夾閉及栓塞治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤對(duì)蛛網(wǎng)膜下腔出血病人腦血管痙攣及神經(jīng)功能的影響

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顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是指腦動(dòng)脈內(nèi)腔先天性或后天性異常擴(kuò)大造成腦動(dòng)脈管壁形成瘤狀突起，好發(fā)于30歲～60歲的中年人，其主要癥狀為突發(fā)劇烈頭痛伴有嘔吐及意識(shí)障礙，病情嚴(yán)重者出現(xiàn)昏迷、呼吸驟停、頸腰部疼痛及神經(jīng)功能障礙等癥狀，病程隱匿，且動(dòng)脈瘤一旦破裂，臨床表現(xiàn)為嚴(yán)重蛛網(wǎng)膜下腔出血，死亡率或致殘率極高[1-3]。相關(guān)研究表明，首次發(fā)生蛛網(wǎng)膜下腔出血后病人殘死率30%左右，1年內(nèi)殘死率高達(dá)60%，兩年內(nèi)殘死率高達(dá)85%，嚴(yán)重影響人們的健康及生活質(zhì)量[4]。因而針對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的處理方法，一直是神經(jīng)外科學(xué)重點(diǎn)研究問(wèn)題[5]。近年來(lái)應(yīng)用較多的治療方式分別為開(kāi)顱夾閉術(shù)與血管介入栓塞術(shù)，但兩種治療方法對(duì)蛛網(wǎng)膜下腔出血病人腦血管痙攣及神經(jīng)功能的影響備受爭(zhēng)議。本研究觀察夾閉及栓塞治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜下腔出血病人腦血管痙攣及神經(jīng)功能的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選取神經(jīng)外科顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂導(dǎo)致的蛛網(wǎng)膜下腔出血病人134例。

1.1.1 入選標(biāo)準(zhǔn) 經(jīng)數(shù)字減影血管造影(DSA)、磁共振血管成像或頭頸部血管CT造影確診為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤伴有蛛網(wǎng)膜下腔出血病人；均為動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血的首次發(fā)?。话l(fā)病后3 h內(nèi)來(lái)我院就診；病人或病人家屬對(duì)本研究知情并同意。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 孕產(chǎn)婦；肝腎功能異常者；對(duì)介入或手術(shù)治療不耐受者；凝血功能障礙者；

1.2 分組及治療方法 將納入的研究病人隨機(jī)分為栓塞組和夾閉組，各67例。

1.2.1 夾閉組 完善術(shù)前檢查后，采取顯微手術(shù)夾閉手術(shù)，病人于氣管插管下全身麻醉，顯微鏡下以翼點(diǎn)作為手術(shù)入路，打開(kāi)側(cè)裂池及交叉池，暴露動(dòng)脈瘤病灶，清除周?chē)M織及顱內(nèi)血腫，選擇適合的動(dòng)脈瘤夾夾閉動(dòng)脈瘤瘤頸位置，術(shù)后給予常規(guī)治療，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病人生命體征[5]。

1.2.2 栓塞組 病人完善相關(guān)術(shù)前檢查，氣管插管下全身麻醉后采取血管栓塞治療，于股動(dòng)脈處穿刺置管，在數(shù)字減影血管造影下，將微導(dǎo)管送入動(dòng)脈瘤所在位置，放入栓塞材料，術(shù)后給予常規(guī)抗感染，抗凝及抗血管痙攣等處理，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病人生命體征[6-8]。

1.3 觀察指標(biāo) 對(duì)兩組病人分別于術(shù)前、術(shù)后1 d、術(shù)后3 d、術(shù)后7 d進(jìn)行評(píng)估，病人基本情況：包括性別、年齡、動(dòng)脈瘤部位、血管瘤大小、出血嚴(yán)重程度、原發(fā)性高血壓、吸煙史指標(biāo)。血管痙攣情況：血管痙攣是指動(dòng)脈血管的異常收縮狀態(tài)，其診斷標(biāo)準(zhǔn)為，本次蛛網(wǎng)膜下腔出血發(fā)病后2周內(nèi)出現(xiàn)頭暈、頭痛加重，意識(shí)水平下降，情緒失調(diào)及睡眠障礙等癥狀；通過(guò)顱多普勒超聲檢測(cè)大腦中動(dòng)脈(MCA)及大腦前動(dòng)脈(ACA)評(píng)價(jià)腦血管痙攣程度，計(jì)算平均流速及Lindegard指數(shù)(Lindegard指數(shù)=MCA平均血流速度/同側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈血流速度)，其中MCA平均血流速度(Vm)>120 cm/s，ACA平均血流速度(Vm)>90 cm/s，Lindegard指數(shù)>3；CT或MRI檢查發(fā)現(xiàn)引起癥狀的病灶且未發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)血腫、動(dòng)脈瘤再出血及腦積水等[9-11]。

1.4 臨床狀態(tài) 根據(jù)Hunt-Hess分級(jí)指標(biāo)評(píng)價(jià)，主要分為5個(gè)等級(jí)，Ⅰ級(jí)表現(xiàn)為無(wú)臨床癥狀或輕微頭暈頭痛；Ⅱ級(jí)表現(xiàn)為中重度頭痛，腦膜刺激征，神經(jīng)功能缺失僅有顱神經(jīng)麻痹表現(xiàn)；Ⅲ級(jí)表現(xiàn)為嗜睡，意識(shí)障礙，輕微局灶神經(jīng)缺損體征；Ⅳ級(jí)表現(xiàn)為昏迷，中度或重度偏癱，具有早期去大腦強(qiáng)直癥狀；Ⅴ級(jí)表現(xiàn)為深昏迷，去大腦強(qiáng)直體征，瀕死狀態(tài)[12-14]。

1.5 臨床觀察指標(biāo) 主要包括基質(zhì)金屬蛋白酶2(MMP-2)、MCA血流速度、腦脊液壓力、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)指標(biāo)。

1.6 臨床療效標(biāo)準(zhǔn)[15]治愈：治療后病人臨床癥狀及體征消失，且無(wú)任何后遺癥，神經(jīng)功能缺損量表(NDS)評(píng)分降低>90%；顯著進(jìn)步：病人臨床癥狀體征基本消失，病殘程度為1級(jí)～3級(jí)，NDS評(píng)分降低>45%；進(jìn)步：病人臨床癥狀體征較治療前好轉(zhuǎn)，生活基本自理，NDS評(píng)分降低>18%；無(wú)效：病人臨床癥狀及體征未緩解甚至加重，NDS評(píng)分降低<80%。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床資料比較(見(jiàn)表1)

2.2 兩組治療前后血管痙攣情況比較 栓塞組和夾閉組不同時(shí)間血管痙攣指標(biāo)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；兩組病人術(shù)后3 d、術(shù)后7 d血管痙攣指標(biāo)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。詳見(jiàn)表2。

2.3 兩組治療前后臨床狀態(tài)比較 栓塞組和夾閉組不同時(shí)間Hunt-Hess分級(jí)指標(biāo)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；兩組病人術(shù)后3 d、術(shù)后7 d Hunt-Hess分級(jí)指標(biāo)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。詳見(jiàn)表3。

表1 兩組臨床資料比較 例(%)

表2 兩組治療前后血管痙攣情況比較 例(%)

表3 兩組治療前后臨床狀態(tài)比較 例

2.4 兩組治療前后臨床觀察指標(biāo)比較 栓塞組和夾閉組不同時(shí)間MMP-2、MCA血流速度、腦脊液壓力、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；兩組病人術(shù)后1 d(腦脊液壓力)、術(shù)后3 d(MMP-2、MCA血流速度、腦脊液壓力、紅細(xì)胞計(jì)數(shù))、術(shù)后7 d(MMP-2、MCA血流速度、腦脊液壓力、紅細(xì)胞計(jì)數(shù))比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。詳見(jiàn)表4。

表4 兩組治療前后臨床觀察指標(biāo)比較(±s)

2.5 兩組臨床療效比較(見(jiàn)表5)

表5 兩組臨床療效比較

3 討 論

蛛網(wǎng)膜下腔出血是由于各種原因引起腦部血管突然破裂，血液流入蛛網(wǎng)膜下腔的一種疾病，70%發(fā)病原因?yàn)轱B內(nèi)動(dòng)脈瘤的破裂。出血病人的典型臨床表現(xiàn)為突發(fā)的、性質(zhì)不確定的劇烈頭痛，伴有惡心、嘔吐、神經(jīng)功能障礙及頸項(xiàng)強(qiáng)直，同時(shí)可伴有短暫性意識(shí)喪失[16-18]。腦血管痙攣是蛛網(wǎng)膜下腔出血病人術(shù)后較嚴(yán)重的并發(fā)癥，提示病人預(yù)后較差，極大增加病人死亡及致殘風(fēng)險(xiǎn)。血管痙攣發(fā)生的主要原因?yàn)檠墚惓Ｊ湛s，導(dǎo)致波及動(dòng)脈的腦部供血區(qū)域血流量減少。腦部手術(shù)過(guò)程中，對(duì)大動(dòng)脈進(jìn)行操作，動(dòng)脈管徑將顯著變細(xì)，長(zhǎng)時(shí)間局部損傷、血壓升高及微粒子持續(xù)刺激狀態(tài)下，極易引發(fā)腦動(dòng)脈痙攣[19]。因此選擇合適的，有效減少血管痙攣發(fā)生及神經(jīng)功能損傷的手術(shù)方式，已成為改善病人預(yù)后，降低殘死率的關(guān)鍵[20]。

目前顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的臨床治療主要為顱內(nèi)瘤頸夾閉術(shù)與血管內(nèi)栓塞術(shù)，但兩種治療方法對(duì)蛛網(wǎng)膜下腔出血病人血管痙攣及神經(jīng)功能的影響尚不明確，是顱內(nèi)動(dòng)脈瘤外科手術(shù)治療存在的爭(zhēng)議話(huà)題。本研究中夾閉組治療前后MMP-2、MCA血流速度、腦脊液壓力、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)指標(biāo)均明顯好轉(zhuǎn)，表明動(dòng)脈瘤頸夾閉術(shù)對(duì)蛛網(wǎng)膜下腔出血病人具有一定療效，其有效率達(dá)83.58%，其原因?yàn)轱B內(nèi)動(dòng)脈瘤頸夾閉術(shù)能有效地清除蛛網(wǎng)膜下腔積血和腦內(nèi)血腫，并防止動(dòng)脈瘤再次破裂引起出血[20]。本研究結(jié)果表明，栓塞組血管痙攣發(fā)生率較夾閉組低，術(shù)后預(yù)后較好，有效率高達(dá)94.03%，由于顱內(nèi)夾閉術(shù)暴露范圍較大，時(shí)間較長(zhǎng)，對(duì)腦組織及血管創(chuàng)傷大，而血管栓塞術(shù)借助顯微鏡手術(shù)，術(shù)后創(chuàng)傷小，病人可較快恢復(fù)，加快神經(jīng)功能恢復(fù)進(jìn)程，減低對(duì)神經(jīng)功能的影響。相關(guān)研究認(rèn)為，栓塞術(shù)后更易導(dǎo)致復(fù)發(fā)，主要原因是由于術(shù)中各種原因?qū)е虏糠植∪藙?dòng)脈瘤填塞不致密，血流反復(fù)對(duì)彈簧圈和動(dòng)脈瘤壁產(chǎn)生沖擊力，導(dǎo)致動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)，隨著介入技術(shù)及介入新材料的不斷更新，醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，血管栓塞治療動(dòng)脈瘤的復(fù)發(fā)率也明顯降低[21-23]。

本研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)病人進(jìn)行手術(shù)治療后，予以常規(guī)防感染、抗凝、升壓、擴(kuò)容及解痙等處理，可減少病人血管痙攣的發(fā)生，有助于病人恢復(fù)，縮短住院時(shí)間，減少對(duì)神經(jīng)功能的損傷。