身體約束減少策略在重癥患者中的研究進(jìn)展

徐寧　陳嘉

【摘 要】隨著人們對(duì)護(hù)理質(zhì)量的要求提高，我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)也越來(lái)越重視身體約束的規(guī)范使用，根據(jù)國(guó)內(nèi)外的相關(guān)研究，本文將從身體約束的定義、身體約束對(duì)重癥患者、家屬及醫(yī)護(hù)人員的影響及國(guó)內(nèi)外身體約束的縮減行動(dòng)進(jìn)行綜述，為身體約束的進(jìn)一步研究提供參考。

【關(guān)鍵詞】重癥患者；身體約束；減少策略

中圖分類號(hào)： R473.5 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼： A 文章編號(hào)： 2095-2457（2018）14-0225-002

DOI：10.19694/j.cnki.issn2095-2457.2018.14.103

Advances in the strategies of physical restraint reduction in the critical patients

XU Ning CHEN Jia

（Affiliated Hospital of Yanbian University， Yanbian University， Yanji 133002， China）

【Abstract】With the improvement of requirements about nursing quality， medical institutions in China pay more and more attention to the standardized use of physical restraints. According to the relevant research at home and abroad， this paper reviewed the definition of physical restraints ，the influence in critical patients family members and medical staff and the reduction of physical restraint at home and abroad ，ultimately provide evidence and reference for further study of physical restraint.

【Key words】Critical patients； Physical restraint； Reduction strategy

身體約束作為一種保護(hù)性措施常被應(yīng)用于重癥監(jiān)護(hù)病房。研究顯示[1]，在收集的233例重癥監(jiān)護(hù)患者中身體約束使用率為45.7%，比朱勝春調(diào)查的身體約束率高（39.04%），且實(shí)施的原因是護(hù)士認(rèn)為身體約束能夠保護(hù)患者的安全，預(yù)防非計(jì)劃性拔管。但近幾年國(guó)外相關(guān)研究表明，身體約束不但沒(méi)有促進(jìn)治療的進(jìn)行，反而對(duì)患者產(chǎn)生身體和心理方面的消極影響。澳大利亞及美國(guó)護(hù)士協(xié)會(huì)提出盡量不使用身體約束，并將身體約束的規(guī)范使用納入到優(yōu)質(zhì)護(hù)理的評(píng)價(jià)中。因此，在確?；颊甙踩幕A(chǔ)上縮減身體約束成為許多國(guó)家的努力方向。

1 身體約束的定義

2000年美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療補(bǔ)助服務(wù)（CMS）將身體約束定義為“任何徒手或采用物理的、機(jī)械的設(shè)備，或使用患者附近不易移動(dòng)的設(shè)備，來(lái)限制患者活動(dòng)或正常運(yùn)用身體的自由”[2]。

2 對(duì)重癥患者、家屬及醫(yī)護(hù)人員的影響

2.1 對(duì)重癥患者的影響

身體約束常作為保護(hù)性的治療措施被使用，目的是保障患者的軀體安全防止發(fā)生醫(yī)療事故，控制患者的躁動(dòng)及防止非計(jì)劃拔管，然而有些學(xué)者提出，身體約束會(huì)對(duì)清醒患者產(chǎn)生身心上的負(fù)性影響。

2.1.1 對(duì)患者生理影響

身體約束經(jīng)常作為減少非計(jì)劃性拔管的措施被使用，但相關(guān)調(diào)查顯示[3]，63例非計(jì)劃性拔管的影響因素中約束不當(dāng)占47.6%。在一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)中顯示[4]，身體約束會(huì)降低患者的神經(jīng)功能、身體機(jī)能、認(rèn)知狀態(tài)，增加醫(yī)院感染、皮膚損傷、便秘、血栓等并發(fā)癥，甚至?xí)l(fā)生窒息和死亡。

2.1.2 對(duì)患者心理影響

通過(guò)質(zhì)性研究顯示[5]，軀體活動(dòng)受限會(huì)使患者處于始終處于一種不良的心理狀態(tài)，如煩躁、焦慮、恐懼、回避、抑郁、有屈辱感，同時(shí)還會(huì)出現(xiàn)對(duì)護(hù)理人員不信任、產(chǎn)生逆反的心理。身體約束被視為重癥患者發(fā)生譫妄的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而譫妄的發(fā)生又會(huì)進(jìn)一步推進(jìn)身體約束的實(shí)施[6]，最終形成一種惡性循環(huán)。

2.2 對(duì)醫(yī)務(wù)人員及家屬的影響

護(hù)士為確?；颊叩陌踩?，減少不良事件及醫(yī)患矛盾的發(fā)生，會(huì)對(duì)患者經(jīng)驗(yàn)性使用身體約束，但身體約束卻會(huì)給護(hù)士帶來(lái)負(fù)性的心理體驗(yàn)。楊春鳳等[7]通過(guò)對(duì)6家醫(yī)院的13名護(hù)士進(jìn)行深入訪談，結(jié)果顯示對(duì)患者進(jìn)行身體約束過(guò)程中會(huì)給護(hù)士帶來(lái)不良的心理體驗(yàn)，如緊張、愧疚、懊悔、自責(zé)，同時(shí)認(rèn)為身體約束并不完全可靠，沒(méi)有降低護(hù)理的工作量，反而增加相當(dāng)程度的工作負(fù)荷。王玲[8]也得出護(hù)士在實(shí)施身體約束時(shí)多會(huì)產(chǎn)生負(fù)性體驗(yàn)的結(jié)論，這會(huì)對(duì)護(hù)士決定是否采用身體約束造成困惑。有調(diào)查顯示，大多數(shù)家屬對(duì)身體約束的實(shí)施并不理解、不信任，甚至?xí)蓴_治療、引起一系列的醫(yī)療糾紛[9]。

3 身體約束縮減策略

3.1 國(guó)外身體約束縮減策略

為提高護(hù)理質(zhì)量、使身體約束并發(fā)癥最小化，許多國(guó)家規(guī)范了身體約束的實(shí)施，制定了約束的相關(guān)法規(guī)、指南。2001年加拿大提出“減少身體約束”，強(qiáng)制性的規(guī)范約束的過(guò)度使用，為縮減身體約束起到了推動(dòng)作用[10]。2006年，加拿大某重癥監(jiān)護(hù)室通過(guò)開(kāi)展為期1年的“Knot-So-Fast”的學(xué)習(xí)，針對(duì)臨床重癥患者制訂出“ICU患者身體約束決策輪”，提供給醫(yī)護(hù)人員判斷身體約束的決策。2013年7月澳大利亞（JBI）在回顧大量的文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上提出身體約束的新進(jìn)展，從7個(gè)方面詳細(xì)闡述了身體約束的具體措施，規(guī)范了約束流程并提出縮減身體約束。

3.2 國(guó)內(nèi)身體約束縮減策略

3.2.1 身體約束的評(píng)估

重癥患者入院時(shí)，護(hù)士會(huì)對(duì)其意識(shí)狀態(tài)、治療特點(diǎn)進(jìn)行約束評(píng)估，約束后進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)護(hù)。姚秋進(jìn)[11]等通過(guò)改良版的約翰霍普金斯認(rèn)知量表對(duì)重癥患者進(jìn)行約束前的評(píng)估，通過(guò)定向力的的評(píng)定結(jié)果來(lái)判斷是否需要進(jìn)行身體約束，結(jié)果顯示定向力正常者在未進(jìn)行身體約束的情況下，沒(méi)有醫(yī)療不良事件的發(fā)生。崔念奇等[12]基于德?tīng)柗品ń?jīng)過(guò)兩輪專家函詢構(gòu)建了針對(duì)重癥患者的約束評(píng)估量表，為身體約束前的評(píng)估提供了客觀、有效的信息。

3.2.2 身體約束的規(guī)范管理

為保證縮減身體約束策略順利進(jìn)行，制定約束管理策略則極為重要。莊曉艷等[13]通過(guò)醫(yī)療失效模式和效應(yīng)分析理論對(duì)約束流程進(jìn)行分析，加強(qiáng)實(shí)施過(guò)程的管理，制定出身體約束安全管理措施，使約束率從57.4%降至43.37%，拔管率從14.71%降至6.67%。諶永毅等[14]依據(jù)JCI標(biāo)準(zhǔn)建立約束的管理流程，在避免發(fā)生不良事件的前提下，縮減身體約束的使用。陳巧玲等[15]通過(guò)成立減少身體約束的團(tuán)隊(duì)對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行約束的培訓(xùn)、指導(dǎo)和評(píng)價(jià)，實(shí)現(xiàn)了身體約束最小化的臨床管理目標(biāo)。高宏[16]以PDCA循環(huán)為理論基礎(chǔ)，分析影響身體約束的相關(guān)因素、完善身體約束的管理制度、定期檢查發(fā)現(xiàn)護(hù)理缺陷、尋找改進(jìn)措施，從而形成一個(gè)良性循環(huán)。

3.2.3 身體約束的教育培訓(xùn)

護(hù)理人員是約束的主要實(shí)施者，加強(qiáng)培訓(xùn)則成為減少身體約束的重要組成部分。我國(guó)重癥監(jiān)護(hù)室護(hù)理人員對(duì)身體約束認(rèn)知不足，對(duì)身體約束呈現(xiàn)中等態(tài)度，通過(guò)對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行身體約束的相關(guān)培訓(xùn)后，如：普及約束的相關(guān)法律、法規(guī)，國(guó)外約束指南的應(yīng)用，約束工具的替代措施，改善了護(hù)理人員經(jīng)驗(yàn)不足或態(tài)度偏倚所造成的身體約束使用情況持續(xù)不下的現(xiàn)況。同時(shí)，陳巧玲等[17]在文獻(xiàn)回顧的基礎(chǔ)上，采用德?tīng)柗品?gòu)建ICU護(hù)士身體約束量表，包括知識(shí)、態(tài)度、行為3個(gè)一級(jí)指標(biāo)，6個(gè)二級(jí)指標(biāo)共73個(gè)條目，能客觀、準(zhǔn)確的評(píng)價(jià)護(hù)士對(duì)身體約束的的認(rèn)知情況。

3.2.4 身體約束的人性化護(hù)理

重癥監(jiān)護(hù)室內(nèi)患者常因身體不適、機(jī)械噪音、限制自主活動(dòng)而產(chǎn)生不良情緒，護(hù)理人員應(yīng)根據(jù)患者產(chǎn)生不良情緒的原因及時(shí)進(jìn)行心理疏導(dǎo)，減少或避免不良情緒。人性化護(hù)理的目的是使患者的身心處于良好狀態(tài)，減少患者的不適。汪誠(chéng)等[18]根據(jù)約束前、約束中、約束后不同時(shí)段提出人性護(hù)理的具體措施。約束前保持室內(nèi)溫濕度適宜，盡量降低室內(nèi)的噪音刺激，同時(shí)播放舒緩的音樂(lè)減輕患者的焦慮、緊張，并及時(shí)做好患者及家屬的知情同意，鼓勵(lì)家屬參與其中。約束中嚴(yán)格遵守身體約束的操作要求，過(guò)程中進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)護(hù)隨時(shí)觀察患者反應(yīng)及約束部位，定時(shí)翻身必要時(shí)進(jìn)行局部按摩，及時(shí)記錄。有研究表明[19]，在實(shí)施人性化身體約束后降低了身體約束給重癥患者帶來(lái)的生理和心理上不良反應(yīng)，提高了患者及家屬對(duì)護(hù)理人員的滿意度。由此可知，個(gè)性化、合理化的護(hù)理在當(dāng)今具有較好的反響，有很高的實(shí)用性，值得大力推廣。

4 小結(jié)

隨著身體約束的不良影響越來(lái)越多，身體約束缺乏安全性和循證證據(jù)的條件下，國(guó)際上對(duì)身體約束的縮減使用愈加重視。在國(guó)外身體約束已被納入律法規(guī)來(lái)限制醫(yī)護(hù)人員的過(guò)度使用，同時(shí)規(guī)定使用身體約束被視為不合格護(hù)理，影響優(yōu)質(zhì)護(hù)理的質(zhì)量。國(guó)內(nèi)對(duì)于身體約束的縮減行動(dòng)起步較晚相關(guān)指南較少，且現(xiàn)在提倡實(shí)施以人為中心的“生物-心理-社會(huì)”醫(yī)學(xué)模式，注重人文護(hù)理，如何借鑒國(guó)外的指南和規(guī)定，制定出符合我國(guó)國(guó)情的身體約束策略，實(shí)現(xiàn)身體約束的最小化，是我們共同面臨的問(wèn)題。相信在醫(yī)護(hù)人員的不懈努力下和在循證護(hù)理的支持下，會(huì)改善身體約束的不良現(xiàn)狀，維護(hù)和促進(jìn)患者的健康。

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