腹腔鏡陰道骶骨固定術(shù)治療盆腔臟器脫垂合并壓力性尿失禁的療效評(píng)價(jià)

（南方醫(yī)科大學(xué)附屬深圳市婦幼保健院 婦科，廣東 深圳 518028）

盆腔器官脫垂（pelvic organ prolapse，POP）是中老年女性的常見疾病，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量及身心健康。根據(jù)美國(guó)國(guó)家健康與營(yíng)養(yǎng)調(diào)查的結(jié)果，在中老年女性中，POP癥狀發(fā)生率高達(dá)63.00%，隨著人口結(jié)構(gòu)的老齡化，POP發(fā)病率逐年升高[1-2]。陰道骶骨固定術(shù)是目前公認(rèn)的治療頂端脫垂的金標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，其遠(yuǎn)期成功率可高達(dá)74.00%～98.00%[3]。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡下陰道骶骨固定術(shù)（laparoscopic sacrocolpopexy，LSC）以其術(shù)野清晰、創(chuàng)傷小、出血少、術(shù)后恢復(fù)快和住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，已經(jīng)逐漸取代經(jīng)腹手術(shù)。

壓力性尿失禁（stress urinary incontinence，SUI）是指噴嚏、咳嗽、大笑或運(yùn)動(dòng)等腹壓增高時(shí)出現(xiàn)不自主的尿液自尿道口漏出。SUI以50～59歲女性最多見，該年齡段患病率高達(dá)28.00%[4]。對(duì)于合并SUI的患者，在糾正POP的同時(shí)，是否同時(shí)行抗SUI手術(shù)，目前國(guó)內(nèi)外研究較少，仍存在爭(zhēng)議。

本研究通過回顧性分析我院POP合并SUI患者行LSC術(shù)前術(shù)后的情況，并行中長(zhǎng)期追蹤隨訪，分析術(shù)后主、客觀指標(biāo)，以全面評(píng)價(jià)LSC對(duì)POP合并SUI的治療作用，為臨床決策提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 患者選取 選取2013年1月-2016年12月因POP Ⅲ度以上，同時(shí)合并輕中度SUI或隱匿性壓力性尿失禁（occult stress urinary incontinence，OSUI）且資料完整并于我院行LSC的患者共33例。其中，2例合并重度SUI要求術(shù)中同時(shí)行經(jīng)閉孔無張力尿道中段懸吊帶術(shù)（tension-free vaginal tape-obturator，TVT-O），予以剔除，共納入非同時(shí)施行抗SUI手術(shù)的POP患者31例。入組患者均無采用激素替代治療，年齡48～78歲，平均（55.43±7.21）歲，孕次1～10次，中位數(shù)3次，產(chǎn)次1～6次，中位數(shù)2次，體質(zhì)指 數(shù)（body mass index，BMI）20.71～ 32.52 kg/m2，平均（24.92±4.75）kg/m2，絕經(jīng)年齡42～57歲，平均（49.21±4.25）歲，患病時(shí)間0.5～26.0年，平均（4.89±4.16）年。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意，并取得所有患者的知情同意。

1.1.2 脫垂程度 根據(jù)SCOTTI等[5]提出的修正POP評(píng)價(jià)體系定量分度標(biāo)準(zhǔn)（revised pelvicorgan prolapse quantitation，POP-Q），子宮脫垂Ⅲ度22例，Ⅳ度9例；陰道前壁脫垂Ⅲ度22例，Ⅳ度9例；陰道后壁脫垂Ⅱ度16例，Ⅲ度14例，Ⅳ度1例。

1.1.3 SUI的分度 采用Ingelman-Sundberg分度法分為輕、中、重三度[4]。輕度：咳嗽、噴嚏時(shí)發(fā)生尿失禁，不需使用尿墊；中度：在跑跳、快步行走等日?；顒?dòng)時(shí)發(fā)生尿失禁，需要使用尿墊；重度：輕微活動(dòng)、平臥體位改變時(shí)等發(fā)生尿失禁。OSUI的診斷[6]：目前無尿失禁主觀癥狀，在回納脫垂器官后行咳嗽及棉簽試驗(yàn)、尿動(dòng)力學(xué)等檢查，證實(shí)存在尿失禁。31例患者中，29例為SUI（輕度21例，中度8例），2例為OSUI。

1.1.4 合并癥及手術(shù)史 合并子宮肌瘤14例，子宮內(nèi)膜息肉4例，子宮腺肌病3例，附件良性病變（良性卵巢囊腫、輸卵管積水等）12例。合并原發(fā)性高血壓13例，糖尿病8例，甲狀腺疾病3例，膽囊息肉1例。既往手術(shù)史包括附件手術(shù)17例（輸卵管結(jié)扎12例，輸卵管切除2例，良性卵巢腫物剝除2例，附件切除1例），剖宮產(chǎn)6例，闌尾切除3例，甲狀腺切除2例，骨關(guān)節(jié)手術(shù)1例。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前檢查及準(zhǔn)備 患者入院后常規(guī)行盆腔檢查、泌尿系統(tǒng)B超及子宮頸細(xì)胞學(xué)檢查，除外泌尿系統(tǒng)梗阻及盆腔器官惡性腫瘤，排除凝血功能障礙、血栓性疾病。行盆底超聲檢查了解POP情況及尿道活動(dòng)度。行尿動(dòng)力學(xué)檢查排除混合性尿失禁、急迫性尿失禁和充溢性尿失禁患者。所有患者術(shù)前均行盆底功能問卷排尿不適量表（urinary distress inventory，UDI-6）和國(guó)際尿失禁專家咨詢委員會(huì)（International Consultation on Incontinence，ICI）提出的尿失禁影響問卷簡(jiǎn)表（incontinence impact questionnaire short form，IIQ-7）。若術(shù)前陰道黏膜菲薄或潰瘍者，予雌三醇軟膏局部涂抹2周。

1.2.2 手術(shù)和麻醉方法 麻醉采用氣管內(nèi)插管復(fù)合靜脈全麻。體位為改良膀胱截石位，頭低臀高，并采取左低右高位，使乙狀結(jié)腸略偏向左后方。腹腔鏡下暴露出骶骨岬右側(cè)及下方平臺(tái)區(qū)，避開右側(cè)輸尿管，用超聲刀自骶骨岬上方1.0 cm處縱行打開骶岬前腹膜，暴露骶前區(qū)域，沿右側(cè)宮骶韌帶內(nèi)側(cè)打開側(cè)腹膜至陰道穹隆處。分離出膀胱陰道間隙和直腸陰道間隙。31例行全子宮切除術(shù)后，轉(zhuǎn)為陰道操作。修剪網(wǎng)片（Gynecare GynemeshTMPS，聚丙烯網(wǎng)片，美國(guó)強(qiáng)生公司），分前、后兩葉。前葉陰道段3.50 cm×3.50 cm，放置于陰道膀胱間隙，腹腔段3.00 cm×11.00 cm；后葉網(wǎng)片3.00 cm×15.00 cm，其中3.00 cm×3.00 cm放置于陰道直腸間隙。4-0可吸收縫線將網(wǎng)片經(jīng)陰道間斷縫合固定于陰道前后壁，縫線未穿透陰道黏膜層。2-0可吸收縫線連續(xù)縫合關(guān)閉陰道殘端。取第1骶椎（S1）椎體前無血管區(qū)作為縫合位點(diǎn)，助手自陰道內(nèi)用紗布卷將陰道殘端向上頂起達(dá)處女膜緣內(nèi)6.00～8.00 cm，腹腔鏡下牽拉網(wǎng)片至縫合位點(diǎn)，調(diào)整所需網(wǎng)片長(zhǎng)度，修剪多余網(wǎng)片，用不可吸收縫線2-0號(hào)Prolene線將網(wǎng)片游離端間斷縫合2針固定于S1椎體前方的骶骨前縱韌帶上，縫合深度應(yīng)包含前縱韌帶全層。將網(wǎng)片充分展平，避免張力過大，徹底止血后2-0可吸收縫線關(guān)閉側(cè)腹膜，將網(wǎng)片完全包埋于腹膜后。圍手術(shù)期預(yù)防性靜脈使用抗生素預(yù)防感染，使用低分子肝素預(yù)防深靜脈血栓。術(shù)后陰道內(nèi)壓迫碘伏紗條48 h。術(shù)后5 d拔除尿管后測(cè)定殘余尿量。術(shù)后第3天開始使用雌三醇軟膏，每周1次，使用3個(gè)月至半年。術(shù)后禁性生活3個(gè)月。

1.3 術(shù)中及術(shù)后情況

1.3.1 記錄指標(biāo) 記錄手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院天數(shù)及術(shù)中、術(shù)后短期并發(fā)癥。

1.3.2 隨訪時(shí)間 術(shù)后1、3和6個(gè)月門診隨訪復(fù)查，隨后每年復(fù)查1次。

1.3.3 療效評(píng)價(jià) 行陰道檢查記錄POP-Q評(píng)價(jià)解剖學(xué)療效，評(píng)估客觀治愈率。療效評(píng)價(jià)：術(shù)后6周內(nèi)POP-Q評(píng)分0度～小于Ⅱ度為手術(shù)成功，≥Ⅱ度為手術(shù)失??；術(shù)后6周后評(píng)分≥Ⅱ度為復(fù)發(fā)。

1.3.4 患者主觀滿意度 尿失禁相關(guān)問卷調(diào)查，包括UDI-6和IIQ-7量表，其評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)、計(jì)算方法見參考文獻(xiàn)[7-8]。評(píng)分越高，表明SUI癥狀越重，對(duì)患者生活質(zhì)量的影響越大。問卷調(diào)查均由非手術(shù)人員實(shí)施，所有完成問卷者均意識(shí)清醒、能獨(dú)立回答問題。

1.3.5 其他情況 術(shù)后半年行盆腔超聲檢查評(píng)估尿道活動(dòng)度；31例患者中，術(shù)后有12例知情同意后行尿動(dòng)力學(xué)檢查；隨訪術(shù)后長(zhǎng)期并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，設(shè)定α=0.05。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)、配對(duì)t檢驗(yàn)或方差分析；非正態(tài)分布的計(jì)量資料用中位數(shù)M[四分位距（IQR）]表示，采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者手術(shù)情況

31例患者均成功施行LSC，手術(shù)過程順利，手術(shù)時(shí)間180～300 min，平均（210.55±53.74）min，術(shù)中出血量80～300 ml，平均（125.76±76.52）ml，術(shù)后陰道長(zhǎng)度6.00～8.00 cm，平均6.87 cm。術(shù)后留置尿管時(shí)間5～9 d，平均（6.85±2.42）d，1例在術(shù)后7 d拔除尿管時(shí)發(fā)生尿潴留，予新斯的明、促排尿等對(duì)癥處理治療后好轉(zhuǎn)，其余均可恢復(fù)自主排尿。肛門排氣均正常，排便時(shí)間2～6 d，平均（3.76±2.53）d，住院天數(shù)7～15 d，平均（10.82±3.73）d。1例術(shù)后發(fā)熱，最高體溫38.8℃，予抗感染治療后好轉(zhuǎn)；會(huì)陰瘀斑1例，無會(huì)陰疼痛、會(huì)陰血腫及運(yùn)動(dòng)感覺功能障礙。無膀胱損傷、腸管損傷、盆腔血腫、陰道斷端血腫和腸梗阻等并發(fā)癥。

2.2 患者隨訪復(fù)查情況

術(shù)后1、3和6個(gè)月門診隨訪復(fù)查，隨后每年復(fù)查1次。31例患者隨訪率100.00%，隨訪時(shí)間12～47個(gè)月，中位隨訪時(shí)間為22個(gè)月。術(shù)后1個(gè)月復(fù)查陰道殘端傷口愈合良好。31例患者術(shù)后隨訪均無失敗或復(fù)發(fā)病例。

2.2.1 POP-Q各指示點(diǎn)測(cè)量 手術(shù)前后POP-Q各指示點(diǎn)Aa、Ba、C、Ap和Bp點(diǎn)的位置得到顯著改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。陰道總長(zhǎng)度（total vaginal lenth，TVL）較術(shù)前縮短，但均值為（6.87±0.48）cm，縮短長(zhǎng)度不影響性生活。POP客觀治愈率100.00%。見表1。

2.2.2 生活質(zhì)量調(diào)查問卷 手術(shù)前后的UDI-6和IIQ-7問卷評(píng)估尿失禁對(duì)生活質(zhì)量的影響，術(shù)后1年內(nèi)、術(shù)后1～2年及術(shù)后2年以上的問卷評(píng)分均較術(shù)前明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），表明術(shù)后生活質(zhì)量明顯改善。見表2。

表1 手術(shù)前后POP-Q各指示點(diǎn)的比較 （cm，±s）Table 1 Comparison of POP-Q indications before and after surgery （cm，±s）

表1 手術(shù)前后POP-Q各指示點(diǎn)的比較 （cm，±s）Table 1 Comparison of POP-Q indications before and after surgery （cm，±s）

時(shí)間 Aa Ba C Ap Bp TVL術(shù)前 2.23±0.56 5.11±1.70 5.97±1.50 0.23±1.96 1.45±2.29 7.02±0.52術(shù)后 -2.84±0.37 -2.79±0.36 -6.85±0.41 -2.90±0.30 -2.83±0.37 6.87±0.48 t值 63.74 29.85 39.05 9.29 11.46 3.50 P值 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.001

表2 手術(shù)前后尿失禁對(duì)生活質(zhì)量影響的問卷評(píng)分比較[分，M（IQR）]Table 2 Comparison of UDI-6 and IIQ-7 questionnaire before and after surgery [score，M（IQR）]

2.3 患者盆底超聲指標(biāo)

術(shù)前及術(shù)后半年分別行會(huì)陰超聲檢查，選擇其中與SUI相關(guān)性最高的兩個(gè)指標(biāo)：膀胱頸移動(dòng)度（bladder neck descent，BND）和膀胱后角（retrovesical angle，RVA）作為衡量手術(shù)效果的指標(biāo)。其中，BND為靜息狀態(tài)和Valsalva狀態(tài)下的膀胱頸至恥骨聯(lián)合下緣的距離的差值，RVA為近端尿道的軸線與人體中軸線的夾角。結(jié)果提示，術(shù)后BND和RVA較術(shù)前明顯減小，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），表明術(shù)后尿道高活動(dòng)性降低，見表3。4例術(shù)前肛提肌裂孔增大，術(shù)后正常。

表3 手術(shù)前后盆底超聲參數(shù)BND和RVA的比較 （cm，±s）Table 3 Comparison of BND and RVA before and after surgery （cm，±s）

表3 手術(shù)前后盆底超聲參數(shù)BND和RVA的比較 （cm，±s）Table 3 Comparison of BND and RVA before and after surgery （cm，±s）

注：R→V表示靜息轉(zhuǎn)變?yōu)閂alsalva狀態(tài)；R表示靜息、C表示縮肛、V表示Valsalva狀態(tài)

時(shí)間 BND（R→V）RVA R C V術(shù)前 3.17±0.49 146.65±15.40 139.19±6.41 175.68±18.26術(shù)后 1.85±0.02 125.48±11.21 136.19±6.07 130.29±16.94 t值 30.06 10.69 5.13 23.70 P值 0.000 0.000 0.000 0.000

2.4 患者尿動(dòng)力學(xué)檢查

31例患者術(shù)前均行尿動(dòng)力學(xué)檢查，結(jié)果符合 SUI。最大尿流率為（23.87±3.81）ml/s，最大膀胱壓測(cè)定容量（480.16±65.73）ml，兩者均正常。膀胱順應(yīng)性（22.37±5.47）ml/cmH2O，殘余尿量（32.16±25.83）ml，最大尿流率時(shí)逼尿肌壓力（23.23±7.41）cmH2O，功能性尿道長(zhǎng)度（2.25±0.58）cm，最大尿道壓（52.58±8.90）cmH2O，最大尿道閉合壓（29.55±5.66）cmH2O，以上指標(biāo)均不同程度下降。腹壓漏尿點(diǎn)為（95.65±10.62）cmH2O。

表4 12例患者手術(shù)前后尿動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較 （±s）Table 4 Comparison of urodynamic indications before and after surgery in 12 patients （±s）

表4 12例患者手術(shù)前后尿動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較 （±s）Table 4 Comparison of urodynamic indications before and after surgery in 12 patients （±s）

功能性尿道長(zhǎng)度/cm術(shù)前 22.33±3.65 464.17±69.60 22.08±7.57 51.00±7.72 29.67±5.10 2.30±0.67術(shù)后 23.08±4.10 474.17±63.45 38.17±9.67 69.41±11.02 48.42±9.82 4.03±1.15 t值 -1.33 -1.04 -4.85 -5.77 -7.48 -7.54 P值 0.212 0.321 0.001 0.000 0.000 0.000時(shí)間 最大尿流率/（ml/s）最大膀胱壓測(cè)定容量/ml最大尿流率時(shí)逼尿肌壓力/cmH2O最大尿道壓/cmH2O最大尿道閉合壓/cmH2O

如表4所示，術(shù)后3個(gè)月12例患者知情同意后再次復(fù)查尿動(dòng)力學(xué)檢查，其中包括8例術(shù)前為中度SUI患者，2例術(shù)前為OSUI患者，2例術(shù)前為輕度SUI但術(shù)后癥狀無改善患者。12例患者手術(shù)前后最大尿流率、最大膀胱壓測(cè)定容量均無明顯變化（P＞0.05），最大尿流率時(shí)逼尿肌壓力、功能性尿道長(zhǎng)度、最大尿道壓及最大尿道閉合壓較術(shù)前上升，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.5 患者主觀癥狀改善情況

31例患者術(shù)后SUI主觀癥狀明顯改善。術(shù)前29例SUI中，19例輕度患者術(shù)后癥狀均消失，2例仍為輕度；8例中度患者中，5例癥狀消失，3例在咳嗽、噴嚏時(shí)仍有漏尿，不需使用尿墊，癥狀改善為輕度；2例OSUI中1例術(shù)后出現(xiàn)輕度SUI，另1例術(shù)后無漏尿癥狀。6例術(shù)后輕度SUI患者，術(shù)后經(jīng)尿動(dòng)力學(xué)檢查符合SUI，患者均認(rèn)為漏尿癥狀對(duì)生活質(zhì)量影響不大，予指導(dǎo)盆底肌訓(xùn)練及盆底電刺激治療，無二次手術(shù)行抗SUI治療。綜上，LSC術(shù)后SUI主觀癥狀改善率為93.10%（27/29），治愈率為82.76%（24/29），客觀治愈率82.76%（24/29）。新發(fā)尿失禁占術(shù)前OSUI的50.00%。

2.6 患者并發(fā)癥情況

隨訪12～47個(gè)月，無盆腔脫垂復(fù)發(fā)、網(wǎng)片侵蝕、腸梗阻、排便困難和性交疼痛等并發(fā)癥。1例患者術(shù)后3個(gè)月陰道斷端出現(xiàn)網(wǎng)片暴露約0.50 cm，予剪除多余網(wǎng)片，并雌激素軟膏陰道涂抹后好轉(zhuǎn)。1例患者術(shù)后1個(gè)月出現(xiàn)右側(cè)下腹不適，半年后逐漸緩解。

3 討論

POP患者不僅主訴陰道腫物脫出不適，而更多的是同時(shí)合并的排尿、排便及性功能的異常。這些癥狀對(duì)患者生活質(zhì)量的影響經(jīng)常比脫垂癥狀本身更為嚴(yán)重和難以忍受[9]?；赑ETROS等[10]提出的“整體理論”，治療盆底功能障礙的基本原理是：通過解剖復(fù)位以達(dá)到功能恢復(fù)的目的，其精髓在于支持和重建。因此，盆底重建手術(shù)的目的不僅是恢復(fù)盆腔器官的解剖位置，更重要的是恢復(fù)相關(guān)器官功能，從而改善臨床癥狀，提高患者生活質(zhì)量。

SUI是POP患者常見的合并癥。據(jù)阿依帕麗·艾克木江等[11]報(bào)道，15.40%～41.60%的POP患者合并尿頻、尿急等下尿路癥狀。PHAM等[12]也報(bào)道31.00%～60.00%的尿失禁患者合并有POP。POP與SUI有著相似的病因和發(fā)病機(jī)制，兩者常合并存在。

在行盆底重建手術(shù)時(shí)，是否同時(shí)行抗SUI的手術(shù)目前仍存在爭(zhēng)議。BRUBAKER等[13]建議行經(jīng)腹行陰道骶骨固定術(shù)同時(shí)行Burch手術(shù)，可以預(yù)防術(shù)后發(fā)生SUI和陰道前壁脫垂。但帶來的后果是，每預(yù)防1例術(shù)后尿失禁，可能需要多施行6～11例不必要的抗SUI手術(shù)[14]，增加了手術(shù)創(chuàng)傷和風(fēng)險(xiǎn)。而EK等[15]則認(rèn)為，POP手術(shù)聯(lián)合行抗尿失禁手術(shù)可能會(huì)出現(xiàn)尿流率下降、排尿困難及尿潴留，而且延長(zhǎng)了手術(shù)時(shí)間，增加了圍手術(shù)期并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

本研究結(jié)果提示，31例合并輕中度SUI和OSUI的POP患者，行LSC術(shù)后脫垂癥狀及客觀指標(biāo)改善顯著。該術(shù)式主要是把網(wǎng)片固定到骶骨前縱韌帶上面，能加強(qiáng)Ⅰ水平支持，在確保能有效糾正盆底肌肉及筋膜結(jié)構(gòu)的基礎(chǔ)上，維持正常的陰道軸向，實(shí)現(xiàn)功能恢復(fù)目的。改善脫垂的同時(shí)，尿失禁的癥狀改善率為93.10%，主觀生活質(zhì)量評(píng)分及客觀指標(biāo)較前明顯改善，無需二次手術(shù)行抗SUI治療。SUI超聲表現(xiàn)特點(diǎn)是：尿道高活動(dòng)性，其中最為代表性的指標(biāo)為BND和RVA[16-17]，術(shù)后明顯降低，表明LSC保留陰道功能的同時(shí)，網(wǎng)片牽拉的機(jī)械性作用恢復(fù)了膀胱的正常解剖位置，抬高了尿道膀胱頸位置；另一方面，尿道下陰道網(wǎng)片與機(jī)體融合形成的纖維結(jié)締組織在一定程度上修復(fù)了尿道下陰道吊床，同時(shí)限制了BND。尿動(dòng)力學(xué)指標(biāo)也提示，在LSC術(shù)后，由于解剖結(jié)構(gòu)的恢復(fù)和網(wǎng)片的存在，最大尿流率時(shí)逼尿肌壓力、功能性尿道長(zhǎng)度、最大尿道壓及最大尿道閉合壓均得到改善并改善了SUI癥狀。

本研究表明，在LSC術(shù)后，輕中度SUI主觀及客觀指標(biāo)均得到改善。因此，不建議在LSC同時(shí)對(duì)輕中度SUI患者行預(yù)防性抗SUI手術(shù)。如在術(shù)后出現(xiàn)新發(fā)SUI或癥狀加重，可在術(shù)后3個(gè)月對(duì)患者行尿動(dòng)力學(xué)檢查等評(píng)估，有手術(shù)指征者再補(bǔ)充手術(shù)。由于本研究樣本量有限，還需要進(jìn)一步進(jìn)行大樣本、隨機(jī)、前瞻性、多中心的系統(tǒng)研究。