尹旭東：打造一體化健康養(yǎng)老

黨的十九大報(bào)告在健康中國(guó)戰(zhàn)略部分提出，人民健康是民族昌盛和國(guó)家富強(qiáng)的重要標(biāo)志。報(bào)告特別強(qiáng)調(diào)，積極應(yīng)對(duì)人口老齡化，構(gòu)建養(yǎng)老、孝老、敬老政策體系和社會(huì)環(huán)境，推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，加快老齡事業(yè)和產(chǎn)業(yè)發(fā)展。

諾華制藥（亞太、中東和非洲區(qū)）負(fù)責(zé)人兼諾華集團(tuán)（中國(guó)）總裁尹旭東博士認(rèn)為，嚴(yán)峻的老齡化挑戰(zhàn)自20世紀(jì)末以來(lái)就已成為政府和社會(huì)的重要議題。經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期觀察結(jié)合國(guó)內(nèi)外實(shí)踐，他提出了強(qiáng)基層助養(yǎng)老的一體化健康服務(wù)方案，這個(gè)方案涵蓋4個(gè)重點(diǎn)，可謂醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的焦點(diǎn)和要點(diǎn)。

為老齡醫(yī)療服務(wù)打牢基礎(chǔ)

老年人行動(dòng)不便、慢性病多發(fā)等特點(diǎn)，決定了基層醫(yī)療應(yīng)成為老年人預(yù)防、治療和康復(fù)的依托。因此，要合理配置基層的醫(yī)療資源、提高醫(yī)療能力和提升醫(yī)保保障。

復(fù)旦大學(xué)在上海開展了一項(xiàng)研究，以區(qū)域內(nèi)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)?？芍С轴t(yī)生數(shù)來(lái)規(guī)劃基層醫(yī)生，測(cè)算出醫(yī)生數(shù)量應(yīng)為兩萬(wàn)人。但是醫(yī)保定點(diǎn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的醫(yī)生實(shí)際短缺約0.8萬(wàn)人，再考慮到區(qū)域配置上存在不均衡，醫(yī)生數(shù)相當(dāng)于短缺1.4萬(wàn)人?；鶎俞t(yī)保定點(diǎn)資源配置也相對(duì)薄弱，在上海市4100家基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中，醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有2053家，定點(diǎn)率只有50%；各級(jí)各類醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合計(jì)使用醫(yī)保資金496.6億元，其中基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)使用醫(yī)保資金90.7億元，僅占19%。

因而，解決老年人口的基層就醫(yī)問(wèn)題，當(dāng)務(wù)之急是合理配置機(jī)構(gòu)和醫(yī)生數(shù)量。完善配置的同時(shí)，應(yīng)進(jìn)一步提高基層的醫(yī)療服務(wù)能力。應(yīng)規(guī)范和強(qiáng)化高血壓、高血脂、糖尿病、骨關(guān)節(jié)病等老年常見病的診療指南，并考核基層醫(yī)生對(duì)指南的應(yīng)用；借助大醫(yī)院醫(yī)生帶教，提升基層規(guī)范診療能力，最終實(shí)現(xiàn)診療標(biāo)準(zhǔn)化。

保障方面，應(yīng)合理提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的醫(yī)保定點(diǎn)率，優(yōu)先定點(diǎn)提供基層居家照護(hù)服務(wù)的醫(yī)療結(jié)構(gòu)，并將家庭病床、全科醫(yī)生外出問(wèn)診服務(wù)中的重點(diǎn)醫(yī)療項(xiàng)目納入醫(yī)保報(bào)銷范圍。如江蘇省今年7月出臺(tái)了相關(guān)文件，將符合推定的家庭病床、醫(yī)療巡診等醫(yī)療費(fèi)用納入醫(yī)保支付范圍。

夾心層不能忽視早防早治

40歲～60歲的中年夾心層是家庭和社會(huì)的支柱，然而由于沉重的工作負(fù)擔(dān)及身心壓力，這個(gè)年齡段也是疾病容易埋下隱患的時(shí)期。如未能早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)和早治療，將影響患者的健康水平和生活質(zhì)量，并給患者家庭和社會(huì)帶來(lái)沉重負(fù)擔(dān)。

以老年人高發(fā)的致盲疾病為例，世界衛(wèi)生組織警示，若不立即采取行動(dòng)預(yù)防和治療主要致盲疾病，2020年中國(guó)將成為全球50歲以上失明人口增長(zhǎng)最多的國(guó)家。北京大學(xué)的一項(xiàng)研究顯示，致盲疾病患者人均負(fù)擔(dān)約為每年6萬(wàn)元，并估算出視力受損給患者家庭帶來(lái)的終身負(fù)擔(dān)高達(dá)18萬(wàn)元～32萬(wàn)元。

研究證實(shí)，如果加強(qiáng)“早期診斷”，僅心血管病一項(xiàng)，英國(guó)、德國(guó)和中國(guó)就能減少醫(yī)療費(fèi)用42%，美國(guó)也能減少36%，約1424 億美元。考慮到中國(guó)60歲及以上老年人多數(shù)生活在農(nóng)村地區(qū)，人口的城鄉(xiāng)流動(dòng)更造成了農(nóng)村地區(qū)人口迅速老齡化的具體國(guó)情，國(guó)家政策在免費(fèi)體檢方面應(yīng)對(duì)健康意識(shí)水平相對(duì)較低的農(nóng)村地區(qū)予以傾斜。

從?？茊尾》N治療向多學(xué)科整合團(tuán)隊(duì)管理模式轉(zhuǎn)變

中國(guó)醫(yī)療目前基本是按照專科單病種模式進(jìn)行治療，對(duì)于其他疾病以及諸如跌倒、失禁、失眠、營(yíng)養(yǎng)不良等老年綜合征關(guān)注不足，難以綜合全面地為老年患者制訂個(gè)體化治療方案。

以阿爾茨海默癥為例，對(duì)天津醫(yī)保數(shù)據(jù)庫(kù)的真實(shí)數(shù)據(jù)研究發(fā)現(xiàn)，患者用口服藥物治療依從性非常低，藥物持有率（MPR）僅為0.19，相當(dāng)于每年僅有70天服用藥物。而多重用藥更會(huì)加劇這一問(wèn)題，解放軍總醫(yī)院的一項(xiàng)調(diào)查顯示，在家服藥者平均服藥6種～8種，其中65.04%的老年人有漏服、少服或多服藥現(xiàn)象，25.22%私下減少或增加藥量。多重用藥可能導(dǎo)致健康狀況的惡化，例如營(yíng)養(yǎng)不良、骨折、跌倒等。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)已從傳統(tǒng)亞專科“以疾病為中心”的單病診療模式轉(zhuǎn)向以“患者為中心”的個(gè)體化醫(yī)療，針對(duì)老年人，特別是有共病、老年綜合征的老年人，應(yīng)大力發(fā)展老年醫(yī)學(xué)，建立多學(xué)科整合團(tuán)隊(duì)管理模式，實(shí)現(xiàn)個(gè)體化醫(yī)療和協(xié)同用藥。

北京協(xié)和醫(yī)院老年示范病房2011年9月至2012年8月經(jīng)過(guò)多學(xué)科模式管理的患者好轉(zhuǎn)率高達(dá)97%。美國(guó)德州的一項(xiàng)研究表明，多學(xué)科整合團(tuán)隊(duì)管理的老年患者住院、機(jī)構(gòu)護(hù)理、家庭護(hù)理費(fèi)用分別下降了32.7%、19.8%和23.8%。瑞士的一項(xiàng)研究顯示，通過(guò)老年醫(yī)學(xué)團(tuán)隊(duì)的合作，軀體和精神共病患者的不恰當(dāng)用藥減少了58%，用藥不足減少了54%。

探索長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度分擔(dān)醫(yī)保壓力

發(fā)達(dá)國(guó)家經(jīng)驗(yàn)證明，65歲以上的老年人在特定時(shí)期需要機(jī)構(gòu)護(hù)理的概率是49%，需要居家護(hù)理的比例達(dá)到72%。2016年中國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理調(diào)研報(bào)告顯示，受訪老年人70%表示需要不同程度的護(hù)理。

而中國(guó)可能在2020年之前進(jìn)入深度老齡社會(huì)，老年人口慢性病多發(fā)和失能、半失能占比高等特點(diǎn)釋放出了大量護(hù)理需求。同時(shí)，由于長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)尚處于探索階段，導(dǎo)致需要護(hù)理的老人往往選擇長(zhǎng)期住在醫(yī)院，占用了大量的住院床位，不利于醫(yī)療資源優(yōu)化配置和醫(yī)院救治功能的有效發(fā)揮，增加了醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支付壓力。建立長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度勢(shì)在必行。

在服務(wù)上，應(yīng)梯度化配置服務(wù)機(jī)構(gòu)，并切實(shí)落實(shí)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目。專護(hù)的部分需有部分二級(jí)以上醫(yī)院參與，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心也應(yīng)通過(guò)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合等模式，向養(yǎng)老機(jī)構(gòu)和社區(qū)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)提供資質(zhì)保證。

上海市已經(jīng)通過(guò)制定專項(xiàng)補(bǔ)貼政策，培育了千余名護(hù)理服務(wù)人員。在此基礎(chǔ)上，還應(yīng)落實(shí)護(hù)士、醫(yī)療護(hù)理養(yǎng)老員、養(yǎng)老護(hù)理員、健康照護(hù)員的梯度人員配置，并構(gòu)建長(zhǎng)期護(hù)理人員職業(yè)發(fā)展規(guī)劃與晉升機(jī)制，兼顧在職培訓(xùn)和長(zhǎng)期護(hù)理學(xué)歷教育工作，使長(zhǎng)期護(hù)理人才教育與培訓(xùn)工作更加規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化。

在支付方面，應(yīng)發(fā)揮長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的引導(dǎo)作用。通過(guò)拉開醫(yī)療服務(wù)和護(hù)理服務(wù)的報(bào)銷比例，促進(jìn)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)病人由醫(yī)療床位向護(hù)理床位分流。要實(shí)現(xiàn)“9073”養(yǎng)老模式，即90%在家，7%在社區(qū)和3%在機(jī)構(gòu)養(yǎng)老，需增大醫(yī)療機(jī)構(gòu)、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)和社區(qū)居家的報(bào)銷梯度，促進(jìn)由機(jī)構(gòu)向居家的分流。

經(jīng)驗(yàn)證明，隨著長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的逐步推進(jìn)，老年人獲益的同時(shí)可以緩解醫(yī)療系統(tǒng)和醫(yī)?；饓毫?。例如，上海市正式開展長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)以來(lái)，老人及家屬獲得感很強(qiáng)：對(duì)于社區(qū)居家的老人來(lái)說(shuō)，平均每月接受長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)上門服務(wù)20個(gè)小時(shí)，個(gè)人僅負(fù)擔(dān)133.6元。入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的失能老人平均養(yǎng)老收費(fèi)減低，每位老人每月平均進(jìn)行補(bǔ)貼737元，減輕了老人負(fù)擔(dān)。

總之，無(wú)論是醫(yī)改還是“老有所醫(yī)”愿景的最終達(dá)成，均需將以三級(jí)醫(yī)院為重點(diǎn)和基礎(chǔ)的體系，轉(zhuǎn)化為一個(gè)急慢分治、以基層為基礎(chǔ)的一體化服務(wù)體系。