心房顫動(dòng)導(dǎo)管射頻消融的研究進(jìn)展

陳源

【摘要】心房顫動(dòng)屬于臨床常見(jiàn)的快速心律失常，治療房顫的目標(biāo)是控制心室率，幫助恢復(fù)竇性心律等，過(guò)去臨床治療多通過(guò)藥物控制患者的心律，并預(yù)防血栓相關(guān)并發(fā)癥，不過(guò)需要長(zhǎng)期服藥治療。近年來(lái)導(dǎo)管射頻消融術(shù)的發(fā)展，使各種類型的心律失常的治療有了更大的進(jìn)展。和藥物治療相比，導(dǎo)管射頻消融術(shù)的效果更佳，且可避免因口服用藥造成的不良反應(yīng)。目前臨床采取帶止血閥的可控導(dǎo)管，其具有良好的支撐力和靈活的操縱性，能明顯提高消融率，現(xiàn)報(bào)道如下。

【關(guān)鍵詞】心房顫動(dòng)；導(dǎo)管射頻消融術(shù)

【中圖分類號(hào)】R541.75 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】ISSN.2095.6681.2018.06.17..02

近年來(lái)導(dǎo)管射頻消融術(shù)治療心房顫動(dòng)的應(yīng)用較為廣泛，多數(shù)經(jīng)藥物控制不佳的房顫患者選取消融治療。目前導(dǎo)管射頻消融術(shù)適應(yīng)癥也在逐漸擴(kuò)大，高齡、有器質(zhì)性心臟病、左心房明顯增大、心衰的房顫患者均屬于適應(yīng)癥范圍。目前導(dǎo)管射頻消融術(shù)已作為房顫治療的常規(guī)方法之一，多數(shù)專家已達(dá)成共識(shí)[1]。在房顫節(jié)律控制方面，采取導(dǎo)管射頻消融術(shù)的療效遠(yuǎn)優(yōu)于抗心律失常藥物治療。筆者就房顫患者采取導(dǎo)管射頻消融術(shù)的臨床應(yīng)用進(jìn)展報(bào)道如下，僅供參考。

1 房顫

心房顫動(dòng)簡(jiǎn)稱為房顫，屬于臨床最常見(jiàn)的心律失常類型之一，男性發(fā)病高于女性，和年齡、器質(zhì)性心臟病等關(guān)系密切，患者存在心悸、胸悶等臨床癥狀，且常出現(xiàn)心衰、血栓栓塞、心動(dòng)過(guò)速性心肌病等并發(fā)癥，嚴(yán)重威脅患者的生命健康[2]。治療房顫有重要意義。目前房顫治療的目標(biāo)是節(jié)律控制、心室率控制等。

2 房顫導(dǎo)管射頻消融術(shù)

據(jù)臨床資料[3]記載，房顫患者經(jīng)臨床治療后雖然能夠使竇性心律在一點(diǎn)時(shí)間內(nèi)恢復(fù)，但仍舊存在復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。病發(fā)后，機(jī)心房電生理可發(fā)生改變，誘使房顫類型轉(zhuǎn)變?yōu)槌掷m(xù)性及慢生長(zhǎng)性，針對(duì)其給予抗心律失常治療并不會(huì)取得滿意效果。而且，房顫患者臨床表現(xiàn)的周長(zhǎng)及性房不應(yīng)期越短，對(duì)應(yīng)傳導(dǎo)速度則會(huì)相應(yīng)降低，同時(shí)心房可容納折返環(huán)便會(huì)增多，優(yōu)勢(shì)房顫患者經(jīng)治療后再次復(fù)發(fā)。以往臨床針對(duì)房顫患者并無(wú)明顯特異性治療藥物，而采用和藥物治療措施體系則相對(duì)完善，如器械治療，通過(guò)利用左心耳封閉治療、起搏治療、心房除顫器治療、房室結(jié)消融/起搏治療對(duì)房顫引起的臨床癥狀進(jìn)行緩解，雖然具有快速終止房顫發(fā)作、緩解臨床癥狀、減少房顫發(fā)作、避免使用抗凝藥物等作用，但并不能完全根治房顫，故而未能得到臨床廣泛采用，且房顫的根治性治療措施始于外科領(lǐng)域的探索。據(jù)國(guó)外相關(guān)學(xué)者對(duì)其開(kāi)展研究結(jié)果[4]指出，在國(guó)外針對(duì)房顫患者早期多采用射頻消融術(shù)治療，能夠降低房顫類型轉(zhuǎn)變，對(duì)對(duì)病情急性控制的同時(shí)減少房顫癥狀發(fā)生。在1994年出，有學(xué)者針對(duì)房顫患者實(shí)施了射頻導(dǎo)管模擬心房迷宮手術(shù)，側(cè)重于左右心房實(shí)施治療，這一舉動(dòng)為臨床治療房顫提供了新的思路。近年來(lái)，隨著科技水平及醫(yī)療技術(shù)不斷提升和完善，臨床研究的深入射頻消融技術(shù)的提高，其具有多樣性的特點(diǎn)。2006年美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)等房顫治療指南中提出，除了明確建議藥物治療之外，對(duì)于有癥狀性房顫采取射頻消融術(shù)治療，有利于預(yù)防復(fù)發(fā)[5]。

目前，臨床用于治療房顫患者有兩種主要的治療措施，即：微創(chuàng)消融術(shù)和心視手術(shù)同期射頻消融術(shù)，均為射頻消融術(shù)。在臨床中可根據(jù)患者病情的嚴(yán)重程度及類型選擇不同的治療措施，如部分器質(zhì)性心臟病合并永久性房顫患者可采用心視手術(shù)同期射頻消融術(shù)治療，通過(guò)針對(duì)心臟及周圍組織實(shí)施治療來(lái)改善其房顫發(fā)生頻率，使其病情得到控制；而部分不合并嚴(yán)重器質(zhì)性心臟病孤立性房顫或者陣發(fā)性房顫患可采用微創(chuàng)消融術(shù)，有效控制手術(shù)對(duì)患者造成傷害的同時(shí)，對(duì)其病情實(shí)施治療，進(jìn)而提高治療效果[6-7]。但在具體實(shí)施治療過(guò)程中，由于導(dǎo)管消融術(shù)是針對(duì)造成房顫的異常傳導(dǎo)束采取消融處理措施，故而有必要注意消融線的連續(xù)性和透壁性，避免由于非連續(xù)性消融對(duì)機(jī)體造成損傷，并引起房顫復(fù)發(fā)。

在臨床中針對(duì)房顫患者有一種較為特殊的治療手段，微波治療是介入射頻和超聲之間的電磁波，可直接作用于血液、正常心肌組織、瘢痕組織，用于治療房顫可具有較好效果。而且，針對(duì)房顫患者應(yīng)立即是實(shí)施治療，采用射頻消融術(shù)盡早介入治療，可在穩(wěn)定期病情的同時(shí)避免房顫類型轉(zhuǎn)換，而針對(duì)部分持續(xù)性房顫患者采用藥物治療未能取得滿意效果時(shí)，可另行選擇射頻消融術(shù)治療。

3 導(dǎo)管射頻消融術(shù)終點(diǎn)

在治療房顫患者過(guò)程中，筆者認(rèn)為有必要增強(qiáng)對(duì)源于肺靜脈異位搏動(dòng)導(dǎo)致的房顫患者，通過(guò)了解患者房顫癥狀發(fā)生同時(shí)肺靜脈的狀態(tài)來(lái)為臨床針對(duì)隔離肺射頻消融治療方案的制定。臨床對(duì)于肺靜脈持續(xù)電活動(dòng)機(jī)制至今未明，但有部分學(xué)者均認(rèn)為引起肺靜脈持續(xù)電活動(dòng)的因素可能心臟自律異?；蛴|發(fā)引起，并不屬于持續(xù)性折返。從肺靜脈至左心房的觸發(fā)電活動(dòng)傳導(dǎo)，亦或是心肌軸異常，均是導(dǎo)致房顫的重要原因。導(dǎo)管射頻消融術(shù)屬于有效治療房顫的方法（尤其陣發(fā)性房顫）。雖然學(xué)者認(rèn)為在理論上肺靜脈消融應(yīng)該采取完全電隔離，而在實(shí)際治療過(guò)程中，臨床醫(yī)師仍舊以減少靶點(diǎn)區(qū)域內(nèi)電位振幅為手術(shù)終點(diǎn)，而經(jīng)標(biāo)測(cè)導(dǎo)管記錄并未顯示有來(lái)源于自主肺靜脈電位和肺靜脈電位，故應(yīng)延長(zhǎng)對(duì)肺靜脈的觀察時(shí)間，尤其是在隔離肺靜脈之后[8]。

針對(duì)部分竇性心律患者治療期間，經(jīng)側(cè)重于觀察起搏肺靜脈遠(yuǎn)端及左心耳連接處，若未出現(xiàn)心房奪獲，表現(xiàn)為傳出阻滯，此為射頻消融術(shù)的消融終點(diǎn)。而經(jīng)自主肺靜脈電活動(dòng)可明顯觀察出阻滯現(xiàn)象，且部分則為完全性透壁消融損傷，為臨床斷開(kāi)左心房連接處和肺靜脈內(nèi)幸存心肌細(xì)胞的表現(xiàn)形式。此外，對(duì)于接受導(dǎo)管射頻消融術(shù)治療的房顫患者，其肺靜脈隔離后產(chǎn)所出現(xiàn)的活動(dòng)均來(lái)源于肺靜脈，且與增強(qiáng)射頻消融術(shù)的成功率由密切觀察，故而臨床可將其視為肺靜脈隔離成功與否的觀察指標(biāo)。

4 影響射頻消融術(shù)后復(fù)發(fā)的因素

目前，我國(guó)導(dǎo)管射頻消融技術(shù)仍在不斷完善，在治療過(guò)程中仍舊可能存在房顫復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，且據(jù)不完全調(diào)查結(jié)果顯示，有近60%持續(xù)性房顫患者經(jīng)治療后復(fù)發(fā)，直接導(dǎo)致患者需兩次或多次采取消融術(shù)治療，導(dǎo)致患者治療時(shí)間延長(zhǎng)，同時(shí)影響其身心健康。但患者經(jīng)治療引起射頻消融術(shù)后房顫復(fù)發(fā)的因素相對(duì)較多，諸如：消融徑線不完整、消融不夠透壁、原環(huán)肺靜脈隔離不完全、消融點(diǎn)距離過(guò)遠(yuǎn)或鄰近射頻消融病灶發(fā)生水腫等，均有可能引起裂隙，誘使房顫復(fù)發(fā)；而對(duì)于對(duì)于房顫復(fù)發(fā)的患者，再次選擇環(huán)肺靜脈隔離術(shù)治療成功率較高。但患者治療后仍舊需要對(duì)其病情及身體狀態(tài)進(jìn)行觀察，盡可能防止外在因素對(duì)患者影響而導(dǎo)致房顫復(fù)發(fā)[9]。

5 射頻消融術(shù)和器械的發(fā)展

近年來(lái)，隨著科技及醫(yī)療水平不斷發(fā)展，臨床針對(duì)房顫患者實(shí)施的射頻消融術(shù)治療措施呈現(xiàn)出多樣性，包括：環(huán)肺靜脈電隔離、肺靜脈前庭隔離、線性消融、心房復(fù)雜碎裂電位消融、節(jié)段性肺靜脈電隔離、自主神經(jīng)節(jié)消融等多種方式，而無(wú)論采用哪一種方式實(shí)施治療均需要采用心房間穿刺，并將導(dǎo)管以合理方式送入左心房，同時(shí)實(shí)施對(duì)應(yīng)手術(shù)，實(shí)施治療過(guò)程應(yīng)嚴(yán)格按照相關(guān)流程及標(biāo)準(zhǔn)操作執(zhí)行，確保療效[10]。此外，射頻消融術(shù)所采用的消融工具亦得到不斷更新和概念，在治療過(guò)程中聯(lián)合使用心臟CT三維圖像和三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)，能夠?yàn)獒t(yī)師提供清晰術(shù)野，提高手術(shù)治療成功率。

標(biāo)測(cè)和消融房顫是否會(huì)取得成功，和消融導(dǎo)管的穩(wěn)定性、是否能夠切實(shí)的達(dá)到靶點(diǎn)密切相關(guān)，這也關(guān)系到消融損傷的透壁程度與融點(diǎn)的密集度。且在手術(shù)過(guò)程中，患者的生命體征波動(dòng)均會(huì)影響導(dǎo)管移動(dòng)，采取帶止血閥的可控導(dǎo)管鞘貼靠性良好，在臨床應(yīng)用廣泛。

據(jù)有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道2008年世界上首例有關(guān)手動(dòng)帶止血閥可控導(dǎo)管鞘的研究表明，采取帶止血閥可控導(dǎo)管鞘的術(shù)后并發(fā)癥、手術(shù)時(shí)間和常規(guī)固定鞘管相比差異不顯著，但手術(shù)成功率遠(yuǎn)遠(yuǎn)比常規(guī)固定鞘管高，且經(jīng)過(guò)隨訪發(fā)現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)肺靜脈隔離成功率也明顯提高。且采取帶止血閥的可控導(dǎo)管鞘，無(wú)需反復(fù)穿刺，穿刺1次即可，且具有良好的鞘管操縱性能，方便鞘管的左右打彎，有助于導(dǎo)管移動(dòng)的穩(wěn)定性的提升，且經(jīng)過(guò)選擇彎度，會(huì)增強(qiáng)貼靠力。且在左房建模時(shí)，選擇帶止血閥導(dǎo)管可使導(dǎo)管貼靠心房邊緣，使真實(shí)性增加，且具有更好的支撐力和鞘管的穩(wěn)定操縱性，在較為復(fù)雜的解剖結(jié)構(gòu)下，其優(yōu)勢(shì)更明顯，為消融導(dǎo)管到達(dá)左心房的各個(gè)解剖部位提供了更多的可能性，且貼靠性和操縱性良好，能夠到達(dá)更多的消融靶點(diǎn)，促使消融線連續(xù)和完善。有學(xué)者指出采取帶止血閥的可控導(dǎo)管鞘可以縮短X線透視時(shí)間，使射頻消融術(shù)成功率顯著提高。目前帶止血閥的可控導(dǎo)管鞘在西方發(fā)達(dá)國(guó)家應(yīng)用廣泛，有利于提高射頻消融成功率。

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本文編輯：吳宏艷