從“郁乃痤”辨證治療痤瘡的臨床療效觀察

潘凱，王瑋蓁，曾憲玉

（1.華潤武鋼總醫(yī)院，湖北 武漢430080；2.武漢市第一醫(yī)院，湖北 武漢430080）

痤瘡是皮膚科最常見慢性炎癥性毛囊皮脂腺疾病，多見于青春期的男性和女性，好發(fā)于面頰、額部、頰部、鼻頰溝、胸背等皮脂腺豐富的部位，可表現(xiàn)為粉刺、丘疹、膿皰、結(jié)節(jié)、囊腫及瘢痕等皮損[1]。關(guān)于痤瘡的發(fā)病機(jī)制，早在《素問·生氣通天論篇第三》中有“汗出見濕，乃生痤疿……勞汗當(dāng)風(fēng)，寒薄為皶，郁乃痤”，提出寒濕郁結(jié)，陽氣被郁為發(fā)病的關(guān)鍵病機(jī)，這是祖國醫(yī)學(xué)對痤瘡病機(jī)認(rèn)識的理論源頭。五積散由多個方劑組成，有祛痰逐飲之二陳湯；有發(fā)散表寒，疏散陽氣之麻黃湯；有燥濕運(yùn)脾，行氣和胃之平胃散；有溫陽化飲，健脾利濕之苓桂術(shù)甘湯；有補(bǔ)血和血，調(diào)經(jīng)化瘀之四物湯，諸藥合用，共奏解表、散寒、化濕、祛瘀之效?，F(xiàn)僅對皮膚科從“郁乃痤”出發(fā)，應(yīng)用五積散加減方治療痤瘡的療效做一總結(jié)，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 所有試驗(yàn)研究對象均來自2014年6月～12月期間源于武漢市第一醫(yī)院皮膚科痤瘡專病門診，并能按要求接受系統(tǒng)觀察的病人56例。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 遵循知情同意和倫理原則納入，準(zhǔn)入病例須符合以下標(biāo)準(zhǔn)：①符合尋常痤瘡診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，按《2008中國痤瘡治療指南（討論稿）》4級3度分級法為重度痤瘡Ⅳ級[3]；②年齡16～42歲，男女不限；③痤瘡好發(fā)皮區(qū)內(nèi)無其他影響本次治療和觀察的皮膚病，無慢性或嚴(yán)重性疾??；④非妊娠及哺乳婦女，近期無受孕計劃的女性；⑤2周內(nèi)未曾口服或外用糖皮質(zhì)激素、抗生素、抗炎及維甲酸類藥物。

1.3 排除病例標(biāo)準(zhǔn) ①年齡＜16歲，或者年齡＞42歲的患者；②妊娠或哺乳期婦女；③對本試驗(yàn)用藥或藥物組成成分過敏者，或曾有過對本試驗(yàn)用藥或藥物組成成分過敏史者；④合并有心腦血管、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重疾病，精神病、免疫缺陷性疾病患者患者。

1.4 病例的脫落和剔出標(biāo)準(zhǔn) ①納入觀察后發(fā)現(xiàn)不符合納入標(biāo)準(zhǔn)，錯誤入選的病例，則予剔除；②各種原因造成試驗(yàn)中斷的患者，如患者自動退出，失訪；③患者依從性差，未能按照規(guī)定服用藥物或發(fā)生嚴(yán)重不良事件及并發(fā)癥者。

1.5 病例分組 將56例痤瘡患者按照就診順序分為治療組（五積散組）和對照組（多西環(huán)素組），2組均配合外用0.1%阿達(dá)帕林凝膠。將所有入選患者按就診順序的先后依次編號，采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行隨機(jī)的分組處理。

1.6 治療方法

1.6.1 治療組 寒濕郁結(jié)型：參照《中藥新藥治療尋常痤瘡的臨床研究指導(dǎo)原則》并根據(jù)中醫(yī)臨床診療術(shù)語國家標(biāo)準(zhǔn)擬定：主證：皮損以丘疹、膿皰、囊腫為主，可伴有黑頭或白頭粉刺，間或有結(jié)節(jié)。次證：畏寒肢冷，體困身重，脘腹脹滿，大便稀溏，女性月經(jīng)延期，量少色暗，有血塊，痛經(jīng)，舌淡胖邊有齒痕，或舌質(zhì)紫暗，脈沉細(xì)。

①內(nèi)服藥：口服五積散加減方（陳皮10 g、法半夏10 g、厚樸10 g、蒼術(shù)10 g、茯苓10 g、當(dāng)歸10 g、川芎10 g、赤芍10 g、麻黃3 g、桂枝6 g、黨參10 g、桔梗12 g、薏苡仁30 g、茵陳10 g、枳殼10 g、甘草6 g），自行煎藥，煎藥2 次、取汁200 mL，1 劑/d，早晚2 次餐后0.5 h 溫?zé)岷蠓茫B續(xù)服用8 周（若在少于8 周的療程里，觀察對象皮損、伴隨癥狀及病理的舌脈象已消除，不適宜用藥，可停止服用上方）。②外用藥：外用0.1％阿達(dá)帕林凝膠（商品名：達(dá)芙文，由法國高德美制藥公司生產(chǎn)，注冊證號H20050346），治療前先用溫水清潔面部，除眼部、口周外，每晚全臉少量均勻涂抹1 次，第2 天溫水徹底清潔面部，清除殘留藥物。共使用8 周（若治療未到8 周，患者面部皮損已基本消退完全，可停用該藥。用藥期間及停藥后4 周之內(nèi)患者應(yīng)采取嚴(yán)格的避孕措施）。

1.6.2 對照組 ①內(nèi)服藥：口服鹽酸多西環(huán)素片（100 mg/片，由江蘇聯(lián)環(huán)藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字：H32021266）?？诜?00 mg/次，2次/d。②外用藥：外用藥及使用方法同治療組。

2 結(jié)果

對于計數(shù)資料，采用卡方檢驗(yàn)；對于2組計量資料的比較，先對其進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，若服從正態(tài)性分布，采用t檢驗(yàn)（統(tǒng)計量為t）；若不服從正態(tài)性分布，采用2個獨(dú)立樣本的非參數(shù)檢驗(yàn)（統(tǒng)計量為Z）；對于非正態(tài)性分布的計量資料和有序分類資料，應(yīng)用秩和檢驗(yàn)。所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，P＞0.05為差異無統(tǒng)計學(xué)意義，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義，P＜0.01為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.1 療效的判定

2.1.1 療效分級判定 疾病的綜合療效評價是以皮損和伴隨癥狀的總積分計算的，疾病的療效依次分為臨床痊愈、顯效、好轉(zhuǎn)、無效4個級別，治療前和治療2、4、6、8周后分別計算患者積分值。

綜合療效判定標(biāo)準(zhǔn)為臨床痊愈：皮損消退，或僅遺留少許色素沉著，伴隨癥狀消失，療效指數(shù)≥95%；顯效：皮損大部分消退，癥狀明顯減輕，70%≤療效指數(shù)＜95%；好轉(zhuǎn)：皮損部分消退，癥狀改善，30%≤療效指數(shù)＜70%；無效：皮損消退不明顯，或臨床癥狀反見加重，療效指數(shù)＜30%。

皮損療效判定標(biāo)準(zhǔn)為臨床疫愈：皮損積分減少≥95%；顯效：70%≤皮損積分減少＜95%；好轉(zhuǎn)：30%≤皮損積分減少＜70%；無效：皮損積分減少＜30%，或反見增多。

證候療效判定標(biāo)準(zhǔn)為臨床痊愈：中醫(yī)臨床癥狀、體征消失或基本消失，癥候積分減少≥95%；顯效：中醫(yī)臨床癥狀、體征明顯改善，70%≤癥候積分減少＜95%；好轉(zhuǎn)：中醫(yī)臨床癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)，30%≤癥候積分減少＜70%；無效：中醫(yī)臨床癥狀、體征均無明顯改善，甚或加重，癥候積分減少＜30%。

療效指數(shù)=（治療前積分值-治療后積分值）/（治療前積分值）×100%

2.1.2 療效觀察指標(biāo) 皮損積分（皮損性質(zhì)、皮損計數(shù)）評分標(biāo)準(zhǔn)，見表1。伴隨癥狀積分（畏寒肢冷、體困身重、脘腹脹滿、大便稀溏）評分標(biāo)準(zhǔn)，見表2。

表1 皮損評分標(biāo)準(zhǔn)

2.2 結(jié)果分析 見表3～5。

3 討論

《素問·生氣通天論篇》曰：“勞汗當(dāng)風(fēng)，寒薄為皶，郁乃痤”，這是傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)對痤瘡病機(jī)闡述的理論起點(diǎn)，后世許多醫(yī)家對“郁乃痤”進(jìn)行了詳細(xì)注解。如《黃帝內(nèi)經(jīng)白話解》有：“形勞傷陽，陽虛表不固，易汗出，則體表不強(qiáng)，最易受風(fēng)。風(fēng)寒內(nèi)郁于營，血滯于肌表之輕證為粉刺，濕熱郁于皮膚間為瘡”；《黃帝內(nèi)經(jīng)素問直解》中說：“風(fēng)，寒氣也，寒薄于皮膚而上行則為皶，赤鼻也；寒郁于皮膚而外泄則為痤，小癤也。此言陽氣加陰乃為汗，從中土而外出于皮膚也”。

《內(nèi)經(jīng)》之后，也有與“郁乃痤”類似的闡述?！动兛菩牡眉け嫒迸杈夷灠b胛論》所說：“皮毛受邪，以傳于肺……當(dāng)以辛溫藥散之；或風(fēng)熱乘其肺……當(dāng)以辛涼藥解之”；《古今圖書集成醫(yī)部全錄》中稱：“夫皶與痤痱，乃血滯于膚表之輕證，蓋言陽氣外衛(wèi)于皮膚之間，為邪所薄，則淡滲于皮毛之血而為病矣”；《圣濟(jì)總錄》之“論曰經(jīng)謂汗出見濕，乃生痤痱，蓋熱盛汗出，陽氣發(fā)泄而腠理疏，反以寒水洗浴，則熱氣內(nèi)郁于皮腠之間，輕則為痱，重則為痤也”等。

表3 2組患者綜合療效比較 例

表4 2組患者組間治療前后皮損積分比較

表5 2組患者組間治療前后伴隨癥狀積分比較

以上都明確提出陽氣不足，寒、濕、熱邪外襲，均可蘊(yùn)結(jié)而成痤疿。然而在近現(xiàn)代大多醫(yī)家在論述痤瘡的病因病機(jī)者，鮮有以《內(nèi)經(jīng)》的觀點(diǎn)進(jìn)行闡述，但都會提及《內(nèi)經(jīng)》中關(guān)于“郁乃痤”的原文，其不過是形同虛設(shè)，毫無關(guān)聯(lián)。寒濕郁結(jié)，陽氣被郁為發(fā)病的關(guān)鍵病機(jī)，即所謂“郁乃痤”，氣化失司，進(jìn)一步可產(chǎn)生水濕、瘀血等病理產(chǎn)物，加重郁結(jié)之象[4]。

表2 伴隨癥狀評分標(biāo)準(zhǔn)

五積散方中麻黃其性能行周身肌表，故能引諸藥外至衛(wèi)分而固腠理也；麻黃合桂枝辛溫發(fā)表以散表寒，疏散陽氣并引藥上行；蒼術(shù)、厚樸、陳皮、甘草運(yùn)脾化濕消積；陳皮、半夏、茯苓、甘草祛痰逐飲；陳皮、半夏合麻黃、桔梗開肺以豁痰；當(dāng)歸、川芎、赤芍養(yǎng)血活血；甘草調(diào)和諸藥；本研究于方中加薏苡仁、茵陳增強(qiáng)健脾除濕，利濕熱下行；諸藥合用，共湊解表、散寒、化濕、祛瘀之效。

綜上，五積散加減方治療痤瘡在綜合療效、皮損消退及改善伴隨癥狀等方面均優(yōu)于多西環(huán)素組，具有臨床推廣價值。