電子喉鏡在咽喉部腫物活檢中的臨床應(yīng)用及病理分析*

林川耀，陸玲，張標(biāo)，張思思，劉丁丁，高下

[南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院 1.耳鼻咽喉頭頸外科（南京鼓樓醫(yī)院耳鼻咽喉研究所）；2.病理科，江蘇 南京 210008]

目前電子喉鏡已廣泛應(yīng)用于咽喉部疾病的診斷，但在治療和活檢方面，并沒有做到像胃鏡那么普遍。聲帶白斑、喉部腫瘤、下咽部腫瘤，在治療前獲得相應(yīng)的病理診斷尤其重要。目前，已在門診成熟開展電子喉鏡下，對3類咽喉部常見腫物的患者表面麻醉后進行活檢，掌握病理診斷后，再行后續(xù)治療。現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2016年10月-2017年12月咽喉部外生型腫物患者199例，病變表面粗糙，根據(jù)電子喉鏡檢查結(jié)果及相關(guān)病史資料，得出3類腫物初步的臨床診斷。聲帶白斑病例67例，其中男65例，女2例，年齡25～78歲，平均（58.1±12.9）歲；喉部腫瘤97例，其中男96例，女1例，年齡30～86歲，平均（64.8±9.9）歲；下咽部腫瘤35例，其中男35例，女0例，年齡39～88歲，平均（66.4±11.3）歲。臨床主要表現(xiàn)為聲嘶、咽痛、吞咽障礙和異物感等咽喉部不適癥狀，呈進行性加重或持續(xù)性，90%以上男性患者有長期吸煙、飲酒和過度用嗓等不良生活方式。為了明確咽喉部病變性質(zhì)，獲得準(zhǔn)確的病理診斷，避免患者住院全麻活檢帶來的時間、經(jīng)濟、心理等負擔(dān)，擬門診電子喉鏡檢查后表面麻醉，取組織活檢送病理。根據(jù)病理結(jié)果，再商討下一步診治措施。

1.2 設(shè)備

耳鼻喉科綜合治療臺、Olympus公司電子喉鏡（型號為VT和VT2，帶有鉗子管道）及配套喉鉗（型號為FB-52C-1）、CLV-S40Pro冷光源，SONY液晶監(jiān)視器及OTV-S7Pro攝像系統(tǒng)，另配計算機圖文及打印機。

1.3 治療方法

1.3.1 術(shù)前準(zhǔn)備 耳鼻喉科綜合診療椅固定好，患者均取坐位，平復(fù)患者情緒，避免緊張。患者簽署電子喉鏡檢查及活檢知情同意書。取綜合診療臺彎頭噴槍，用1%丁卡因進行口咽部、喉咽部黏膜表面麻醉，再取直頭噴槍，分別用1%丁卡因和1%麻黃素對雙側(cè)鼻腔黏膜行表面麻醉。間隔3～5 min可重復(fù)1或2次，1%丁卡因使用總量控制在1 ml左右。麻醉時間控制在10 min以內(nèi)。電子喉鏡常規(guī)消毒結(jié)束后，控水、晾干，取帶有鉗子管道的電子喉鏡及經(jīng)過滅菌的配套喉鉗備用[1]。

1.3.2 手術(shù)方法 術(shù)者左手持鏡柄，右手控制鏡頭，選取患者兩側(cè)鼻腔較為通暢的一側(cè)入鏡，并輔助鏡身向下推進，直至咽喉部。一邊操作，一邊通過監(jiān)視系統(tǒng)屏幕觀察舌根、會厭、咽側(cè)壁、咽后壁、杓會厭皺襞、梨狀窩、室?guī)А⒑硎?、聲帶和聲門下等部位。確定病變位置后，將1 ml 1%丁卡因溶液通過注射器經(jīng)電子喉鏡鉗子管道滴注到咽喉腔及病變黏膜表面，并重復(fù)2次。將配套喉鉗的鉗口置入電子喉鏡的鉗子管道近端入口，直至管道遠端，并固定鉗口使之不超出遠端出口。左手持鏡，右手操作配套喉鉗。到達病變位置后，左手固定好鏡柄，右手指拿配套喉鉗的操作端，使鉗頭伸出鉗子管道遠端出口1.0～2.0 cm，保持該伸出距離不變，右手打開喉鉗操作端的開關(guān)閥，使鉗口張開，左手持鏡微調(diào)鉗口與病變的距離，夾取病變組織，關(guān)閉鉗口，退出鏡身后，迅速將病變組織轉(zhuǎn)移至標(biāo)本固定液中?？煞磸?fù)多次、多點、多量取材。對于經(jīng)鼻腔入路困難或者不配合的患者，可經(jīng)口入路，囑患者張口，咬緊口墊，同上述操作方法[2]。

1.3.3 術(shù)后觀察及隨訪 檢查及活檢結(jié)束后，留觀30～60 min，患者無明顯出血以及其他不適反應(yīng)，便可離開。取材標(biāo)本浸入福爾馬林溶液，妥善保管處理，登記后，送病理科。病理結(jié)果出來后，通知患者，并進行相應(yīng)治療。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 21.0軟件包進行分析，χ2檢驗統(tǒng)計資料。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 聲帶白斑、喉部腫瘤、下咽部腫瘤的性別及年齡段分布情況

聲帶白斑男65例（97.01%，65/67）， 女2例（2.99%，2/67）；喉部腫瘤男96例（98.97%，96/97），女1例（1.03%，1/97）；下咽部腫瘤男35例（100.00%，35/35），女0例（0.00%，0/97）。3類病變高發(fā)年齡段都在60～69歲，其次是70～79歲和50～59歲，但是聲帶白斑在49歲及以下年齡段分布（22.39%，15/67）明顯高于喉部腫瘤（8.23%，8/97，χ2=6.57，P=0.010）和下咽部腫瘤（5.71%，2/35，χ2=4.60，P=0.032），而聲帶白斑80歲及以上年齡段分布（0.00%，0/67）低于喉部腫瘤（5.15%，5/97，χ2=2.03，P=0.154），但差異無統(tǒng)計學(xué)意義，聲帶白斑80歲及以上年齡段分布（0.00%，0/67）明顯低于下咽部腫瘤（11.43%，4/35，χ2=5.23，P=0.022）。聲帶白斑的各年齡段分布與喉部腫瘤（χ2=13.74，P=0.017）、下咽部腫瘤（χ2=11.75，P=0.038）存在差異。喉部腫瘤和下咽部腫瘤各年齡段分布差異不大（χ2=3.63，P＞0.05）。見附表。

附表 3類病變的年齡段分布 例Attached table Age distribution among three types of lesions n

2.2 聲帶白斑在電子喉鏡下活檢的病理結(jié)果

67例臨床診斷為聲帶白斑的病理結(jié)果為慢性炎伴鱗狀上皮增生35例（52.24%，35/67），低度上皮內(nèi)瘤變17例（25.37%，17/67），高度上皮內(nèi)瘤變12例（17.91%，12/67），可疑浸潤癌2例（2.99%，2/67），浸潤癌1例（1.49%，1/67）。其中2例可疑浸潤癌的患者年齡為75和78歲，1例浸潤癌患者年齡為71歲。聲帶白斑在白光內(nèi)鏡和窄帶內(nèi)鏡成像（Narrow Band Imaging，NBI）下的表現(xiàn)見圖1。

2.3 喉部腫瘤在電子喉鏡下活檢的病理結(jié)果

97例臨床診斷為喉部腫瘤的病理結(jié)果為高度上皮內(nèi)瘤變/原位癌35例（36.08%，35/97），可疑浸潤癌14例（14.43%，14/97），浸潤癌48例（49.48%，48/97）。喉部腫瘤在白光內(nèi)鏡和NBI內(nèi)鏡下的表現(xiàn)見圖2。

2.4 下咽部腫瘤在電子喉鏡下活檢的病理結(jié)果

35例臨床診斷為下咽部腫瘤的病理結(jié)果為高度上皮內(nèi)瘤變/原位癌6例（17.14%，6/35），可疑浸潤癌4例（11.43%，4/35），浸潤癌25例（71.43%，25/35）。下咽部腫瘤在白光內(nèi)鏡和NBI內(nèi)鏡下的表現(xiàn)見圖3。

2.5 病理表現(xiàn)

低度上皮內(nèi)瘤變表現(xiàn)是細胞具有輕-中度異型性，固有層見中性粒細胞，淋巴細胞浸潤；高度上皮內(nèi)瘤變表現(xiàn)是細胞具有中-重度異型性，未見間質(zhì)浸潤；浸潤癌表現(xiàn)是細胞具有中-重度異型性，固有層內(nèi)見異型的鱗形細胞巢間質(zhì)浸潤，部分區(qū)可見角化珠形成。見圖4。

圖1 聲帶白斑在白光內(nèi)鏡和NBI內(nèi)鏡下的表現(xiàn)Fig.1 Photographs of vocal cord leukoplakia under white endoscopy and NBI endoscopy

圖2 喉部腫瘤在白光內(nèi)鏡和NBI內(nèi)鏡下的表現(xiàn)Fig.2 Photographs of laryngeal neoplasm under white light endoscopy and NBI endoscopy

圖3 下咽部腫瘤在白光內(nèi)鏡和NBI內(nèi)鏡下的表現(xiàn)Fig.3 Photographs of hypopharyngeal neoplasm under white light endoscopy and NBI endoscopy

圖4 病理圖片 （HE×200）Fig.4 Pathological picture （HE×200）

3 討論

電子喉鏡在耳鼻咽喉頭頸外科的診斷作用已經(jīng)毋庸置疑，無可替代，但在治療和活檢方面，并沒有做到像消化科的胃鏡那樣普遍。我科門診電子喉鏡技術(shù)扎實，電子喉鏡下治療聲帶息肉以及處理咽喉部異物，已在其他文獻中有過報道[1-2]。電子喉鏡下咽喉部腫物的活檢，在我科已常態(tài)化開展，但較少有文獻報道這方面的應(yīng)用情況。聲帶白斑是喉科常見病變，有的甚至已經(jīng)癌變，喉部腫瘤和下咽部腫瘤也是頭頸部常見腫瘤，排除咽喉部良性疾病，上述3類病變是電子喉鏡下活檢中最常見的。

聲帶白斑是臨床上根據(jù)病變形態(tài)用于診斷的一個名詞，是指聲帶黏膜表面白色斑塊狀隆起，或突起的白色角狀物，主要癥狀為聲嘶，病因包括吸煙、飲酒、過度用聲、咽喉-食管反流和病毒感染等長期刺激因素，有一定的惡變風(fēng)險，甚至有的已經(jīng)惡變。聲帶白斑的特點是病理差異很大，本文與朱虹等[3]和崔衛(wèi)新等[4]的研究結(jié)果相近，跨越了良性炎癥性病變、癌前病變、原位癌和浸潤癌等病理類型。本研究中，大部分的聲帶白斑近似于良性病變，其中炎性及低度上皮內(nèi)瘤變52例（77.62%，52/67），占據(jù)了大部分比例，處理方式也類似于良性病變。白斑切除的范圍和患者術(shù)后嗓音的康復(fù)密切相關(guān)，病變部位切多了，可能會影響以后聲音的質(zhì)量，切少了，病變又處理不徹底。所以制定合理的治療方案，尋找有利于患者的平衡點尤為重要。對于病理類型更為嚴(yán)重的高度上皮內(nèi)瘤變、原位癌及浸潤癌，應(yīng)參照喉癌的治療標(biāo)準(zhǔn)，現(xiàn)多以支撐喉鏡下二氧化碳激光切除的微創(chuàng)手術(shù)方式為主。

聲帶白斑的病理類型多樣，以良性病變?yōu)橹?，包括了癌前病變，以及少部分惡變病例。癌前病變是指從正常黏膜上皮到癌變的中間過程，癌前病變的本質(zhì)尚未十分明了。癌前病變即為非典型增生，非典型增生就是從良性到惡性的中間階段，變化范圍隨非典型增生的嚴(yán)重程度增加而增加[5]。聲帶的上皮層是由復(fù)層鱗狀上皮細胞組成。喉部鱗狀上皮內(nèi)病變的組織病理學(xué)分級存在爭議，尚沒有完全標(biāo)準(zhǔn)的統(tǒng)一。2005世界衛(wèi)生組織（World Health Organization，WHO）頭頸部腫瘤分類中，列出了異型增生（分輕、中、重度3個程度），但同時還列出了鱗狀上皮內(nèi)瘤變（cervical intraepithelial neoplasia，CIN）和 Ljubljana分類（LC）。CIN分類系統(tǒng)有2個亞型：Ⅲ級分類和Ⅱ級分類，Ⅲ級分類與異型增生分類相近，只是把重度異型增生和原位癌歸為一類，Ⅱ級分類為CINⅠ（低級別）和CINⅡ（高級別）[6]。目前多數(shù)喉部病變的文獻報道采用的是第一種異型增生的分類方法[7]。由于上述3種分類系統(tǒng)缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，2012年國際病理學(xué)會（International Academy of Pathology，IAP）第29屆病理學(xué)大會在南非開普敦召開，結(jié)合多種分類方案，提出了喉部癌前病變分級診斷的改良方案，分3級：低級別上皮內(nèi)病變（相當(dāng)于增生和輕-中度異型增生）、高級別上皮內(nèi)病變（相當(dāng)中度-重度異型增生）和原位癌[8]。而解讀新版WHO（2017）頭頸部腫瘤分類[9-10]，又將癌前病變分為：低級別和高級別，其編碼分別為：8077/0和8077/2，前四位數(shù)為形態(tài)學(xué)代碼，來自腫瘤學(xué)國際疾病分類（ICD-0）編碼，最后一位數(shù)為生物學(xué)行為編碼，0代表良性，1代表不確定、交界性或生物學(xué)行為未定，2代表原位癌/上皮內(nèi)瘤變Ⅲ級，3代表惡性[11]。本研究采用的是2017年新版分類方案，之前很少有頭頸部癌前病變的報道采用新的分類，而消化道腫瘤則普遍采用這樣的分類方式[12]。隨著病理診斷學(xué)的逐步發(fā)展，難以用良性或者惡性對病變組織進行簡單的劃分，尤其是上皮來源的腫瘤，原位癌反應(yīng)出了上皮內(nèi)瘤變的最嚴(yán)重程度，應(yīng)包含在高級別的病變當(dāng)中，只是沒有突破基底膜，有時候會單獨列出來，難以和高度上皮內(nèi)瘤變完全區(qū)分開。高度上皮內(nèi)瘤變和原位癌治療應(yīng)采用更積極的手術(shù)方案。

這3類病變患者大多數(shù)都是男性，致病因素可能跟這些患者的不良生活方式有關(guān)。聲帶白斑相對于咽喉部腫瘤來說，是一個早期信號，聲帶白斑的年齡段分布比咽喉部腫瘤明顯年輕化，而咽喉部腫瘤相對老齡化。2例可疑浸潤癌和1例癌變的聲帶白斑病例，均為老年男性，年齡段都在70～79歲，也反映出病變從良性到癌變是一個不斷累積的過程。對于聲帶白斑患者，應(yīng)該及早做出合理的評估，給與必要的干預(yù)和相應(yīng)的治療措施，勸誡患者戒煙、戒酒，勿過度用聲，保持良好的心態(tài)和健康的生活方式，避免病情進一步惡化，病理類型為高度上皮內(nèi)瘤變或已經(jīng)癌變的聲帶白斑患者，盡早手術(shù)治療，術(shù)后密切隨訪。喉部和下咽部腫瘤，先綜合評估患者基本情況，結(jié)合喉鏡、影像學(xué)等相關(guān)檢查資料，根據(jù)手術(shù)、放療、化療以及相結(jié)合的治療方案，制定合理的、適合患者的治療計劃。本研究中，部分患者活檢獲得病理結(jié)果之后，未在我院繼續(xù)治療，也有患者直接選擇放化療，沒有選擇手術(shù)治療，所以本研究的活檢病理結(jié)果無法與大體標(biāo)本切除后的病理結(jié)果進行比較。

對于活檢方式的選擇，部分單位采用全麻下支撐喉鏡暴露病變范圍，優(yōu)點是患者痛苦小，取材相對容易，取材量較大，缺點是需要住院處理，全麻插管，經(jīng)濟費用相對較高，且仍需要根據(jù)病理結(jié)果擇期進行二次手術(shù)。有的患者心肺功能不好，不能滿足條件，無法進行全麻手術(shù)，還有的患者選擇放療以及化療等非手術(shù)方案治療。因此，活檢并獲得病理結(jié)果作為依據(jù)，顯得尤為重要，所以電子喉鏡表面麻醉下活檢是不錯的選擇。門診電子喉鏡下活檢的優(yōu)點是，麻醉風(fēng)險較低，方便，靈活，花費較少，缺點是需要患者配合，且有些不適感，取材量相對小一些，但是絕大部分患者都能接受，有經(jīng)驗的醫(yī)生都可以克服這些不足之處，操作手法可以做到盡量讓患者滿意的程度，表面麻醉劑丁卡因的用法用量都能掌握好，麻醉的時間和部位理想，可以達到良好的麻醉效果，取材的部位也有講究，選取病變比較粗糙、質(zhì)地比較脆的實質(zhì)部分，不要夾取病變表面的壞死物和附著物，可以多次、多點進行取材，同一點的取材深度也可以加強，可疑部位反復(fù)取材。現(xiàn)在內(nèi)鏡窄帶成像技術(shù)（narrow band imaging，NBI）的發(fā)展，可以指引醫(yī)師找到病變表現(xiàn)明顯的區(qū)域，對取材的具體位置有幫助，提高了取材的實用價值[13-17]。我科門診常規(guī)對外生型菜花狀的咽喉部腫瘤進行電子喉鏡下活檢，而少數(shù)黏膜下生長的腫瘤，表面是光滑的，門診表麻活檢的意義不大。根據(jù)患者病理結(jié)果，再行進一步治療方案，為患者節(jié)約了時間和經(jīng)濟成本。

綜上所述，門診電子喉鏡下表面麻醉后對咽喉部腫物進行活檢，極大地方便了患者，麻醉風(fēng)險低，操作靈活，節(jié)約了經(jīng)濟成本，為后續(xù)治療提供了病理學(xué)依據(jù)，是方便、快捷、有效的方法。