超聲引導下收肌管阻滯聯(lián)合膝關節(jié)后方浸潤麻醉應用于全膝關節(jié)置換手術的效果*

張懷奇 李賀 李瓊 劉紀文 韓衛(wèi)東 任從才

（中山大學附屬第八醫(yī)院 廣東深圳 518033）

全膝關節(jié)置換術（Total Knee Arthroplasty，TKA）是針對膝關節(jié)嚴重損傷的一種特效治療方法，但TKA手術常導致膝關節(jié)局部僵硬，且伴有不同程度的疼痛，影響患者術后轉歸[1]。因此，術中和術后采取有效的鎮(zhèn)痛措施對提升TKA患者臨床療效，促進其術后早期康復至關重要[2～4]。收肌管持續(xù)阻滯（Adductor Canal Block，ACB）以隱神經(jīng)為靶點，可達到同股神經(jīng)阻滯類似的鎮(zhèn)痛效果，同時對股四頭肌肌力影響更小，具有療效確切、副作用小、對血流動力學無影響的特點[5～6]。隨著現(xiàn)階段超聲引導技術在臨床的廣泛應用，為麻醉過程的動態(tài)觀察和神經(jīng)定位提供了可能，精確實現(xiàn)目標神經(jīng)的阻滯。但研究發(fā)現(xiàn)，單純使用ACB鎮(zhèn)痛的效果存在一定限制，針對疼痛感較為劇烈的TKA手術患者仍需口服非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥加以輔助[7～9]?？诜?zhèn)痛藥由于存在首過消除效應，以致其療效往往低于預期，大劑量的服用又會誘發(fā)消化系統(tǒng)一系列不良反應，長期服用還會導致藥物成癮，因此尋找一種替代性的麻醉鎮(zhèn)痛方式對改善TKA患者生存質量至關重要[10]。本研究旨在探討超聲引導下收肌管阻滯聯(lián)合膝關節(jié)后方浸潤麻醉應用于TKA的臨床效果。現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2015年9月～2017年8月我院30例行TKA手術患者的臨床資料，根據(jù)麻醉方式的不同分為對照組和實驗組各15例。對照組男7例，女8例；平均年齡（58.41±4.15）歲；平均病程（5.12±2.18）個月；ASA 分級：Ⅰ級 10例，Ⅱ級5例；平均BMI（27.39±2.16）kg/m2；平均手術時間（114.69±6.71）min。實驗組男 8例，女 7例；平均年齡（59.05±3.16）歲；平均病程（5.33±3.07）個月；ASA分級：Ⅰ級11例，Ⅱ級4例；平均BMI（28.04±3.22）kg/m2；平均手術時間（115.08±7.23）min。兩組患者一般資料比較無顯著性差異，P＞0.05，具有可比性。本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 納入及排除標準 （1）納入標準：術前ASA分級Ⅰ～Ⅱ級；年齡30～65歲；無神經(jīng)功能障礙；臨床資料完整。（2）排除標準：有嚴重的膝關節(jié)畸形患者；下肢有創(chuàng)傷手術史且治療后恢復不完全患者；合并糖尿病且出現(xiàn)外周神經(jīng)病變患者；存在藥物濫用、長期大量飲酒以及對麻醉藥物過敏患者。

1.3 麻醉方法

1.3.1 對照組 行超聲引導下收肌管阻滯：術前禁食8 h、禁飲2 h。入室后，患者取仰臥位，常規(guī)開放靜脈通路、連接心電監(jiān)護儀。利用超聲高頻探頭在大腿上1/3偏內(nèi)側位置進行掃描，找到縫匠肌、股動脈和隱神經(jīng)，采用平面內(nèi)進針，將0.5%的羅哌卡因20 ml（國藥準字H20140763）注入腹股溝韌帶和股溝皺褶之間收肌管內(nèi)縫匠肌下股降動脈旁，使用“水分離”技術擴大神經(jīng)周圍間隙[3，8，11]。待神經(jīng)阻滯起效后，開始靜脈麻醉誘導：依次靜脈注射咪達唑侖0.04 mg/kg、舒芬太尼 0.05 μg/kg、羅庫溴銨 0.8 mg/kg、異丙酚1.5～2.5 mg/kg，置入氣管導管進行機械通氣，維持PETCO235～45 mm Hg。術中麻醉維持：微量泵泵入異丙酚4～10 mg/（kg·h）、瑞芬太尼0.1～0.3 μg/（kg·min），并根據(jù)手術情況和患者生命體征變化間斷追加順苯磺酸阿曲庫銨。

1.3.2 實驗組 行超聲引導下收肌管阻滯聯(lián)合膝關節(jié)后方浸潤麻醉。超聲引導下收肌管阻滯方法同對照組。于人工關節(jié)安放完畢縫合皮膚之前，由術者在膝關節(jié)后方周圍給予0.2%羅哌卡因50 ml行局部浸潤鎮(zhèn)痛，放置引流管后關閉切口。

1.4 觀察指標 （1）采用視覺模擬評分法（Visual Analogue Scale，VAS）評估兩組患者術后 3、6、12、24 h靜息狀態(tài)下疼痛程度。分值0～10分，0分為無痛，10分為疼痛難以忍受，得分越高表示疼痛越劇烈。（2）比較兩組術后肢體功能（首次直腿抬高時間、肌四頭肌肌力、關節(jié)活動度）。于術后24 h，采用徒手肌力法評測患者肌四頭肌肌力大小，分為0～5級，共6個等級，級別越高表示肌力越強；同時測量患者關節(jié)活動度，患者取坐位，保持臂和股骨長軸的平行，量角器精確對準股骨外髁，讓其屈曲膝關節(jié)到最大程度，移動臂和固定臂之間的夾角即關節(jié)活動程度。

1.5 統(tǒng)計學分析 采用統(tǒng)計學軟件SPSSl8.0建立數(shù)據(jù)庫并分析，計量資料采用t檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗或Fisher's確切概率法，檢驗水準取0.05，采用雙側檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組術后不同時點靜息狀態(tài)下疼痛評分比較兩組術后3、6、12、24 h靜息狀態(tài)下VAS評分均存在顯著差異（P＜0.05）；重復測量方差分析發(fā)現(xiàn)，Mauchly's“球對稱”檢驗，P＞0.10，滿足了協(xié)方差矩陣“球對稱”假設，不需要對結果進行校正。實驗組VAS 評分顯著低于對照組（F=35.062，P＜0.05），且不同時點存在顯著差異（F=21.458，P＜0.05），說明隨著時間遷移患者VAS評分均有顯著下降。時間與分組存在交互作用（F=17.604，P＜0.001），說明患者VAS評分隨時間變化的速度不一致。見表1、表2。

表1 兩組術后不同時點靜息狀態(tài)下疼痛評分比較（分，±s）

表1 兩組術后不同時點靜息狀態(tài)下疼痛評分比較（分，±s）

組別 n 3 h 6 h 12 h 24 h對照組實驗組15 15 t P 2.51±0.28 2.03±0.56 2.969 0.006 1.69±0.33 1.52±0.27 3.088 0.005 1.13±0.21 0.76±0.18 5.181 0.000 0.86±0.24 0.23±0.10 9.385 0.000

表2 兩組術后不同時點靜息狀態(tài)下疼痛評分的重復測量方差分析

2.2 兩組術后肢體功能比較 兩組術后首次直腿抬高時間比較無顯著性差異（P＞0.05）；實驗組股四頭肌肌力和關節(jié)活動度均高于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組術后肢體功能比較（±s）

表3 兩組術后肢體功能比較（±s）

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2.3 兩組不良反應發(fā)生情況比較 兩組患者均未出現(xiàn)消化、神經(jīng)系統(tǒng)的藥物不良反應，也均無過敏反應，均出現(xiàn)2例尿潴留，組間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

3 討論

相比保守治療，行TKA手術治療的患者能擁有更好、更為長久的肢體功能，但手術創(chuàng)傷造成的應激反應和組織損傷后出現(xiàn)的繼發(fā)性痛覺過敏，會導致患者出現(xiàn)嚴重的痛感，從而影響患者術后早期的康復訓練。收肌管又被稱作Hunter氏管，為縫匠肌深處的三角形區(qū)域（長約15 cm），內(nèi)含股神經(jīng)股內(nèi)側肌支、股內(nèi)側皮神經(jīng)、內(nèi)側韌帶神經(jīng)和閉孔神經(jīng)的關節(jié)支。研究顯示[12]，收肌管阻滯與股神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛效果相似，且可以減少出血。隨著超聲定位技術的廣泛應用，精確引導注射阻滯神經(jīng)成為可能，為患者提供更小的神經(jīng)損傷和更佳的鎮(zhèn)痛效果[13～15]。

本研究結果顯示，兩組術后3、6、12、24 h靜息狀態(tài)下VAS評分均存在顯著差異（P＜0.05）；重復測量方差分析發(fā)現(xiàn)，兩組VAS評分存在顯著差異（F=35.062，P＜0.05），且不同時點顯著差異（F=21.458，P＜0.05）；兩組不良反應發(fā)生率比較無顯著性差異（P＞0.05）。說明局部浸潤麻醉可以作為收肌管阻滯鎮(zhèn)痛的良好補充，且不會增加不良反應發(fā)生率。本研究結果還顯示，兩組股四頭肌肌力和關節(jié)活動度均存在顯著差異 （t=3.067、119.558，P＜0.05）；但術后首次直腿抬高時間比較無顯著性差異（P＞0.05）。說明超聲引導下收肌管阻滯聯(lián)合膝關節(jié)后方局部浸潤麻醉不會影響患者股四頭肌肌力和膝關節(jié)的活動，更有利于患者早期進行膝關節(jié)的功能鍛煉，而兩組患者術后首次直腿抬高時間無顯著差異可能與距離術后時間較短、收肌管阻滯的效果殘留有關[16]。綜上所述，超聲引導下收肌管阻滯聯(lián)合膝關節(jié)后方浸潤麻醉，能夠更好地緩解TKA患者術后疼痛程度，改善股四頭肌肌力和關節(jié)活動度，值得臨床推廣應用。