋桃，周 芳

近年來(lái)，交通事故、高處墜落傷及其他意外傷害發(fā)生率逐年增高，閉合性肺創(chuàng)傷在臨床急診中越來(lái)越多見(jiàn)，早期診斷及治療對(duì)患者的預(yù)后具有重要價(jià)值。閉合性肺創(chuàng)傷以肺挫傷及肺撕裂傷最常見(jiàn)，其進(jìn)展可引起急性呼吸窘迫綜合征，病死率高[1]。多層螺旋CT能準(zhǔn)確診斷、評(píng)估肺挫傷及肺撕裂傷的分型及肺部損傷程度，是目前肺部創(chuàng)傷診斷的最佳影像學(xué)方法，為提高對(duì)肺創(chuàng)傷CT表現(xiàn)認(rèn)識(shí)，現(xiàn)對(duì)65例閉合性胸部肺創(chuàng)傷患者CT結(jié)果進(jìn)行分析，探討其CT特點(diǎn)。

1 臨床資料

1.1 一般資料 收集2016-06至2018-01我院住院治療閉合性肺創(chuàng)傷65例，其中男43例，女22例；年齡3～72歲。均有明確閉合性胸部創(chuàng)傷史，其中交通事故傷37例，墜落傷16例，其他12例?；颊呔谑軅?～24 h行首次CT檢查，其中21例行多次CT檢查。臨床癥狀主要表現(xiàn)為胸痛53例，氣促、呼吸困難47例，痰中帶血或咯血28例，昏迷20例。胸部創(chuàng)傷包括肋骨骨折41例，氣胸、血胸、血?dú)庑?9例，皮下氣腫20例，其他創(chuàng)傷包括四肢及脊柱骨折32例，顱腦損傷38例，腹部損傷25例。

1.2 檢查方法 65例CT檢查均包括胸部平掃，使用西門(mén)子64層雙源螺旋CT及Philiphs brilliance 256層iCT機(jī)，掃描參數(shù)為120 kV，200～250 mAs，掃描范圍胸廓入口至劍突下3橫指，層厚5 mm，間隔5 mm，病情較輕患者平靜呼吸后屏氣，病情較重患者非屏氣呼吸。獲取原始橫軸面圖像后，以1 mm層厚轉(zhuǎn)送至后處理工作站，運(yùn)用MPR等方法進(jìn)行圖像后處理，重建肺窗、縱膈窗及骨窗。

1.3 觀察指標(biāo) 收集患者CT檢查結(jié)果，對(duì)患者受傷種類及合并傷進(jìn)行分析。

1.4 結(jié)果

1.4.1 單純肺挫傷 共49例，單個(gè)肺葉挫傷13例、 兩個(gè)肺葉及以上肺挫傷36例。單肺葉挫傷病例中4例于上肺，1例位于中肺，8例位于下肺。CT表現(xiàn)為磨玻璃狀、斑片及結(jié)節(jié)狀密度增高影，邊界不清，4例密度較高，部分實(shí)變，11例發(fā)生于肺葉邊緣。兩肺葉及以上肺挫傷病例中，17例兩肺葉挫傷，19例三肺葉及以上挫傷，其中有21例出現(xiàn)下肺挫傷。CT表現(xiàn)為多發(fā)磨玻璃、斑片狀或結(jié)節(jié)狀密度增高影，邊界不清，其中19例出現(xiàn)實(shí)變，10例出現(xiàn)肺不張。以上CT表現(xiàn)大部分是混合存在的(圖1)。

圖1 交通事故所致肺挫傷合并肺撕裂傷CT

交通事故所致肺挫傷,雙肺彌漫分布磨玻璃、斑片及小結(jié)節(jié)狀密度增高影，密度不均，邊界不清，以右肺為著

1.4.2 肺撕裂傷合并肺挫傷 共16例，撕裂傷共31個(gè)病灶，27個(gè)病灶位于肺下葉，病灶大部分位于肺外緣或緊貼胸膜，單發(fā)病灶8例，多發(fā)病灶8例。31個(gè)病灶中，6個(gè)病灶呈氣囊腔型，CT表現(xiàn)為類圓形或長(zhǎng)條狀透亮影；21個(gè)病灶呈氣液囊腔型，CT表現(xiàn)為類圓形或長(zhǎng)條形透亮影，其內(nèi)可見(jiàn)氣液平面，內(nèi)壁光滑(圖2)。4個(gè)病灶呈肺內(nèi)血腫型，表現(xiàn)為肺內(nèi)結(jié)節(jié)狀或團(tuán)塊狀高密度影，邊緣清楚。以上16例肺撕裂傷周?chē)梢?jiàn)有不同程度的肺挫傷。

圖2 高處墜落傷所致肺撕裂傷CT

A.右肺下葉背段可見(jiàn)橢圓形氣液囊腔影，邊界清晰，其內(nèi)可見(jiàn)液平，周?chē)梢?jiàn)絮狀稍高密度影；B.3 d后復(fù)查示氣囊腔內(nèi)液體較前稍增多，周?chē)鷿B出影已基本吸收

2 討 論

胸部創(chuàng)傷通常由暴力所致，以胸膜腔是否與外界直接相通，分為閉合性創(chuàng)傷和開(kāi)放性創(chuàng)傷，以前者最常見(jiàn)，多是交通事故引起。閉合性肺組織創(chuàng)傷一般較為隱蔽，受損機(jī)制比較復(fù)雜。肺部創(chuàng)傷主要有肺挫傷、肺撕裂傷，極少部分可合并肺疝形成[2]。閉合性肺創(chuàng)傷在診斷上主要依靠胸部X線片及CT檢查。胸部X線片簡(jiǎn)單、便捷，對(duì)肺部受損的情況能得到較準(zhǔn)確的診斷，同時(shí)還可及時(shí)、動(dòng)態(tài)觀察，但其對(duì)肺挫傷、肺撕裂傷一些細(xì)節(jié)診斷方面顯示欠佳。而多層螺旋CT密度分辨率高，能直接顯示肺部受損情況，對(duì)肺損傷病灶細(xì)節(jié)顯示較胸部X線片更清晰，能為臨床準(zhǔn)確判斷肺部創(chuàng)傷程度、分型及觀察病情進(jìn)展、恢復(fù)情況提供準(zhǔn)確的依據(jù)。

胸部創(chuàng)傷中最常出現(xiàn)的是肺挫傷，主要是外力作用于胸壁使得胸腔縮小，胸內(nèi)壓增大壓迫肺組織引起損傷，當(dāng)胸廓彈性回復(fù)時(shí)又產(chǎn)生負(fù)壓進(jìn)一步加重原損傷區(qū)的損傷，肺實(shí)質(zhì)在這種暴力作用下使得肺泡或肺毛細(xì)血管壁損傷，使得血漿蛋白和紅細(xì)胞滲入肺泡內(nèi)和肺間質(zhì)，引起肺泡內(nèi)出血或間質(zhì)水腫[3]。肺挫傷一般很少出現(xiàn)肺表面的裂傷。肺挫傷CT上表現(xiàn)為肺紋理的增粗、紊亂及模糊，肺實(shí)質(zhì)內(nèi)形成磨玻璃影、小斑片狀、結(jié)節(jié)及大片狀高密度影，邊界不清，部分可見(jiàn)肺不張。若肺組織損傷較輕則表現(xiàn)一葉局限分布或多肺葉散在、多發(fā)斑片、結(jié)節(jié)及絮狀稍高密度影，病灶多分布于肺組織外緣，本組病例中40例出現(xiàn)于肺邊緣。若創(chuàng)傷較重，則病灶密度更高，為肺內(nèi)出血較多，其可融合成大片狀甚至以葉段分布的密度增高影，密度不均勻，以受傷側(cè)為著，常由于發(fā)生對(duì)沖傷，致另一側(cè)肺相同CT表現(xiàn)，但兩側(cè)肺病灶分布及密度不同，本組中23例由于滲出及出血較多，出現(xiàn)實(shí)變影。若損傷及支氣管斷裂、閉塞或由分泌物堵塞，可形成肺實(shí)變不張，10例可見(jiàn)到肺不張。

胸部創(chuàng)傷中，肺撕裂傷較肺挫傷少見(jiàn)，其臨床癥狀相對(duì)較重，多由于較大的外力直接作用于胸壁，肺組織在外力作用下撕裂，彈力作用使周?chē)谓M織回縮，撕裂口溢入氣體從而形成肺撕裂傷類型中的氣囊腔型，氣囊壁由小葉間間質(zhì)結(jié)締組織組成，其囊腔大小為1～14 cm[4,5]，氣囊腔內(nèi)如有積聚液體可轉(zhuǎn)化為氣液囊或肺內(nèi)血腫，也可由肺內(nèi)血腫或氣液囊腔內(nèi)的液體經(jīng)小支氣管引流后遺留，液體多是為鄰近血管破裂流入。氣液囊型是肺撕裂傷最常見(jiàn)的類型，其好發(fā)于胸膜下或脊柱旁[6,7]。肺撕裂傷多發(fā)生于雙肺下葉，肺撕裂傷多伴有肺挫傷發(fā)生[8]。肺撕裂傷CT表現(xiàn)為3型：(1)氣囊腔型，表現(xiàn)為肺實(shí)質(zhì)內(nèi)或胸膜下透亮含氣腔，邊緣光滑，多發(fā)生于肺組織邊緣，多發(fā)氣囊腔有時(shí)可沿肺紋理分布，呈串珠或索條狀排列，其形成原因可能是肺內(nèi)小支氣管破裂，氣體積聚于肺間質(zhì)內(nèi)而形成。單純氣囊腔相對(duì)少見(jiàn)[9]。本組病例中只出現(xiàn)6個(gè)氣囊腔型撕裂傷，其中4個(gè)轉(zhuǎn)化成氣液囊腔，2個(gè)病灶未隨訪。(2)氣液囊腔型，表現(xiàn)為肺內(nèi)或胸膜下透亮含氣腔內(nèi)見(jiàn)高密度的液平，囊腔內(nèi)壁光滑，此征象是肺撕裂傷最典型的表現(xiàn)，該類型在本組出現(xiàn)最多，有21個(gè)氣液囊腔，其中有14個(gè)進(jìn)行隨訪，6個(gè)吸收，8個(gè)進(jìn)展為肺內(nèi)血腫，這是最常見(jiàn)的轉(zhuǎn)化類型。(3)肺內(nèi)血腫型，表現(xiàn)為肺內(nèi)類圓形高密度影，邊緣清楚，密度高、均勻，也是以肺外周常見(jiàn)。本組病例中出現(xiàn)4個(gè)肺內(nèi)血腫，隨訪其中2個(gè)1個(gè)病灶縮小，1個(gè)病灶完全吸收。文獻(xiàn)[10]報(bào)道，肺撕裂傷中的氣囊及氣液囊85%發(fā)生于兒童或青少年，可能由于青少年肋骨有較好的順應(yīng)性，可將更大的外力傳遞至肺實(shí)質(zhì)，但其合并骨折少見(jiàn)。當(dāng)血腫轉(zhuǎn)化為氣液囊時(shí)要警惕合并有肺膿腫，其繼發(fā)感染不少見(jiàn)，有38%可能發(fā)展成肺膿腫[11]，本組中未發(fā)現(xiàn)此類型轉(zhuǎn)化。部分肺部創(chuàng)傷還可表現(xiàn)為胸膜下氣泡影，CT表現(xiàn)為胸膜下條形或類圓形透亮影，多位于背側(cè)，一般較小，局限，與氣胸所形成的帶狀表現(xiàn)不同，其發(fā)生的機(jī)制可能為肺邊緣肺泡斷裂所致，當(dāng)撕裂區(qū)域較大時(shí)，可進(jìn)展為氣胸或氣液胸。本組中出現(xiàn)7例。

肺挫傷診斷相對(duì)容易，肺撕裂傷有時(shí)隱藏在肺挫傷中，需要隨訪觀察，部分肺挫傷吸收后表現(xiàn)為肺組織內(nèi)囊腔，肺撕裂傷可以以一種類型或多種類型同時(shí)存在，各類型之間還常隨時(shí)間而發(fā)生轉(zhuǎn)化，所以診斷肺撕裂傷時(shí)需要注意其各種類型的改變。肺挫傷需與肺內(nèi)感染性病變鑒別，主要需與吸入性肺炎鑒別，這是由于部分患者在外傷昏迷時(shí)可誤吸引起肺部炎性反應(yīng)，與肺挫傷重疊，其次需與病患本身肺部感染鑒別。肺撕裂傷中的肺氣囊腔型需與肺囊腫、肺大泡及支氣管擴(kuò)張等鑒別，氣囊腔形態(tài)多為類圓形或長(zhǎng)條形，多發(fā)生于肺外緣或近胸膜下，治療后可消失，也可轉(zhuǎn)化為氣液囊腔或肺內(nèi)血腫。氣液囊腔需要肺膿腫、肺囊腫合并感染或肺結(jié)核空洞鑒別，創(chuàng)傷性肺氣液囊腔有外傷史，多見(jiàn)于下肺近胸膜處。如果肺撕裂傷表現(xiàn)為肺內(nèi)血腫，則需與球形肺炎、肺腫瘤相鑒別，肺血腫邊緣清楚，密度較高，增強(qiáng)不強(qiáng)化，而球形肺炎、肺腫瘤一般邊界不清，增強(qiáng)掃描可發(fā)生強(qiáng)化。

目前，多排螺旋CT在臨床上已得到廣泛的應(yīng)用，特別是在肺部檢查的應(yīng)用，其不僅直接顯示出閉合性肺部創(chuàng)傷的程度及分型，還可隨訪觀察創(chuàng)傷進(jìn)展及恢復(fù)情況，為臨床及時(shí)判斷肺部創(chuàng)傷提供可靠依據(jù)，是目前肺部創(chuàng)傷最有效的影像診斷方法。