跨理論行為干預(yù)結(jié)合改良康惠爾水膠體透明貼對(duì)老年大便失禁患者的作用

李世春 陳 思

(吉林大學(xué)第一醫(yī)院，吉林 長春 130021)

大便失禁即糞失禁，為老年患者高發(fā)疾病，目前對(duì)大便失禁的治療包括阿米替林藥物干預(yù)、骶神經(jīng)電刺激、括約肌成形術(shù)等，但是由于控制排便的機(jī)制復(fù)雜且會(huì)涉及肛管、直腸、結(jié)腸、糞便質(zhì)量等，手術(shù)創(chuàng)傷大，藥物效果不佳，導(dǎo)致患者長期受到疾病影響引起嚴(yán)重抑郁情緒〔1,2〕。為更好地提高老年大便失禁患者的生活質(zhì)量，我院采用循證干預(yù)措施，綜合多項(xiàng)臨床研究并結(jié)合本單位實(shí)際情況，形成跨理論行為干預(yù)結(jié)合改良康惠爾水膠體透明貼治療策略，并取得了較好的成效。

1 資料與方法

1.1抽樣與分組 選擇2017年1～9月吉林大學(xué)第一醫(yī)院肛腸外科收治的老年大便失禁患者92例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者簽署知情同意書自愿參與本次研究；住院完成臨床治療并自愿接受隨訪；能完成本次量表調(diào)查；既往未發(fā)生大便失禁及失禁性皮炎；有固定照顧者；符合大便失禁診斷標(biāo)準(zhǔn)(失去對(duì)糞便及氣體排出的控制能力)。排除標(biāo)準(zhǔn)：有肝膽胰疾病、結(jié)締組織疾病、甲狀腺疾病；1 w內(nèi)使用過影響消化道動(dòng)力的藥物；精神疾病，精神病家族史；意識(shí)障礙；文盲；酗酒；中途退出或轉(zhuǎn)院。根據(jù)就診單雙號(hào)隨機(jī)均分兩組，對(duì)照組為單號(hào)，男29例，女17例，年齡65～89歲，平均(73.87±4.11)歲；在婚31例，獨(dú)身15例；家庭月收入2 000～11 000元，平均(5 619.98±298.76)元；體重指數(shù)(BMI)17～28 kg/m2，平均(25.11±0.77)kg/m2；既往有手術(shù)史9例，合并糖尿病、高血壓等23例。實(shí)驗(yàn)組為雙號(hào)，男27例，女19例，年齡64～88歲，平均(73.85±4.36)歲；在婚33例，獨(dú)身13例；家庭月收入2 200～10 000元，平均(5 657.88±263.97)元；BMI 17～29 kg/m2，平均(25.57±0.87)kg/m2；既往有手術(shù)史8例，合并糖尿病、高血壓等22例。兩組基線資料對(duì)比P>0.05，具有較好可比性及均衡性。

1.2方法 對(duì)照組給予臨床常規(guī)處理：(1)OB衛(wèi)生棉條肛門內(nèi)填塞：排便后，使用溫水沖洗干凈，側(cè)臥位將OB內(nèi)置式衛(wèi)生棉條涂抹凡士林后塞入患者肛門內(nèi)，約8 cm，每4 h更換一次。(2)針對(duì)性飲食：患者入院后積極調(diào)查其飲食情況，隨后進(jìn)行飲食制定，減少高蛋白飲食攝入，詳細(xì)告知宜攝入食物，鼓勵(lì)其多飲水，不可進(jìn)食碳酸飲料、咖啡、濃茶、葷腥厚味的食物。(3)凱格爾運(yùn)動(dòng)：患者仰臥、站立或坐位均可進(jìn)行，在吸氣時(shí)將肛門收縮，保持10 s，呼氣時(shí)放松10 s，再收縮肛門、尿道，每日四次，每次20 min。(4)其他：協(xié)助翻身防止局部皮膚長期受壓，積極保持床單元透氣舒適，加強(qiáng)營養(yǎng)供給，給予健康指導(dǎo)等。

實(shí)驗(yàn)組在對(duì)照組基礎(chǔ)上，實(shí)施跨理論行為干預(yù)改良康惠爾水膠體透明貼治療：(1)跨理論行為干預(yù)：將大便失禁患者皮膚干預(yù)行為分為3個(gè)階段，第一階段(意識(shí)覺醒)，建立良好的醫(yī)患、護(hù)患關(guān)系，評(píng)估患者大便失禁的相關(guān)內(nèi)容，除外一般資料，還包括患者的應(yīng)對(duì)情況、抑郁狀態(tài)、知識(shí)了解情況等，告知其行為的重要性，共同制定個(gè)性化長期治療計(jì)劃。第二階段(樹立依從性)，根據(jù)患者3 d內(nèi)行為實(shí)施情況，尋找困難，并給予解決，根據(jù)依從情況給予表揚(yáng)或督促，提高其治療依從性。第三階段(行為樹立)，讓患者從行為依從后的生活變化，建立長期依從行為，樹立長期良好的行為決心，如堅(jiān)持進(jìn)行凱格爾運(yùn)動(dòng)、堅(jiān)持正確飲食等，并對(duì)患者進(jìn)行定期的電話隨訪；此階段重視社會(huì)支持對(duì)患者的影響，充分發(fā)揮家庭成員的督導(dǎo)力量，形成積極的外界環(huán)境。(2)改良康惠爾水膠體透明貼：衛(wèi)生棉條置入后給予康惠爾水膠體透明貼，改良敷貼方法，從透明貼中間剪開到中央，并修剪孔徑，略大于肛門括約肌外周直徑1 cm，撕開貼紙并展開周圍皮膚，將透明貼開口向會(huì)陰部，中央孔對(duì)準(zhǔn)肛門帖，沿著孔逐步向外輕壓并抹平，并與皮膚貼緊，對(duì)容易出汗的患者聯(lián)合3M敷貼。

1.3觀察指標(biāo) (1)住院期間皮炎發(fā)生率，采用失禁性皮炎介入表IADIT進(jìn)行調(diào)查統(tǒng)計(jì)，包括高危險(xiǎn)、輕度、中度、重度及真菌感染〔3〕。(2)出院時(shí)統(tǒng)計(jì)直腸肛門功能，采用Wexner排便失禁問卷進(jìn)行評(píng)價(jià)，包括五個(gè)維度(形便失禁、氣體失禁、稀便失禁、使用護(hù)墊和影響生活)，采用5分計(jì)分法，“從未發(fā)生”賦值0分，“總是存在”賦值4分，滿分0～20分，評(píng)分越高，大便失禁越嚴(yán)重〔4〕。(3)自我效能感，采用我科室自制排便自我應(yīng)對(duì)效能量表，包括①相信自己可以有效處理排便失禁問題；②可以克服排便失禁給自己帶來的不良情緒；③雖然排便失禁對(duì)我有一定影響，但是我仍然會(huì)做我想做的事情；④我會(huì)積極采取措施處理排便失禁對(duì)我生活產(chǎn)生的影響。此量表采用LIERT5分計(jì)分法，1分為非常不同意，5分為非常同意，滿分4～20分。評(píng)分越高表示自我效能感越高，量表信效度分別為0.79、0.82。(4)出院后隨訪1個(gè)月，調(diào)查社會(huì)隔離感〔5〕。量表使用SNI社會(huì)隔離-社會(huì)網(wǎng)絡(luò)指標(biāo)，包括婚姻(家庭)狀態(tài)、社交活動(dòng)、親密關(guān)系及組織參與，評(píng)分0～4分，滿分0～16分，評(píng)分越高，社會(huì)隔離感越低。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS17.0軟件，計(jì)量資料組間比較使用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料使用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1皮炎發(fā)生率 所有患者未出現(xiàn)中途退出或終止實(shí)驗(yàn)等情況，且治療期間未出現(xiàn)明顯并發(fā)癥，無重度及真菌感染性皮炎發(fā)生。實(shí)驗(yàn)組發(fā)生輕度皮炎2例(4.35%)，低于對(duì)照組〔8例(17.39%)，1例高危險(xiǎn)，6例輕度，1例中度；χ2=4.039,P=0.044 5〕，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。給予氧化鋅軟膏、嬰兒潔膚濕巾及松花粉涂抹，均在3～7 d內(nèi)康復(fù)。

2.2直腸肛門功能及自我效能 實(shí)驗(yàn)組直腸肛門功能評(píng)分(5.11±1.09)分，自我效能評(píng)分(15.87±2.01)分，優(yōu)于對(duì)照組〔(9.91±1.13)分，(10.07±1.22)分；t=20.735 4，16.730 3，均P=0.000 0〕，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.3社會(huì)隔離感 隨訪患者1個(gè)月，均隨訪成功。實(shí)驗(yàn)組社會(huì)隔離感各項(xiàng)得分高于對(duì)照組(均P<0.05)，見表1。

表1 兩組社會(huì)隔離感得分比較分)

3 討 論

大便失禁為老年患者的常見疾病，是指患者肛門括約肌功能障礙，或各種器官性病變引起的排便行為不受意志支配，導(dǎo)致大便不自主地溢出肛門?；颊吒刂芷つw長期處于潮濕的環(huán)境，皮膚耐受力降低，糞便刺激較大，容易引起肛周皮膚紅腫和潰爛等〔6〕?；颊叻浅Ｍ纯啵覍?dǎo)致醫(yī)護(hù)工作量增加。既往臨床治療除常規(guī)干預(yù)措施外，多單純使用敷貼和潤膚油等，效果不顯著。 本研究采用跨理論行為干預(yù)結(jié)合改良康惠爾水膠體透明貼的治療方法。常規(guī)干預(yù)措施中OB衛(wèi)生棉條肛門內(nèi)填塞雖然沒有藥物作用，但是可以減少糞便向周圍溢出情況，降低肛周皮膚損傷。康惠爾透明貼為水膠體敷料，含有羧甲基纖維素鈉，能夠與創(chuàng)面滲出物結(jié)合形成柔軟凝膠，具有獨(dú)特的保濕和吸收平衡功能，且允許氧氣通透，減少炎癥發(fā)生。藥物通過封閉和保護(hù)創(chuàng)面，能夠加快傷口的愈合，與衛(wèi)生棉條聯(lián)合使用可以起到協(xié)同的效果，且無明顯的禁忌證和不良反應(yīng)。同時(shí)，康惠爾水膠體透明貼由于透明，有利于觀察患者的皮膚情況；柔韌性好，能夠與肛周皮膚密切貼合。本次實(shí)驗(yàn)改良了透明貼的敷貼方法，可以彌補(bǔ)透明貼無彈性的缺陷，且增加肛周皮膚的伸展空間，有利于皮膚與敷貼的貼合；開口向會(huì)陰、中央孔對(duì)準(zhǔn)肛門，利用患者在不同體位時(shí)會(huì)陰多朝上或兩側(cè)，糞便污染較少，不但可以降低肛周皮膚的損傷，還可以減少治療次數(shù)，降低患者費(fèi)用〔7〕。

跨理論行為干預(yù)措施將行為事件的一次性干預(yù)措施轉(zhuǎn)變?yōu)榉蛛A段的干預(yù)方法，并以行為轉(zhuǎn)變作為目的，主動(dòng)引導(dǎo)老年患者和老年照顧者參與〔8〕，為個(gè)性化行為提供積極的支持技術(shù)。大便失禁作為一種康復(fù)時(shí)間長、對(duì)家庭影響嚴(yán)重的疾病，加之老年人遺忘快、思想固執(zhí)的特點(diǎn)，更需要及時(shí)尋求連續(xù)性的指導(dǎo)〔9〕?？缋碚撔袨楦深A(yù)，在健康指導(dǎo)的過程中做到不同階段不同目的，積極評(píng)價(jià)且循序漸進(jìn)，干預(yù)措施循環(huán)實(shí)施，以螺旋式方法提高患者的治療依從性，且涵蓋高度有效的心理干預(yù)對(duì)策，積極鼓勵(lì)和幫助患者，逐步改善其痛苦煩躁的心理，降低疾病不確定感，提高生活質(zhì)量。

本次研究結(jié)果顯示，跨理論行為干預(yù)結(jié)合改良康惠爾水膠體透明貼干預(yù)，可以降低皮炎發(fā)生，改善直腸肛門功能，提高自我效能，并降低社會(huì)隔離感。本次研究的創(chuàng)新點(diǎn)在于：(1)將既往陳舊性的治療方法摒棄，調(diào)整新的干預(yù)對(duì)策，積極改革臨床治療方法，節(jié)約治療成本，提高患者舒適度及認(rèn)可度。(2)以患者意識(shí)為主導(dǎo)，反復(fù)強(qiáng)調(diào)依從性的重要意義，并樹立患者“我能行”的心理〔10〕。(3)跨理論行為干預(yù)可動(dòng)態(tài)觀察患者不同階段的不同行為、心理、生理情況，以便臨床治療措施的隨時(shí)調(diào)整，使干預(yù)對(duì)策更符合患者情況。(4)除調(diào)查皮炎發(fā)生率外，還對(duì)直腸肛門功能進(jìn)行評(píng)分，可以更好地反映患者大便失禁的康復(fù)情況，自我效能感能夠反映患者的積極應(yīng)對(duì)心理，間接反映其焦慮、抑郁的心理狀態(tài)；同時(shí)，還加入了隨訪后的社會(huì)隔離感，更好地了解患者治療一段時(shí)間后的家庭、社交等情況。(5)1個(gè)月的隨訪還可以了解患者的依從性，對(duì)依從性較差的患者能夠給予彌補(bǔ)。

綜上所述，對(duì)老年大便失禁患者給予跨理論行為干預(yù)結(jié)合改良康惠爾水膠體透明貼干預(yù)治療，有助于提高患者自我效能，改善其直腸肛門功能，降低住院期間皮炎發(fā)生率，降低社會(huì)隔離感。但是本次研究未調(diào)查干預(yù)策略對(duì)不同疾病類型老年大便失禁患者的影響，且樣本量較小，跟蹤隨訪時(shí)間短，需要臨床進(jìn)一步研究。