補(bǔ)腎活血開竅法聯(lián)合西藥治療輕中度血管性癡呆的療效觀察

血管性癡呆(VD)是指缺血性、出血性腦血管疾病引起的腦損害所致的癡呆。隨著人口的老齡化及腦血管疾病發(fā)病率的升高，VD病人數(shù)量逐年增加。嚴(yán)重的VD病人人格障礙明顯，生活不能自理，給家庭及社會(huì)帶來極大負(fù)擔(dān)[1]。本研究采用補(bǔ)腎活血開竅法聯(lián)合西藥治療血管性癡呆30例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)采用美國《精神疾病診斷和統(tǒng)計(jì)手冊(第4版)》(DSM-Ⅳ)[2]中VD的診斷標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)簡易精神狀態(tài)檢查表(MMSE)積分判斷癡呆程度[3]，分為輕度、中度和重度。中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)參照《血管性癡呆的診斷辨證及療效判定標(biāo)準(zhǔn)(研究用)》[3]相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)擬訂。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病所致的癡呆；精神疾病(抑郁癥、精神分裂癥等)；合并癲癇或帕金森?。缓喜?yán)重心肺、肝、腎疾患。

1.3 一般資料 研究對象選取2013年6月—2016年6月在我院中醫(yī)科住院病人60例。按入院先后順序，應(yīng)用隨機(jī)數(shù)字表分為治療組和對照組。治療組30例，男21例，女9例；年齡44歲～75歲，平均61.2歲；病程7個(gè)月至3年，平均1.0年；病情程度：輕度17例，中度13例；受教育程度：大學(xué)3例，中學(xué)14例，小學(xué)及以下13例。對照組30例，男20例，女10例；年齡43歲～76歲，平均65.4歲；病程7.5個(gè)月至2.9年，平均1.05年；病情程度：輕度16例，中度14例；受教育程度：大學(xué)4例，中學(xué)11例，小學(xué)及以下15 例。兩組病人均為顱腦CT或MRI檢查后診斷為多發(fā)性腔隙性腦梗死、大面積腦梗死或重要部位梗死(丘腦、基底前核)及腦出血，癡呆均發(fā)生于腦梗死、腦出血后3個(gè)月內(nèi)。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.4 治療方法

1.4.1 對照組 給予常規(guī)西藥治療，口服阿司匹林、尼莫地平，靜脈輸注奧拉西坦、胞磷膽堿，病人同時(shí)伴有高血壓、糖尿病及呼吸系統(tǒng)等病變，配合降壓、降糖、控制感染等治療防止腦梗死的再次發(fā)生。

1.4.2 治療組 在對照組治療基礎(chǔ)上給予補(bǔ)腎活血開竅中藥治療，組方：熟地20 g，何首烏15 g，川芎12 g，當(dāng)歸12 g，生黃芪30 g，丹參12 g，天麻10 g，茯苓25 g，石菖蒲15 g，肉蓯蓉20 g，冰片2 g。用水煎至400 mL，每日1劑，分早晚兩次服用。加減：煩躁多怒加柴胡9 g，梔子、淡豆豉各9 g；乏力明顯者加紅參9 g；抑郁便干者加郁李仁20 g、郁金15 g；口苦便秘苔黃少津者加黃連6 g、生大黃9 g(后下)；失眠不寐者加夜交藤30 g、茯神20 g。兩組均治療60 d后評價(jià)觀察指標(biāo)。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 MMSE評分 包含30個(gè)項(xiàng)目，正確完成回答記1分，30項(xiàng)分值相加即為總分，<27分為認(rèn)知功能障礙[3]。

1.5.2 日常生活能力(ADL)評定 采用Barthel指數(shù)進(jìn)行評定，滿分100分。良：>60分，有輕度功能障礙，可獨(dú)立完成部分日?；顒?dòng)，需要一定幫助；中：60分～41分，有中度功能障礙，需要極大的幫助才能完成日常生活活動(dòng)；差：≤40分，有重度功能障礙，多數(shù)日常生活活動(dòng)不能完成或需要人照料[4]。

1.5.3 同型半胱氨酸(Hcy)水平

1.6 療效評定標(biāo)準(zhǔn) 以MMSE和ADL評分為主要療效指標(biāo)[3]，治療后MMSE總分增加≥4分和ADL增加≥20分為顯效；MMSE增加>2分和ADL≥10分為有效；MMSE增加≤2分或下降和ADL<10分為無效。

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療前后MMSE及ADL積分比較(見表1)

表1 兩組治療前后MMSE及ADL積分比較(±s) 分

2.2 兩組臨床療效比較(見表2)

表2 兩組臨床療效比較 例(%)

2.3 兩組血清Hcy 水平比較(見表3)

表3 兩組血清Hcy 水平比較(±s) μmol/L

2.4 安全性評價(jià) 兩組治療后生命體征平穩(wěn)，治療過程中無不良反應(yīng)發(fā)生。

3 討 論

VD屬中醫(yī)“中風(fēng)癡呆病”范疇，發(fā)于腦卒中后，病變在腦，累及腎、心、肝、脾，與腎臟相關(guān)性最高。病性為本虛標(biāo)實(shí)，本虛以腎氣虧虛、腎精不足為主，標(biāo)實(shí)不外乎痰濁蒙竅、瘀血阻竅、風(fēng)火擾神[5]。

高齡、吸煙、癡呆家族史、復(fù)發(fā)性卒中史和低血壓等是導(dǎo)致VD的主要原因，臨床表現(xiàn)為認(rèn)知功能明顯缺損、記憶力衰退，或伴有情感、語言、肢體功能障礙等，嚴(yán)重影響病人的日常生活[6]。最新研究發(fā)現(xiàn)，高Hcy血癥是引起腦梗死及VD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[7]，高水平Hcy不僅損傷血管，導(dǎo)致動(dòng)脈硬化，而且直接損傷神經(jīng)元導(dǎo)致智能減退。相關(guān)研究表明，VD是目前唯一可預(yù)防的癡呆[8]。與阿爾茨海默病(Alzheimer′s disease，AD)相比，VD有卒中史，常表現(xiàn)為波動(dòng)性病程或階梯式惡化，療效相對較好，因此早期診斷和治療對本病預(yù)后尤為重要。

西醫(yī)主要為治療原發(fā)性腦血管疾病和促進(jìn)腦功能恢復(fù)，如降壓、改善腦循環(huán)，增加腦血流量，提高氧利用度，應(yīng)用腦代謝劑促進(jìn)腦細(xì)胞對氨基酸、磷脂及葡萄糖的利用，增強(qiáng)病人的反應(yīng)性和興奮性，增強(qiáng)記憶力等，從而改善癥狀，提高病人的生存質(zhì)量。

彭麗艷[9]等認(rèn)為，臟腑內(nèi)傷，因虛致瘀，痰瘀互結(jié)，蘊(yùn)久生毒，留戀于絡(luò)是絡(luò)病產(chǎn)生的基礎(chǔ)，病理變化為熱痰瘀毒交織痼結(jié)。因此“毒損腦絡(luò)”為癡呆符合絡(luò)病產(chǎn)生的基礎(chǔ)和病理變化，屬絡(luò)病范疇。邪既入絡(luò)，絡(luò)脈阻滯作為病機(jī)的主要方面，只有解除絡(luò)脈阻滯，才能達(dá)到治療目的。故治絡(luò)治法當(dāng)以“通”為原則。鑒于腎本虛，加之“濁毒損傷腦絡(luò)”這一病機(jī)特點(diǎn)及“絡(luò)以通為用”的原則，可知化濁解毒通絡(luò)法為主，輔以補(bǔ)益虛損、填精補(bǔ)髓是治療VD的恰當(dāng)治法，通過化濁解毒、滋補(bǔ)腎精達(dá)到通絡(luò)目的。廖峰等[10]采用自擬補(bǔ)腎化痰顆粒針對本病虛、實(shí)兩性，益氣補(bǔ)腎、化瘀祛痰開竅，使精足髓充，脈絡(luò)暢通，氣血精微得以上輸于腦，靈機(jī)記性得復(fù)，因而腦健神明、記憶充足。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)中西醫(yī)治療能較好地改善病人智能和日常生活能力，且治療組認(rèn)知功能改善優(yōu)于對照藥。曹會(huì)波等[11]認(rèn)為，本病病機(jī)特點(diǎn)屬本虛標(biāo)實(shí)，本虛為腎虛精虧，髓海不足；標(biāo)實(shí)為瘀阻腦絡(luò)，痰迷腦竅，虛實(shí)夾雜，使腦失所養(yǎng)，神機(jī)失用。故選用補(bǔ)腎活血化痰擬方配合西藥治療，經(jīng)研究較單純西藥能明顯提高療效，說明兩者具有協(xié)同作用。

中西醫(yī)結(jié)合治療，不僅提高療效，還可減少西藥不良反應(yīng)，具有減毒增效功效，這可能與中藥多靶點(diǎn)、雙向調(diào)節(jié)腦血管功能，保護(hù)胃腸道有關(guān)。李虹[12]在常規(guī)西醫(yī)基礎(chǔ)上采用益腎健脾湯辨證治療可提高病人的治療效果，且減少不良反應(yīng)，明顯改善病人的精神狀況和生活自理能力。葛朝亮等[13]研究認(rèn)為，通竅活血湯可明顯改善擬VD大鼠的學(xué)習(xí)記憶能力，其中的活血藥川芎、赤芍、紅花等具有抗血小板凝集，抗血栓形成，改善微循環(huán)，抑制血小板聚集，預(yù)防血栓形成，拮抗鈣離子，清除氧自由基、抗氧化等作用。鄒立華等[14]采用補(bǔ)腎活血填精方治療VD取得滿意療效，認(rèn)為中醫(yī)藥治療VD作用機(jī)制復(fù)雜，常是多層次多環(huán)節(jié)多靶點(diǎn)起作用，治療組血漿Hcy水平下降明顯，認(rèn)為含有丹參、石菖蒲、枸杞子、熟地黃等中藥復(fù)方可明顯降低血漿Hcy水平，改善VD大鼠的學(xué)習(xí)記憶能力和認(rèn)知行為。

本研究觀察分析，認(rèn)為VD的主要病機(jī)在于腎精虧虛，腦髓失養(yǎng)，氣血不暢，絡(luò)脈閉阻，痰濁內(nèi)生，蒙蔽清竅，以致出現(xiàn)愚癡、健忘、不知人等癥。故治療當(dāng)補(bǔ)腎益精，活血通絡(luò)，化痰開竅。方中選用熟地、何首烏補(bǔ)腎填髓，益精養(yǎng)血，當(dāng)歸、川芎活血行氣，疏通經(jīng)脈，共為君藥，天麻、茯苓、石菖蒲、丹參活血化瘀，化痰除濕，醒腦開竅，共為臣藥。黃芪益氣以助血行，肉蓯蓉滋補(bǔ)腎陽，取其“善補(bǔ)陰者，必于陽中求陰”之義，共為佐藥，冰片為使藥，醒腦開竅，同時(shí)為引經(jīng)藥，使諸藥直達(dá)病所，從而起效?，F(xiàn)代藥理研究證實(shí)，熟地具有改善學(xué)習(xí)和記憶作用，其作用機(jī)制與調(diào)節(jié)癡呆動(dòng)物模型腦組織谷氨酸和γ-氨基酸含量，降低腦組織膽堿酯酶活性，提高受體在海馬表達(dá)有關(guān)[13]。何首烏可降低AD大鼠的學(xué)習(xí)記憶嘗試次數(shù)，增強(qiáng)海馬bcl-2蛋白表達(dá)，抑制腦內(nèi)神經(jīng)元凋亡，對模型鼠的學(xué)習(xí)記憶障礙具有改善作用[13]。天麻可保護(hù)腦神經(jīng)細(xì)胞，降低過氧化脂的生成，明顯減輕神經(jīng)元損傷程度，增加腦血流量，降低腦血管阻力，輕度收縮腦血管，增加冠狀動(dòng)脈血流量，對維持腦的生理功能起重要作用；天麻多糖有免疫活性；石菖蒲能改善小鼠學(xué)習(xí)記憶能力、抗抑郁，具有保護(hù)腦細(xì)胞，抑制皮質(zhì)及海馬神經(jīng)細(xì)胞凋亡、調(diào)節(jié)腦組織內(nèi)皮素等作用；冰片能促進(jìn)其他藥物通過血腦屏障，提高小鼠中樞耐缺氧能力[15]；當(dāng)歸其抗腦缺血作用與抑制血小板聚集、抗血栓、抗動(dòng)脈粥樣硬化、改善血液流變性、促進(jìn)造血、抗貧血、抗氧化、清除自由基、腦缺血損傷的保護(hù)、促進(jìn)腦缺血后側(cè)支循環(huán)的建立和血管新生作用等多種藥理活性有關(guān)。實(shí)驗(yàn)研究岷當(dāng)歸對大鼠腦缺血再灌注后神經(jīng)損傷具有保護(hù)作用，且當(dāng)歸的用量越大，對損傷后神經(jīng)的保護(hù)作用越強(qiáng)[5]。丹參能降低腦缺血再灌注的鼠腦紋狀體區(qū)細(xì)胞外液Hcy水平，減輕Hcy引起的神經(jīng)毒作用[16]。

本研究表明，補(bǔ)腎活血開竅中藥聯(lián)合西藥治療血管性癡呆，臨床療效可靠，能明顯改善病人的癡呆癥狀，提高病人的生存質(zhì)量，且無明顯不良反應(yīng)。