持續(xù)血液灌流對(duì)急性百草枯中毒患者血漿炎癥及氧化應(yīng)激損傷指標(biāo)的影響*

高珣，李敬，王維展，肖青勉，葉艷巧

（河北省衡水市哈勵(lì)遜國際和平醫(yī)院，河北 衡水 053000）

百草枯（Paraquat, PQ）也叫克蕪蹤，為非選擇性吡啶類除莠劑，對(duì)人類毒性極高，中毒病死率在45%～90%，其中口服患者病死率＞90%[1]。PQ中毒病情兇險(xiǎn)，進(jìn)展迅速，目前臨床尚無特效解毒劑，因此對(duì)PQ中毒的相關(guān)治療尤為重要。近年來，血液灌流（Hemoperfusion, HP）通過吸附作用清除體內(nèi)的PQ，已在國內(nèi)達(dá)成共識(shí)[2]。多項(xiàng)研究顯示，HP降低急性百草枯中毒（acute paraquat poisoning, APP）病死率，改善患者的預(yù)后[3-5]。理論上，根據(jù)血液中的毒物濃度或口服量可選擇一次性使用1個(gè)或多個(gè)灌流器。對(duì)PQ中毒,國內(nèi)外目前尚無統(tǒng)一規(guī)范的治療手段，無有效客觀地判定病情程度和療效的客觀指標(biāo)。Presepsin為近年新發(fā)現(xiàn)的機(jī)體炎癥因子，本研究通過對(duì)APP患者給予早期持續(xù)HP治療，同時(shí)在不同時(shí)間段檢測(cè)血漿中Presepsin水平，探討該方案的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年3月-2016年9月于河北省衡水市哈勵(lì)遜國際和平醫(yī)院急診重癥病房收治的APP患者92例。其中，男性48例，女性44例；年齡19～47歲，平均（41.38±7.91）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：首診口服中毒患者，中毒劑量10～50 ml，中毒至入院時(shí)間＜4h。排除標(biāo)準(zhǔn)：其他途徑中毒者，既往無心、肺、肝及腎疾患等原發(fā)基礎(chǔ)疾病。按隨機(jī)數(shù)字表法分成對(duì)照組和治療組，每組46例。對(duì)照組男性22例，女性24例；年齡20～47歲，平均（39.62±8.64）歲；體重50～63 kg，平均（57.38±5.52）kg；口服劑量10～48 ml，平均（20.12±6.85）ml；首次洗胃時(shí)間0.5～1.8 h，平均（1.62±0.03）h。治療組男性26例，女性20例；年齡19～45歲，平均（40.97±8.67）歲；體重51～62 kg，平均（57.81±5.55）kg；口服劑量13～50 ml，平均（19.12±8.37）ml；首次洗胃時(shí)間0.6～1.7 h，平均（1.59±0.04）h。兩組患者一般臨床資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究通過醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)，所有治療和檢測(cè)獲得患者或家屬的知情同意。

1.2 方法

患者入院后給予洗胃、催吐、導(dǎo)瀉及大劑量糖皮質(zhì)激素聯(lián)合環(huán)磷酰胺沖擊療法，清除氧自由基、保護(hù)臟器、補(bǔ)液且支持治療。予以股靜脈留置雙腔靜脈導(dǎo)管，用JF-800A型血液灌流機(jī)和HA330-Ⅰ灌流器（珠海健帆生物科技股份有限公司）床旁血液灌流，血液流速在180～220 ml/min。對(duì)照組：入院2 h內(nèi)進(jìn)行床旁HP，第1次血液灌流時(shí)間為入院1.4～2 h，HP時(shí)間持續(xù)2 h（1個(gè)灌流器），8 h/次，連續(xù)3 d。治療組：入院2 h內(nèi)開始行床旁持續(xù)HP，HP時(shí)間持續(xù)4 h（2個(gè)灌流器），第1次血液灌流時(shí)間為入院1.6～1.9 h，之后檢測(cè)血漿PQ濃度，若能檢測(cè)到血漿PQ的血藥濃度，則繼續(xù)HP治療，更換血液灌流器1次/2 h，連續(xù)應(yīng)用2個(gè)灌流器后，檢測(cè)血漿PQ濃度，如此連續(xù)灌流直至血漿中檢測(cè)不到PQ成分為止。

1.3 檢測(cè)指標(biāo)

患者分別在治療前、治療后3 d抽肘靜脈血10 ml，3 000 r/min離心10 min，并分離提取血清，用酶聯(lián)免疫分析法（BIOBASE-EL10A酶聯(lián)免疫分析儀，山東博科生物產(chǎn)業(yè)有限公司）檢測(cè)TNF-a、IL-6水平；化學(xué)比色法（GC7890氣相色譜儀，濟(jì)南前程分析儀器有限公司）檢測(cè)MDA、SOD水平；于治療前及治療后6、12和24 h用化學(xué)發(fā)光酶聯(lián)免疫檢測(cè)法（PHX-2012半自動(dòng)化學(xué)發(fā)光免疫分析儀，南京普朗醫(yī)療設(shè)備有限公司）檢測(cè)血漿中Presepsin水平，LC-MS氣相色譜法（2695液質(zhì)聯(lián)用儀，美國WATERS公司）檢測(cè)血漿PQ濃度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較用t檢驗(yàn)或重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)的方差分析；計(jì)數(shù)資料以構(gòu)成比表示，比較用χ2檢驗(yàn)，相關(guān)性分析采用Pearson法，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后TNF-a、IL-6、MDA及SOD比較

兩組患者治療前TNF-α、IL-6、MDA及SOD比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組患者治療后TNF-α、IL-6、MDA及SOD比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）,對(duì)照組均高于治療組。見表1。

2.2 兩組患者治療前后血漿Presepsin水平比較

對(duì)照組患者治療前及治療后6、12和24 h血漿Presepsin水平分別為（1 019.09±263.62）、（3 143.23±276.12）、（4 254.31±301.42）和（3 351.02±319.06）pg/ml，治療組患者分別為（1 028.81±305.52）、（2 485.37±339.63）、（3 438.63±289.26）和（2 072.48±323.41）pg/ml， 兩 組 比 較， 采 用重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)的方差分析，結(jié)果如下：①不同時(shí)間點(diǎn)的血漿Presepsin水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=18.425，P=0.000）；②兩組患者血漿Presepsin水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=68.473，P=0.000）；③兩組患者血漿Presepsin水平變化趨勢(shì)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=12.074，P=0.000）。見圖1。

表1 兩組患者治療前后TNF-a、IL-6、MDA及SOD比較 （n =48，±s）

表1 兩組患者治療前后TNF-a、IL-6、MDA及SOD比較 （n =48，±s）

TNF-α/（ng/L） IL-6/（ng/L） MDA/（μmol/L） SOD/（u/L）治療前 治療后3 d 治療前 治療后3 d 治療前 治療后3 d 治療前 治療后3 d對(duì)照組 0.77±0.05 1.53±0.09 0.30±0.03 0.98±0.03 8.12±0.11 6.02±0.06 51.93±8.93 98.82±6.37治療組 0.78±0.04 1.02±0.06 0.29±0.05 0.72±0.06 8.10±0.08 3.76±0.09 53.04±7.46 80.65±7.21 t值 1.215 51.290 1.683 21.935 0.374 15.913 1.150 18.606 P值 0.232 0.001 0.101 0.001 0.711 0.001 0.257 0.001組別

圖1 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)的血漿Presepsin水平變化趨勢(shì)

2.3 兩組患者PQ濃度比較

對(duì)照組患者治療前及治療后6、12和24 h PQ 濃度分別為（2.19±0.25）、（1.73±0.15）、（0.94±0.07）和（0.37±0.05）μg/ml，治療組患者分別 為（2.17±0.22）、（1.26±0.11）、（0.53±0.06） 及（0.38±0.04）μg/ml，兩組比較，采用重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)的方差分析，結(jié)果如下：①不同時(shí)間點(diǎn)的PQ濃度比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=30.704，P=0.000）；②兩組患者PQ濃度比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=57.733，P=0.000）；③兩組患者PQ濃度變化趨勢(shì)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=28.913，P=0.000）。見圖2。

圖2 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)的PQ濃度變化趨勢(shì)

2.4 患者血漿中Presepsin水平與PQ濃度的相關(guān)性

PQ中毒患者治療前血漿中Presepsin水平與PQ濃度呈正相關(guān)（r=0.890，P=0.001），患者血漿中PQ濃度越高，Presepsin水平亦越高。治療后24 h，隨著血漿PQ濃度的逐漸減少，Presepsin水平與PQ濃度無相關(guān)性（r=0.490，P=0.106）。見圖3、4。

圖3 治療前Presepsin水平與PQ濃度的相關(guān)性

圖4 治療后Presepsin水平與PQ濃度的相關(guān)性

3 討論

PQ口服致死劑量約2～6 g，1～4 h達(dá)到血漿峰值，胃腸吸收率為5%～10%。APP病變兇險(xiǎn)、病死率很高，PQ中毒的預(yù)后和服毒劑量密切相關(guān)，及時(shí)阻斷PQ吸收，有效降低血漿濃度，可減少多器官功能障礙綜合征發(fā)生率。血漿PQ濃度可作為評(píng)價(jià)APP預(yù)后的最佳指標(biāo)[6-7]。目前PQ中毒機(jī)制尚不清楚，氧化還原系統(tǒng)及細(xì)胞內(nèi)所產(chǎn)生的氧化應(yīng)激反應(yīng)是PQ中毒主要機(jī)制之一[8]。

中毒后機(jī)體對(duì)氧化反應(yīng)敏感性增高，引起氧化應(yīng)激性損傷。MDA是脂質(zhì)過氧化物反應(yīng)的代謝產(chǎn)物，其含量間接反映過氧化反應(yīng)的程度，也能引起細(xì)胞代謝障礙；MDA水平越高，氧自由基產(chǎn)生越多。血清SOD作為機(jī)體最為主要的內(nèi)源性抗氧化劑，可有效清除超氧陰離子，減輕氧化應(yīng)激及后續(xù)的急性炎癥反應(yīng)，在氧化與抗氧化平衡之間起著至關(guān)重要的作用[9]。PQ中毒所導(dǎo)致的全身炎癥反應(yīng)是中毒所致死亡的主要原因，其中TNF-α是早期的效應(yīng)因子，炎癥瀑布樣反應(yīng)的始動(dòng)因子[10]。IL-6作為炎癥細(xì)胞分化的主要調(diào)節(jié)因子，使炎癥損傷反應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)，導(dǎo)致全身劇烈的炎癥反應(yīng)。TNF-a和IL-6水平可作為判斷APP患者病情嚴(yán)重程度的敏感指標(biāo)。

Presepsin是由可溶性CD14在血液中經(jīng)蛋白酶降解所形成的氨基酸殘基組成，是介導(dǎo)脂多糖發(fā)揮病理生理學(xué)效應(yīng)的受體，能激活巨噬細(xì)胞釋放炎癥介質(zhì)，引發(fā)炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)[11]。目前，Presepsin的相關(guān)機(jī)制尚不明確，有研究認(rèn)為Presepsin的產(chǎn)生不是單純的炎癥反應(yīng)[12-13]。其中毒時(shí)的機(jī)制可能是PQ進(jìn)入機(jī)體后，引起全身炎癥反應(yīng)綜合征，在機(jī)體釋放內(nèi)毒素時(shí)誘發(fā)產(chǎn)生Presepsin，進(jìn)一步激活下游的酪氨酸蛋白激酶和絲裂原活化蛋白激酶，引起瀑布式炎癥反應(yīng)，刺激機(jī)體產(chǎn)生大量的TNF-α、IL-6等炎癥因子，進(jìn)一步引發(fā)機(jī)體的促炎信號(hào)，致使機(jī)體觸發(fā)過度炎癥反應(yīng)[14-15]。血漿Presepsin與其他炎癥檢測(cè)指標(biāo)相比，敏感性更高，檢測(cè)時(shí)間更短更快。在APP中毒早期指導(dǎo)臨床治療，起到事半功倍的作用。

APP的治療尚缺乏特效的解毒劑，HP將患者血液引入樹脂灌流器中，清除外源性毒素，然后將凈化后的血液回輸體內(nèi)。HP可有效清除毒物、血肌酐及有機(jī)酸等有害成分。相關(guān)研究顯示，HP對(duì)PQ有效清除率約60%，盡早的進(jìn)行血液灌流治療，減少PQ濃度，可降低APP病死率[16]。PQ中毒后血液灌流的次數(shù)對(duì)APP患者預(yù)后有著顯著的影響。理論上根據(jù)血液中毒物的濃度大小或者口服劑量的多少?zèng)Q定使用單個(gè)或多個(gè)灌流器，監(jiān)測(cè)血PQ濃度決定是否再行HP[17]。通過血漿Presepsin水平來把握機(jī)體內(nèi)發(fā)生的炎癥反應(yīng)、氧化應(yīng)激性損傷，及時(shí)采取相應(yīng)的治療干預(yù)措施，延長患者的生存時(shí)間。因此，本研究將Presepsin作為判斷APP病情和分析預(yù)后的指標(biāo)，為早期臨床干預(yù)治療及病情評(píng)估提供一定的參考數(shù)據(jù)。

APP相關(guān)治療仍處于探索階段，持續(xù)血液灌流治療PQ中毒，可有效清除血漿中PQ，降低中毒后Presepsin炎癥因子水平，減輕氧化應(yīng)激及后續(xù)的損害，改善APP患者預(yù)后。Presepsin有望成為急診危重患者進(jìn)行早期診斷、病情分級(jí)和預(yù)后評(píng)估的有效生物標(biāo)志物。