病案質(zhì)量控制對終末病歷質(zhì)量的影響分析

長久以來，病案質(zhì)量管理一直都是醫(yī)院管理的短板，由于缺乏行之有效的管理制度與專業(yè)化的資質(zhì)病案質(zhì)控醫(yī)師，導(dǎo)致病案書寫中一直存在質(zhì)量問題。為了提高病案質(zhì)量控制的質(zhì)量，近年來，我院采用了PDCA管理模式，取得了良好的成效?，F(xiàn)以終末病例為例，探討病案質(zhì)量控制對終末病歷質(zhì)量的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2018年3月～5月我院腫瘤科，普通內(nèi)科，胸外科961份終末病例納入本組研究中，組成質(zhì)量控制組，并選擇2017年腫瘤科，普通內(nèi)科，胸外科930份終末病例組成常規(guī)對照組，分別為質(zhì)量控制前、后，兩組病例在病例數(shù)量、病種類型、醫(yī)護(hù)人員結(jié)構(gòu)方面，無顯著差異，具體詳見表1：

表1 質(zhì)量控制組、常規(guī)對照組疾病類型

1.2 管理方法

對于常規(guī)對照組，采用常規(guī)質(zhì)量控制措施，對于質(zhì)量控制組，在計劃階段，根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》、《病例書寫基本規(guī)范》、《住院病例質(zhì)量考核評分標(biāo)準(zhǔn)》、《抗菌藥物臨床合理應(yīng)用指南》開展病案質(zhì)量控制工作，由科主任、住院醫(yī)師、主治醫(yī)師、主管護(hù)士工作負(fù)責(zé)。根據(jù)調(diào)研結(jié)果，以《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則》為切入點，根據(jù)醫(yī)院情況制定安全管理實施方案、安全管理工作計劃，應(yīng)用PDCA循環(huán)管理方法，建立包括實施計劃、管理流程、績效考核、預(yù)期目標(biāo)在內(nèi)的管理制度。在執(zhí)行階段，對醫(yī)護(hù)人員開展培訓(xùn)，強化醫(yī)護(hù)人員、管理人員的質(zhì)量意識、法律意識與責(zé)任意識，將已制定制度作為病案質(zhì)量控制的長效機制，在實施過程中細(xì)化流程、完善制度、明晰職責(zé)，實現(xiàn)穩(wěn)步提升。

在檢查階段，采用環(huán)節(jié)質(zhì)控結(jié)合終末質(zhì)控的措施，對運行病案進(jìn)行重點管控，觀察病案質(zhì)量提升有無達(dá)到預(yù)期效果。

在處理階段，每月將前月質(zhì)控結(jié)果進(jìn)行匯總與分析，評估整改成效與預(yù)期結(jié)果的差距，總結(jié)分析、歸納成績，制定下一步整改措施。

對比質(zhì)量控制組、常規(guī)對照組病例缺陷數(shù)、甲級病歷率、平均住院病歷評分值。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

本次實驗數(shù)據(jù)采用SPSS12.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，其中，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）來表示，組間對比采用t檢驗，計數(shù)資料對比采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

結(jié)果顯示，質(zhì)量控制組在病例缺陷數(shù)、甲級病歷率與平均住院病歷評分值上，都優(yōu)于常規(guī)對照組，上述數(shù)據(jù)組間比較差異顯著（p＜0.05），差異有統(tǒng)計學(xué)意義。具體數(shù)據(jù)詳見表2：

表2 兩組病案質(zhì)量控制成效對比示意表

3 討論

病案是針對患者疾病發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸過程，以及診斷、檢查、治療等內(nèi)容進(jìn)行記錄的資料，是醫(yī)院寶貴的檔案資料，在醫(yī)院的科研、醫(yī)療、管理工作中，都發(fā)揮著極為重要的作用，是確保醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的重要環(huán)節(jié)。對于病案質(zhì)量控制工作，《醫(yī)療事故處理條例》、《醫(yī)療機構(gòu)病例管理規(guī)定》中有做出了嚴(yán)格的規(guī)范，提高病案質(zhì)量控制工作的成效，是醫(yī)院需要重點關(guān)注的問題。在傳統(tǒng)的病案質(zhì)量控制工作中，多以三級病案質(zhì)量控制模式，分別由科室質(zhì)控、病案質(zhì)控人員質(zhì)控、病案質(zhì)量管理委員會質(zhì)控，定期抽查，保證病案質(zhì)量。其中，關(guān)鍵在于科室質(zhì)控，在實際工作環(huán)節(jié)，受到諸多因素的影響，科室質(zhì)控還存在一系列的問題，科室質(zhì)控需要由住院醫(yī)師、主管護(hù)士、主治醫(yī)師、科主任共同負(fù)責(zé)，只有科主任重視，才能有效提高病案的控制質(zhì)量，本文對于質(zhì)量控制組采用了PDCA質(zhì)量控制措施，從制度、培訓(xùn)、檢查、分析等多方面著手，有效確保了病案的質(zhì)量控制成效。本組研究結(jié)果顯示，在對質(zhì)量控制組采用系統(tǒng)的病案質(zhì)量控制措施后，質(zhì)量控制組在病例缺陷數(shù)、甲級病歷率與平均住院病歷評分值上，都優(yōu)于常規(guī)對照組，上述數(shù)據(jù)組間比較差異顯著（p＜0.05），差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

病案質(zhì)量控制是醫(yī)院質(zhì)量控制的一個核心環(huán)節(jié)，將PDCA循環(huán)管理方法應(yīng)用在病案質(zhì)量控制工作中，能夠有效提高終末病例的質(zhì)量控制效果，該種管理措施值得在臨床中推廣和使用。

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