益肝方治療乙型肝炎相關(guān)性肝衰竭臨床研究

何 蕓,杜蘭芳

1.西安市第一醫(yī)院老年病科(西安 710002)，2.西北大學醫(yī)院內(nèi)科(西安 710127)

主題詞 乙型肝炎/中西醫(yī)結(jié)合療法 肝功能衰竭 @益肝方

中國是肝病大國，且移植費用高昂，肝源供應(yīng)少，患有肝衰竭的患者通常需等待半年及以上才能獲得肝源。目前在中國，乙型病毒性肝炎(HBV)是導致肝衰竭的主要病因，根據(jù)機制研究，引起肝衰竭的三大首要原因是免疫損傷，缺血缺氧以及內(nèi)毒素作用。所以，減少乙肝病毒的內(nèi)毒素作用，降低病毒在患者體內(nèi)的自身復(fù)制，從而使機體紅細胞與氧氣充足，可以做到延緩疾病進展的目的。治療乙型肝炎的抗病毒藥物主要有干擾素和核苷類似物，在研究肝衰竭的過程中，國內(nèi)外對乙型肝炎的診斷也越來越關(guān)注，相繼發(fā)表多篇有關(guān)的論文以及指南[1]。盡管目前對肝衰竭有所認識，但是治療該綜合征的方法相對較少，并且該病進展迅速，死亡率高，臨床上缺乏相對完善、系統(tǒng)、規(guī)范的治療方案，目前，在中國肝衰竭的死亡率仍較高。

中醫(yī)學在肝病治療中的應(yīng)用已經(jīng)越來越被廣泛重視，我院從事肝病臨床事業(yè)數(shù)十年，在治療乙型肝炎相關(guān)急性肝功能衰竭方面積累了豐富臨床經(jīng)驗[2]，中醫(yī)學中，ACLF屬于“急黃”“熱毒”等范疇，病理表象為急黃熾紅，體內(nèi)火盛。針對慢加急性肝功能衰竭“濕熱瘀毒”的病理情況，從而確立“清熱利濕、養(yǎng)身養(yǎng)神、涼血解毒”的治療原則，創(chuàng)制了益肝基礎(chǔ)方，結(jié)合內(nèi)科綜合治療取得了一定的療效[3]。

本研究采用隨機對照臨床研究的方法，基于西醫(yī)綜合治療的基礎(chǔ)上，采用益肝方的清熱解毒涼血法，中藥口服，與單純西醫(yī)綜合治療方案進行對比，為證明中西醫(yī)結(jié)合治療乙型肝炎相關(guān)肝功能衰竭能恢復(fù)患者肝功能，提高臨床療效提供有力證據(jù)。

資料與方法

1 一般資料 選取我院2016年5月至2017年10月收治的乙型肝炎相關(guān)性肝衰竭患者，本研究為前瞻性探索性研究，本病屬于臨床較為少見的危重癥，發(fā)病率較低，死亡率高，故采用小樣本進行試驗。入選標準：依據(jù)2006年中華醫(yī)學會感染病學分會中，對肝衰竭的鑒定，與人工肝學組和中華醫(yī)學會肝病學分會重型肝病共同制定的《肝衰竭診療指南》[4]，參考其中的診斷標準，將患者確診為乙型肝炎相關(guān)性肝衰竭早期。排除標準：非乙型肝炎引發(fā)，由于酒精、自身免疫性等因素導致肝衰竭的患者；有使用過其他相關(guān)藥物治療的患者；肝功能及凝血常規(guī)出現(xiàn)異常的患者；既往有過聯(lián)合抗病毒藥物治療的患者；住院時間過短，基礎(chǔ)指標未檢測全面的患者。兩組患者治療前年齡、性別、肝功能、內(nèi)毒素以及病情分期均無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，具有可比性，所有患者對研究均知情同意，并簽署治療同意書。

2 治療方法 對照組采取基礎(chǔ)內(nèi)科綜合給藥方法對患者進行治療，入院后應(yīng)用促肝細胞生長素(國藥準字H20051836，規(guī)格：2 ml-30 μg，將120 μg藥液加入10%葡萄糖液250 ml中，1次/d，靜脈滴注)，異甘草酸鎂注射液(國藥準字H20051942，規(guī)格20 ml，以10%葡萄糖注射液稀釋至250 ml，1次/d，靜脈滴注)，熊去氧膽酸(批準文號：H20100502，規(guī)格：250 mg，每250 mg/次，1次/d，口服)，阿拓莫蘭谷胱甘肽片(國藥準字H20050667，規(guī)格：0.1 g×24片)每次口服400 mg(4片)，3次/d。同時，保證患者每天絕對臥床休息，食用低脂、高碳水化合物，忌油膩，辛辣，每周需補充適量的蛋白質(zhì)。益肝方組采用中藥加內(nèi)科綜合給藥對患者進行治療，在內(nèi)科治療的基礎(chǔ)上，服用中藥制劑，中藥益肝方組成：三七、當歸各15 g，丹參、五味子各10 g，黃芩、茵陳蒿、水牛角各30 g，敗醬草20 g，赤芍12 g，白芍、水飛薊、甘草各5 g，l劑/d。用法：水一次煎服200 ml，藥液溫度35℃～45℃，早晚兩次分別口服。從接受治療第1天起服用藥物1周為1個療程，連續(xù)服用6個療程。

3 療效評價標準 入院后對患者采取靜臥休息，免受劇烈活動刺激，飲食控制清淡，6周后對患者進行肝功能檢驗，檢測指標包含血清總膽紅素(TBIL)、膽堿酯酶(CHE)、血氨(NH3)、內(nèi)毒素、凝血酶原時間(PT)、凝血酶原活動度(PTA)，并作記錄。參考《肝衰竭診治指南》中的療效判斷標準并結(jié)合臨床實際評價治療前后的臨床療效，將患者分為治愈、顯效、有效及無效。

結(jié) 果

1 兩組療效比較 經(jīng)過治療，益肝方組與對照組患者具體情況如下，益肝方組有效率為80.0%；對照組計算有效率為56.0%。經(jīng)統(tǒng)計學分析，益肝方組療效顯著高于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組療效判定比較

2 療程中兩組患者血清總膽紅素與膽堿酯酶比較 兩組治療第6個療程，對益肝方組與對照組患者的血清總膽紅素與膽堿酯酶進行檢測，TBIL和CHE在治療前無統(tǒng)計學差異，6周后，益肝方組和對照組指標均有不同程度的下降，經(jīng)統(tǒng)計數(shù)據(jù)分析，益肝方組和對照組相比，兩組的CHE水平無統(tǒng)計學差異，TBIL水平有統(tǒng)計學差異(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者血清總膽紅素與膽堿酯酶比較

3 療程中兩組患者血氨與內(nèi)毒素比較 兩組治療第6個療程，對益肝方組與對照組患者的血氨與內(nèi)毒素進行檢測，NH3和內(nèi)毒素在治療前，無統(tǒng)計學差異，6周后，益肝方組和對照組指標均有不同程度的下降，經(jīng)統(tǒng)計學分析，益肝方組和對照組相比，兩組的NH3和內(nèi)毒素水平，均有統(tǒng)計學差異(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者血氨與內(nèi)毒素比較

4 療程中兩組患者凝血酶原時間與凝血酶原活動度)比較 兩組治療第6個療程，對益肝方組與對照組患者的凝血酶原時間與凝血酶原活動度進行檢測，PT和PTA在治療前，無統(tǒng)計學差異(P<0.05)。6周后，益肝方組和對照組指標均有不同程度的下降，經(jīng)統(tǒng)計學分析，益肝方組和對照組相比，兩組的PT和PTA水平，均有統(tǒng)計學差異(P<0.05)，見表4。

5 治療期間不良反應(yīng)情況比較 在治療期間，益肝方組未出現(xiàn)不良反應(yīng)，對照組有1例出現(xiàn)不良反應(yīng),表現(xiàn)為心動過緩。具體情況如下：患者女性，47歲，以“乙型肝炎相關(guān)性肝衰竭”入院治療，給予基礎(chǔ)內(nèi)科治療。治療第3天出現(xiàn)食欲不振，惡心反酸，血壓達到134/85 mmHg，心率為46次/min。經(jīng)研究，患者既往無心臟病史，平靜時心率達到66～78次/分，經(jīng)研究討論，得出為內(nèi)科治療不良反應(yīng)，故對患者進行停止治療，2 d后癥狀得到緩解。

表4 兩組凝血酶原時間與凝血酶原活動度比較

討 論

臨床上肝衰竭的病因包括患者過度飲酒、長期服用其他藥物、自身免疫缺陷、家族遺傳代謝性因素、過度接觸危險劇毒化學用品以及患有肝炎病毒等，中國是肝病大國，每十人中就有一人帶有乙肝病毒，乙肝病毒相關(guān)性肝衰竭(HBV-ACLF)是乙肝后期較為常見的癥狀，通常該病患者病情發(fā)展迅速，病死率高，所以，積極的進行病情治療并且進一步加以診斷，是臨床研究中不可忽視的問題，目前西醫(yī)治療肝衰竭一般包括支持治療，病因治療，改善微循環(huán)，肝功能免疫調(diào)節(jié)，促進肝細胞生長，抗氧化，預(yù)防并發(fā)癥等方法[5]，通過長期的臨床實踐，證實醫(yī)學會公布的西醫(yī)綜合治療可以治療乙型肝炎相關(guān)性肝衰竭，但療效并不理想。因此，憑借西醫(yī)治療基礎(chǔ)上聯(lián)合中醫(yī)藥治療是目前研究熱點之一。

中醫(yī)認為，肝病即為瘀熱，“熱”為由體內(nèi)熱源外邪入里化熱，“瘀”即指血管中形成分支瘀積，有里向外，波及營血，由此證明臉色發(fā)黃與邪熱傷血直接相關(guān)。徐經(jīng)謂：“以諸黃雖多濕熱，然經(jīng)脈久病，“脾色必黃，瘀熱以行,不無瘀血阻滯也”，論述了濕熱發(fā)黃，瘀血阻滯于血分的機理[6-7]。發(fā)黃之機為“瘀熱在里”，本院擬定益肝方在調(diào)節(jié)瘀血阻滯這一方面，做到了活血散結(jié)，與中醫(yī)學中破除瘀熱相呼應(yīng)。因此，頓挫病勢，截斷疫毒對治療乙型肝炎相關(guān)性肝衰竭有至關(guān)重要的作用。

本研究所用藥方，性溫潤，其中三七味甘微苦，入肝、胃、大腸經(jīng)。而在古代有稱北人參，南三七，三七與丹參并駕齊驅(qū)。將三七長期小劑量煎煮給藥，早晚溫水送服，能提高肝組織自我修復(fù)，促進肝臟微循環(huán)、再生以及抵抗肝纖維化[8]；丹參補氣第一，三七補血第一，丹參能在肝細胞開始變性時加以緩解，消炎，使其分泌的纖維組織被機體重新吸收，從而阻止肝部進一步硬化；當歸能有效降低體內(nèi)轉(zhuǎn)氨酶的數(shù)量，降低細胞壞死程度，促進新陳代謝，并且，隨著當歸用藥量增多，降低轉(zhuǎn)氨酶的數(shù)量呈量效關(guān)系；茵陳蒿，別名牛至，以猛火煎服，可有效的疏肝、清肝熱[9-10]；赤芍，味苦，歸肝經(jīng)，為毛茛科植物赤芍或川赤芍的干燥根。春、秋二季采挖，具有清熱涼血，活血祛瘀的功效；白芍中的提取物對D-半乳糖胺所致肝損傷和血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高有明顯對抗作用，修復(fù)肝細胞，搭配水牛角可以清熱，涼血，定驚，解毒；五味子的有效成分木脂素類具有收斂固澀、益氣生津的功效，促進肝臟內(nèi)糖元生成，拮抗氧自由基損傷，使得肝臟中細胞色素酶含量大大提高，從而增強肝臟的解毒功能；水飛薊素有改善肝功能、保護肝細胞膜作用；而甘草可以調(diào)和諸多藥材，降低其他藥物烈性，達到清熱解毒的效果。各種藥材聯(lián)合使用，共同發(fā)揮頓挫病勢，截斷疫毒的功效，從根本上治療肝衰竭，在治療病癥的過程中，更具有優(yōu)勢。

綜上所述，對比常規(guī)的基礎(chǔ)西藥治療方法，本文采用的益肝方中藥內(nèi)服聯(lián)合西藥內(nèi)科治療能夠明顯改善乙型肝炎相關(guān)性肝衰竭患者的病癥，且未發(fā)現(xiàn)副反應(yīng)，可以有效抑制病情，療效更為顯著。