針刺結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練在腦卒中后吞咽困難中的應(yīng)用

趙瑞霞

（河南省鄭州市第九人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科二病區(qū) 鄭州 450000）

吞咽困難為腦卒中患者常見并發(fā)癥，其發(fā)生率為29%～60%[1]。腦卒中吞咽困難易導(dǎo)致吸入性肺炎或營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)攝取不足，嚴(yán)重影響患者身心健康與生活質(zhì)量。因此，采取有效措施以改善腦卒中吞咽困難患者的吞咽功能，使之恢復(fù)經(jīng)口飲食的能力至關(guān)重要[2～3]。目前康復(fù)訓(xùn)練是改善腦卒中后吞咽困難患者的主要措施，但效果有限。本研究采用針刺結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練治療腦卒中后吞咽困難，取得顯著效果?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2015年2月～2017年2月收治的237例腦卒中后吞咽困難患者為研究對(duì)象，分為對(duì)照組117例和觀察組120例。對(duì)照組男67例，女 50例；年齡 49～72歲，平均年齡（58.13±4.67）歲；病程 18～120 d，平均病程（74.52±9.13）d。觀察組男68例，女52例；年齡50～71歲，平均年齡（58.24±4.59）歲；病程 20～122 d，平均病程（74.60±9.24）d。兩組患者性別、年齡、病程等一般資料比較無(wú)顯著性差異，P＞0.05，具有可對(duì)比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者簽署知情同意書。排除食管、咽喉、口腔等占位性病變者，以及合并精神疾病或癡呆患者。

1.2 治療方法

1.2.1 常規(guī)治療 兩組患者入院后均接受常規(guī)治療，包括藥物治療、偏癱肢體運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練等。

1.2.2 對(duì)照組 實(shí)施康復(fù)訓(xùn)練。（1）舌部運(yùn)動(dòng)：按摩兩側(cè)頰部和下頜關(guān)節(jié)5 min；指導(dǎo)患者盡量伸舌左右擺動(dòng)至口角數(shù)次，并用舌尖舔口唇、口角及下齒列內(nèi)側(cè)、抵硬腭等，如患者不能自主進(jìn)行舌部運(yùn)動(dòng)，可用無(wú)菌紗布把持舌進(jìn)行上下左右活動(dòng)。3次/d，于三餐前展開。（2）寒冷療法：以方糖大小的冰塊于患者舌尖、舌邊緣、口腔頰部、硬腭、軟腭等處逐一按摩，10 min/次，1次 /d。（3）臉、下頜與喉部運(yùn)動(dòng)：指導(dǎo)患者做鼓腮、皺眉、吮吸、微笑動(dòng)作以達(dá)到運(yùn)動(dòng)下頜與臉部的目的；囑患者空吞咽或吞咽小果凍、小冰塊以及使用冷濕棉棒刺激咽部誘發(fā)反射?？煞磸?fù)進(jìn)行，3次/d。（4）進(jìn)食訓(xùn)練：根據(jù)患者飲食特點(diǎn)以及吞咽障礙程度選擇易被患者接受的食物展開進(jìn)食訓(xùn)練。進(jìn)食時(shí)，患者取半坐臥位或坐位，頭稍前傾或轉(zhuǎn)向癱瘓側(cè)，使健側(cè)咽部擴(kuò)大以利食物進(jìn)入。每次攝入食物以1湯匙為宜，食物送至口腔健側(cè)，輪換吞咽（即液體食物和固體食物交替吞咽），避免咽部殘留食物，防止吞咽時(shí)食物誤咽入氣管。10 d為1個(gè)療程，休息3 d后進(jìn)入下一療程，共訓(xùn)練2個(gè)療程。

1.2.3 觀察組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上行針刺療法。取完骨、天柱、翳風(fēng)、風(fēng)府穴，用0.3 mm×50 mm毫針，朝鼻尖方向進(jìn)針30～40 mm，采取瀉法，以舌下有酸脹感為宜，留針30 min，1次/d；以三棱針點(diǎn)刺舌面、玉液、金津，共放血約1 ml，隔日1次。10 d為1個(gè)療程，休息3 d后進(jìn)入下一療程，共治療2個(gè)療程。

1.3 觀察指標(biāo) （1）比較兩組患者臨床療效。治愈：吞咽障礙消失，洼田飲水試驗(yàn)評(píng)定1級(jí)；好轉(zhuǎn)：吞咽障礙顯著緩解，洼田飲水試驗(yàn)評(píng)定2級(jí)；無(wú)效：吞咽障礙未見改善，洼田飲水試驗(yàn)評(píng)定3級(jí)?？傆行?治愈+好轉(zhuǎn)。（2）評(píng)價(jià)兩組患者治療前后的吞咽功能。采用標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評(píng)價(jià)量表（SSA）進(jìn)行評(píng)價(jià)，總分18～46分，分值越低吞咽功能越好[4]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 以SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用率表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較 觀察組治療總有效率顯著高于對(duì)照組，P＜0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

表1 兩組臨床療效比較

2.2 兩組治療前后SSA評(píng)分比較 治療前，兩組患者SSA評(píng)分比較無(wú)顯著性差異，P＞0.05；治療后，兩組患者SSA評(píng)分均較前顯著下降，且觀察組低于對(duì)照組，P＜0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。

表2 兩組治療前后SSA評(píng)分比較（分，±s）

表2 兩組治療前后SSA評(píng)分比較（分，±s）

組別 n 治療前 治療后 t對(duì)照組觀察組117 120 19.337 26.820 t P 29.42±3.56 29.51±3.70 0.191 0.854 21.56±2.58 19.13±2.07 8.008 0.000 P 0.000 0.000

3 討論

腦卒中患者由于延髓中樞受損引起的延髓麻痹或雙側(cè)皮質(zhì)腦干束受損產(chǎn)生的假性延髓麻痹，可導(dǎo)致舌肌、咽喉肌活動(dòng)受限，隨意性舌運(yùn)動(dòng)開始時(shí)間延遲，與吞咽有關(guān)的肌肉運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)性降低，發(fā)生吞咽困難[5]。對(duì)腦卒中后吞咽困難患者早期行康復(fù)訓(xùn)練，對(duì)疾病的早日康復(fù)有著重要的意義。通過(guò)反復(fù)適當(dāng)?shù)目祻?fù)訓(xùn)練，可以刺激中樞神經(jīng)系統(tǒng)建立新的運(yùn)動(dòng)投射區(qū)，調(diào)動(dòng)腦組織內(nèi)殘余細(xì)胞發(fā)揮代償作用，致使喪失的運(yùn)動(dòng)功能重新獲得，促進(jìn)吞咽肌力的恢復(fù)，防止咽部肌群發(fā)生廢用性萎縮，修復(fù)受損神經(jīng)細(xì)胞，從而改善患者吞咽功能[6]。此外，康復(fù)訓(xùn)練中的寒冷治療可有效強(qiáng)化吞咽反射，改善吞咽肌肉的運(yùn)動(dòng)能力及協(xié)調(diào)性，有助于防止誤咽[7]。

研究顯示[8]，針刺可調(diào)節(jié)皮質(zhì)、腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)中的吞咽中樞對(duì)吞咽反射的控制作用，改善吞咽肌運(yùn)動(dòng)能力，對(duì)假性麻痹性吞咽障礙治療效果顯著，且對(duì)真性球麻痹障礙可直接促使損傷的周圍神經(jīng)恢復(fù)。卒中后吞咽困難其癥在咽，其病在腦，中醫(yī)認(rèn)為“病變?cè)谀X、首取督脈”。風(fēng)府為督脈入腦之穴，刺之可調(diào)理髓海。針刺督脈經(jīng)穴有活血通絡(luò)之功，可降低血液黏稠度、紅細(xì)胞聚集指數(shù)、紅細(xì)胞壓積，改善血液循環(huán)，增加腦組織供血，有利于腦神經(jīng)功能的康復(fù)。完骨、天柱、翳風(fēng)位于耳后，深部有舌咽神經(jīng)，針刺30～40 mm，對(duì)神經(jīng)有激發(fā)作用，改善患者吞咽功能。玉液、金津及舌面放血，可使針感向舌根傳導(dǎo)，反射性興奮高級(jí)與低級(jí)中樞，針刺后舌后墜及舌的活動(dòng)度明顯改善。此外，針刺還可直接調(diào)節(jié)舌咽舌下及迷走神經(jīng)，增強(qiáng)局部血運(yùn)，刺激感受器，形成對(duì)中樞神經(jīng)的刺激作用，再將興奮后沖動(dòng)傳導(dǎo)至效應(yīng)器，使效應(yīng)器反應(yīng)得到加強(qiáng)，增強(qiáng)大腦皮質(zhì)調(diào)節(jié)皮質(zhì)腦干束的調(diào)節(jié)作用，使患者吞咽功能得到重建。

本研究結(jié)果顯示，觀察組治療總有效率顯著高于對(duì)照組（P＜0.05）；治療前，兩組患者SSA量表評(píng)分比較無(wú)顯著性差異（P＞0.05）；治療后，觀察組SSA量表評(píng)分顯著低于對(duì)照組（P＜0.05）。說(shuō)明腦卒中后吞咽困難患者實(shí)施針刺結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練治療，可大大提升臨床療效，改善患者吞咽功能。這與魯東峰等[9]的研究結(jié)果基本一致。綜上所述，腦卒中后吞咽困難患者實(shí)施針刺結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練治療，效果顯著，值得臨床推廣應(yīng)用。