邊樹愿 郭濤
【關鍵詞】膝關節(jié);股骨;骨折
【中圖分類號】R683.42 【文獻標識碼】B 【文章編號】ISSN.2095-6681.2018.24..02
隨著生活水平和平均壽命的提高,接受全膝關節(jié)置換術(total knee arthroplasty,TKA)的患者逐漸增多,并取得了滿意的臨床效果。但TKA術后假體周圍骨折時有發(fā)生,且骨折大部分發(fā)生在股骨遠端的髁上部。假體周圍骨折的自身特點決定了治療比較困難和棘手,本研究回顧性分析2013年11月~2018年2月,貴州省人民醫(yī)院骨科收治TKA術后發(fā)生股骨髁上假體周圍骨折7例患者的臨床資料,對其發(fā)生的原因、治療方法和愈后等進行分析研究,報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
本組患者共7例,全部為女性;平均年齡66(56~82)歲;原發(fā)疾病為:嚴重膝骨性關節(jié)炎6例,創(chuàng)傷性關節(jié)炎1例。單側(cè)膝關節(jié)置換4例,雙側(cè)膝關節(jié)置換3例。患者從TKA術后到骨折平均時間為52(1~120)個月。其中左側(cè)1例,右側(cè)6例。骨折原因為交通傷1例,摔傷6例。假體周圍骨折的分型采用膝關節(jié)置換術后股骨骨折Rorabeck分型,本組中IIA型5例,IIB型2例。
1.2 手術方法
術中取患肢大腿中下段外側(cè)切口,于股骨外側(cè)肌間隙暴露股骨骨折斷端。清除骨折斷端血腫及嵌插軟組織,使骨折復位,注意保護骨折端骨膜,盡量減少破壞周圍軟組織血供。取股骨遠端解剖型鎖定鋼板置于骨折端外側(cè),擰入鎖定螺釘固定骨折近、遠端,見骨折斷端對位良好、無移位,C臂透視內(nèi)固定位置良好。再次活動膝關節(jié),證實骨折端固定牢固可靠。大量生理鹽水沖洗術野,若骨折斷端存在骨缺損,則置入適量同種異體骨,充分止血、安放引流管,逐層縫合切口。
1.3 術后處理
術后常規(guī)抗感染、抗凝、傷口換藥,同時指導患者行股四頭肌等長收縮鍛煉,2~3周后膝關節(jié)主動功能鍛煉。出院前及術后每月復查X線片了解骨折愈合情況,決定下一步功能鍛煉內(nèi)容。
2 結(jié) 果
手術時間平均為141(115~180)min,術中出血量平均600(300~1200)mL,其中3例患者因術中出血較多輸注濃縮紅細胞2-3U,4例患者因骨缺損較大行同種異體骨填充。所有切口均獲得甲級愈合,未出現(xiàn)切口感染。術后所有患者平均隨訪24(4~54)個月。采用HSS評分表評估膝關節(jié)功能,優(yōu)85~100分,良70~84分,可60~69分,差<60分。平均得分80(74~90)分,其中優(yōu)4例,良3例。其中1例患者因過早下地負重活動,于術后5個月時發(fā)生內(nèi)固定鋼板斷裂失效,再次行“內(nèi)固定鋼板螺釘取出、絞鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定、取髂骨植骨術”,術后隨訪至今(48月)膝關節(jié)功能良好,HSS評分74分。
3 討 論
TKA后股骨側(cè)假體周圍骨折一般定義為膝關節(jié)線上15 cm內(nèi)或股骨假體上5 cm以內(nèi)的骨折[1]。日常生活中往往因低能量損傷誘發(fā)股骨側(cè)假體周圍骨折,本組病例中有6例因自行跌倒誘發(fā),攝片及術中均可見明顯的骨質(zhì)疏松。
TKA術后假體周圍骨折的治療面臨諸多困難,由于人工假體的存在,安放其他內(nèi)固定材料困難,若存在假體松動或不穩(wěn),還要考慮關節(jié)翻修手術[2];骨折周圍骨質(zhì)存在骨質(zhì)疏松、骨缺損等,骨折愈合困難,處理不當可引起骨折延遲愈合、畸形愈合,嚴重影響患者膝關節(jié)功能[3];膝關節(jié)置換多為老年高齡患者,多合并多種基礎疾病,手術耐受能力差。有研究表明,即使經(jīng)驗豐富的臨床醫(yī)生治療假體周圍骨折的并發(fā)癥發(fā)生率也達25~75%[4]。
目前對股骨假體周圍骨折的治療并無統(tǒng)一定論,臨床多根據(jù)骨折類型、假體狀況、病人身體狀況、骨折周圍骨質(zhì)情況等因素綜合考慮。文獻報道表明,TKA術后股骨假體周圍骨折可采取保守治療、外固定支架、手術內(nèi)固定等方法。保守治療,難以達到和維持骨折的良好對位,長期臥床勢必會影響膝關節(jié)正常功能的恢復,引起膝關節(jié)僵直、肺部感染、褥瘡等并發(fā)癥。因此,在患者能耐受的前提下,大多數(shù)學者首選手術內(nèi)固定治療[5]。TKA后股骨側(cè)假體周圍骨折內(nèi)固定可選用髓內(nèi)釘、微創(chuàng)內(nèi)固定穩(wěn)定系統(tǒng)、髁鋼板等[6],每種治療方式各有優(yōu)劣。本組病例均行股骨遠端解剖型鎖定鋼板固定,解剖型鎖定鋼板治療股骨髁上骨折可提供多點穩(wěn)定固定等優(yōu)點[7],對于伴有骨質(zhì)疏松患者具有較好療效,同時手術時無需廣泛剝離軟組織和骨膜,對骨折端血運影響較小。本組病例術后恢復滿意,骨折均愈合,膝關節(jié)功能滿意,與鐘航等的研究一致[8]。7例患者中1例因過早負重活動,術后5月時發(fā)生內(nèi)固定失效事件,被迫再次手術??梢姽晒羌袤w周圍骨折由于骨折部位骨質(zhì)差、高齡等因素,骨折端愈合時間延長,甚至可達6個月以上[9]。臨床工作中要特別注意加強隨訪,根據(jù)骨折愈合情況決定術后功能鍛煉方案。
假體周圍骨折的發(fā)生是多因素相互作用的結(jié)果,從我們的病例可以看出,股骨假體周圍骨折的治療時間長、創(chuàng)傷大,術中多需輸血治療,對高齡老年患者是一個考驗。因此相關預防措施理應引起臨床骨科醫(yī)師高度重視。應仔細評估初次膝關節(jié)置換患者病情,選擇合適的假體,術中仔細操作,正確處理骨床,避免不必要的骨丟失;術后積極進行康復鍛煉,防止跌倒。對于骨質(zhì)疏松患者,在骨折治療的同時,必須重視對骨質(zhì)疏松癥的治療,以有效降低骨折延遲愈合、不愈合的風險,防止骨折的再次發(fā)生。
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本文編輯:李 豆