支氣管鏡下氬等離子體聯(lián)合冷凍治療支氣管內(nèi)型肺錯(cuò)構(gòu)瘤臨床分析

（陜西省咸陽(yáng)市中心醫(yī)院 呼吸內(nèi)科，陜西 咸陽(yáng) 712000）

肺錯(cuò)構(gòu)瘤是一種起源間質(zhì)的良性腫瘤，通常是由軟骨、脂肪、纖維組織、平滑肌及支氣管上皮等構(gòu)成，根據(jù)部位又分為肺實(shí)質(zhì)內(nèi)型和支氣管內(nèi)型，以支氣管內(nèi)型少見(jiàn)。在人群中肺錯(cuò)構(gòu)瘤的發(fā)病率為0.25%～0.32%[1]，在肺良性腫瘤中肺錯(cuò)構(gòu)瘤最常見(jiàn)，占所有肺部腫瘤的3%，占孤立性肺結(jié)節(jié)的6%[2]。手術(shù)是其治療的主要方式，但因老年患者機(jī)體狀況較差，耐受性和心肺功能下降等原因難以耐受開(kāi)胸手術(shù)，近年來(lái)隨著支氣管介入技術(shù)的發(fā)展，支氣管鏡下介入治療管內(nèi)型肺錯(cuò)構(gòu)瘤亦取得良好效果?，F(xiàn)回顧性分析咸陽(yáng)市中心醫(yī)院經(jīng)可彎曲熒光支氣管鏡下介入治療6例管內(nèi)型肺錯(cuò)構(gòu)瘤的臨床資料，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2008年4月-2016年10月本院經(jīng)病理確診的支氣管內(nèi)型錯(cuò)構(gòu)瘤6例，其中男性5例，女性1例，年齡69～88歲，平均（74±5）歲。具有以下條件且能夠耐受支氣管鏡下介入治療并資料完整者為回顧性分析對(duì)象：反復(fù)發(fā)作的阻塞性肺炎、刺激性干咳、咯血等癥狀，氣管內(nèi)腫物通過(guò)病理活檢確診為肺錯(cuò)構(gòu)瘤，支氣管鏡下病變黏膜光滑，無(wú)組織黏膜浸潤(rùn)，胸部CT提示肺部病灶存在鈣化或脂肪組織者。介入手術(shù)前常規(guī)評(píng)估患者心電圖、血小板、出凝血時(shí)間，確認(rèn)無(wú)手術(shù)禁忌證及麻藥過(guò)敏史，所有患者均簽署手術(shù)知情同意書(shū)。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方式 為提高患者耐受性，所有患者由腔鏡室專(zhuān)職麻醉師使用喉罩進(jìn)行全身麻醉，藥物為芬太尼和肌松藥等。

1.2.2 介入操作方法 患者仰臥于手術(shù)臺(tái)上，在左下肢黏貼一次性電極板，麻藥起效后，置入喉罩，連接呼吸機(jī)。由奧林巴斯熒光支氣管鏡BF-F260[奧林巴斯（中國(guó)）有限公司]操作擴(kuò)孔置入探針，氬等離子體凝固（argon plasma coagulation,APC）輸出功率為20～60 W，氬氣流量為0.3～2.0 L/min，在探針距離病灶0.5～1.0 cm左右時(shí)操作中腳踩氬氣刀開(kāi)關(guān)踏板進(jìn)行治療，每次治療時(shí)間3～5 s，均勻?qū)Σ≡畋砻孢M(jìn)行治療，病灶表面全部形成焦痂后更換為冷凍探后進(jìn)行操作，對(duì)病灶進(jìn)行-60～-70℃的凍融或凍切，組織全部完成冷凍后再次更換為APC治療，如此反復(fù)進(jìn)行治療。根據(jù)病灶及患者耐受性情況，每周進(jìn)行3次治療，氣管內(nèi)病灶消除，管腔通暢則終止治療。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 療效判定[3]顯效：患者咳嗽、氣短等臨床癥狀消失，支氣管鏡下病變完全消失或殘留病灶小于原有病灶1/3，管腔通暢，影像學(xué)檢查氣管支氣管狹窄或堵塞、肺不張完全消失，肺部病變且吸收超過(guò)1/2；有效：咳嗽、氣短等臨床癥狀明顯改善，鏡下殘余病灶小于原有病灶1/2，管腔狹窄較前，改善率小于2/3，管腔尚通暢，影像學(xué)檢查肺部病變有吸收但不超過(guò)1/2；無(wú)效：咳嗽、氣短等癥狀無(wú)改善，鏡下病變無(wú)改善，管腔仍狹窄、堵塞，影像學(xué)肺部病灶無(wú)吸收?？傆行?（顯效+有效）/總病例數(shù)×100%。

1.3.2 氣促指數(shù)、FEV1、氣道內(nèi)徑判定 在所有患者治療結(jié)束后評(píng)估患者氣促改善情況、FEV1改善情況、氣道內(nèi)徑情況。其中氣促改善情況通過(guò)美國(guó)胸科協(xié)會(huì)發(fā)表的氣促指數(shù)評(píng)級(jí)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判定[4]：0級(jí)，正常；1級(jí)，快步行走時(shí)氣促；2級(jí)，平步行走時(shí)氣促；3級(jí)，平常步行時(shí)因氣促而停止；4級(jí)，輕微活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)氣促。氣道內(nèi)徑測(cè)量采用支氣管鏡下標(biāo)尺測(cè)量結(jié)合胸部CT影像測(cè)量相聯(lián)合的方法。FEV1為治療前后復(fù)查肺功能所得。

1.3.3 隨訪(fǎng) 所有患者出院后均進(jìn)行電話(huà)隨訪(fǎng)至2017年3月31日，以月為單位。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，多組間比較采用方差分析，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 支氣管鏡下錯(cuò)構(gòu)瘤特征

6例患者均進(jìn)行熒光支氣管鏡檢查，其中，5例患者錯(cuò)構(gòu)瘤發(fā)生于葉段支氣管，1例患者錯(cuò)構(gòu)瘤生長(zhǎng)于氣管；3例患者鏡下表現(xiàn)為圓形，完全堵塞氣管（見(jiàn)圖1A、B），1例患者表現(xiàn)結(jié)節(jié)樣凸起（見(jiàn)圖1C、D），1例患者表現(xiàn)為不規(guī)則贅生物向管內(nèi)侵襲，1例位于左主氣管開(kāi)口處，呈現(xiàn)為白色壞死物粘附于管壁（見(jiàn)圖1G、H）。所有患者熒光支氣管鏡下均表現(xiàn)為品紅色改變。

2.2 氬等離子體聯(lián)合冷凍治療效果

6例患者均進(jìn)行氬等離子體聯(lián)合冷凍治療，3例患者在喉罩麻醉下進(jìn)行介入治療9次，1例患者喉罩麻醉下治療7次，2例患者在喉罩麻醉下進(jìn)行介入治療5次。所有患者均經(jīng)介入治療后未出現(xiàn)復(fù)發(fā)。6例患者均為顯效，未出現(xiàn)治療無(wú)效者，有效率為100%，通過(guò)復(fù)查胸部CT肺部占位或不張基本消失，阻塞癥狀明顯緩解（見(jiàn)圖2）。所有患者均在每次介入治療后出現(xiàn)痰中帶血或少量咯血，但未出現(xiàn)大咯血或氣胸等并發(fā)癥。

2.3 治療前后氣促指數(shù)、FEV1、氣道內(nèi)徑的對(duì)比

所有患者經(jīng)治療后胸悶、氣短、咳嗽等臨床癥狀均明顯好轉(zhuǎn)，對(duì)兩組患者治療結(jié)束后測(cè)量氣道內(nèi)徑顯示增加，而氣促評(píng)分較前下降，研究中患者治療后肺功能FEV1顯示較前提高。見(jiàn)附表。

圖1 支氣管鏡下不同錯(cuò)構(gòu)瘤的表現(xiàn)

圖2 經(jīng)支氣管鏡介入治療錯(cuò)構(gòu)瘤及影像學(xué)治療前后對(duì)比

附表 治療前后氣促指數(shù)、FEV1、氣道內(nèi)徑的對(duì)比（n=6，±s）

附表 治療前后氣促指數(shù)、FEV1、氣道內(nèi)徑的對(duì)比（n=6，±s）

組別 氣促指數(shù) FEV1/L 氣道內(nèi)徑/mm治療前 2.16±0.28 1.07±0.82 2.27±1.68治療后 0.15±0.33 3.81±0.56 6.22±0.53 t值 2.925 3.135 5.163 P值 0.010 0.008 0.000

3 討論

肺錯(cuò)構(gòu)瘤在40～70歲患者中最常見(jiàn)，男性較女性發(fā)病率高，并且吸煙是導(dǎo)致肺錯(cuò)構(gòu)瘤發(fā)生的重要因素之一[5]。肺錯(cuò)構(gòu)瘤以周?chē)投嘁?jiàn)，較少為中央型靠近肺門(mén)處。支氣管內(nèi)型錯(cuò)構(gòu)瘤占肺錯(cuò)構(gòu)瘤的3.0%～19.5%左右[6-7]，肺錯(cuò)構(gòu)瘤多為單發(fā)，影像學(xué)表現(xiàn)邊界清晰，很少有多發(fā)的支氣管錯(cuò)構(gòu)瘤的報(bào)道[8-9]。支氣管內(nèi)型肺錯(cuò)構(gòu)瘤與支氣管癌在支氣管鏡下表現(xiàn)具有相似特點(diǎn)，如新生物堵塞管腔，表面不規(guī)則，出血壞死組織覆蓋，熒光支氣管鏡下表現(xiàn)為品紅色等，但肺錯(cuò)構(gòu)瘤生長(zhǎng)緩慢，而支氣管癌進(jìn)展迅速，這是兩者最大的區(qū)別，當(dāng)然也有少數(shù)支氣管癌可表現(xiàn)為緩慢生長(zhǎng)，但病例報(bào)道就少[10-11]。肺錯(cuò)構(gòu)瘤臨床表現(xiàn)及影像學(xué)檢查多不具有特異性，因阻塞氣道出現(xiàn)阻塞性肺炎或局部肺不張時(shí)可能出現(xiàn)相應(yīng)的臨床特征[10，12]。此次報(bào)道的6例患者中5例出現(xiàn)咳嗽癥狀，干咳為主，3例患者出現(xiàn)發(fā)熱，體溫在38.0℃左右，1例88歲的老年患者并無(wú)特殊不適，系體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)肺部存在不張而進(jìn)一步就診明確診斷。

雖然肺錯(cuò)構(gòu)瘤以良性表現(xiàn)為主，但有研究顯示部分錯(cuò)構(gòu)瘤可能存在潛在惡變，支氣管鏡下活檢有助于獲得病理診斷[2]。研究顯示支氣管鏡活檢在肺錯(cuò)構(gòu)瘤中的診斷陽(yáng)性率僅為15%～38.5%[13]，但本研究組中6例患者均通過(guò)支氣管鏡下活檢獲得了滿(mǎn)意的病理結(jié)果，并多次活檢病理結(jié)果均一致。

肺錯(cuò)構(gòu)瘤臨床治療以外科手術(shù)切除為主，包括支氣管袖狀切除或肺部分切除等。但手術(shù)切除創(chuàng)傷大、風(fēng)險(xiǎn)高、費(fèi)用昂貴，且對(duì)有心血管疾病或糖尿病等基礎(chǔ)疾病及老年患者風(fēng)險(xiǎn)則更高，本組6例患者中2例曾有冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，且進(jìn)行冠脈支架介入治療，1例患者具有2型糖尿病，血糖控制不穩(wěn)定，其余3例患者年齡均超過(guò)70歲，因此進(jìn)行外科開(kāi)胸手術(shù)家屬及患者均難以接受。近年來(lái)隨支氣管鏡介入技術(shù)的發(fā)展，支氣管鏡下介入治療支氣管內(nèi)型肺錯(cuò)構(gòu)瘤的報(bào)道已有多篇并得到廣大認(rèn)同[14]。其次隨著喉罩麻醉在支氣管鏡介入治療中成熟，使得支氣管鏡介入技術(shù)更加安全，患者配合度更高，療效更好[15]。既往研究證實(shí)[16]，APC能夠使腫瘤組織發(fā)生凝固壞死、氣化，序貫使用-70°液態(tài)二氧化碳CO2不但能夠增加組織壞死，而且可以減少APC治療后形成增生導(dǎo)致氣管堵塞的風(fēng)險(xiǎn)。本組6例患者均在在喉罩麻醉下進(jìn)行APC聯(lián)合CO2冷凍治療，反復(fù)多次，患者氣管內(nèi)新生物均得到有效治療，5例患者隨診至撰寫(xiě)文章時(shí)復(fù)查支氣管鏡檢查未見(jiàn)肺錯(cuò)構(gòu)瘤復(fù)發(fā)，1例患者于2016年8月因心肌梗死去世，但曾在2016年1月復(fù)查胸部CT在原肺錯(cuò)構(gòu)瘤所在肺葉肺段未見(jiàn)肺不張及阻塞性肺炎等情況。

本研究中顯示在使用支氣管鏡下氬氣刀聯(lián)合冷凍治療治療肺錯(cuò)構(gòu)瘤，經(jīng)治療后患者氣管內(nèi)腫瘤組織基本消除，患者氣促感均得到明顯改善，且有效改善患者肺功能，減除氣道梗阻，通過(guò)對(duì)比患者治療前后氣促評(píng)分、FEV1及氣道內(nèi)徑差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。6例肺錯(cuò)構(gòu)瘤患者隨訪(fǎng)時(shí)間最長(zhǎng)的約有73個(gè)月，最短的5個(gè)月，均未出現(xiàn)復(fù)發(fā)及嚴(yán)重并發(fā)癥。因此對(duì)高齡、存在嚴(yán)重心血管疾病或糖尿病等基礎(chǔ)疾病的肺錯(cuò)構(gòu)瘤患者，如為支氣管內(nèi)型，支氣管鏡下介入可有效的緩解癥狀并切除氣管內(nèi)腫物，并且安全、方便、并發(fā)癥少，臨床值得推廣應(yīng)用。