《我不是藥神》引發(fā)的醫(yī)保熱，能從日本的醫(yī)療體系中學(xué)到什么？

玉琴

先是《我不是藥神》讓醫(yī)療話題再次成了熱點(diǎn)，接著被“養(yǎng)老、教育、醫(yī)療將會(huì)成為中國經(jīng)濟(jì)新的三駕馬車”刷屏，鈦媒體作者正好身在日本，也借此聊一下日本醫(yī)療體系中那些事，以供參考。

日本醫(yī)療制度的水平之高世界聞名，近年來在世界衛(wèi)生組織（WHO）的全球醫(yī)療水平評(píng)比中，日本連續(xù)多年穩(wěn)居第一。作為旅日外國人，在我們交流圈子里聽過各種抱怨的，但是很少聽到誰抱怨日本醫(yī)療體系的。

日本看病非常貴，但是醫(yī)療費(fèi)用除了自己繳納部分，絕大部份都被該制度下的各項(xiàng)保險(xiǎn)制度覆蓋了，資金來源除了國家財(cái)政支出，還有各地方政府，協(xié)會(huì)和共濟(jì)組合會(huì)。

日本厚生省披露的數(shù)據(jù)顯示，2014年日本國民醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，患者只有11.7%；保險(xiǎn)負(fù)擔(dān)48.7%，其中包含個(gè)人被保險(xiǎn)者28.3%，公司保險(xiǎn)負(fù)擔(dān)20.4%；公費(fèi)上，地方負(fù)擔(dān)13%；國家國庫負(fù)擔(dān)25.8%。

日本醫(yī)療保險(xiǎn)按覆蓋人群來說可分為三大類：

一類是國民健康保險(xiǎn)，1958年日本頒布的《新國民健康法》規(guī)定，日本居民，包括持中長期簽證的外國人，強(qiáng)制加入國民保險(xiǎn)。主要是農(nóng)業(yè)人口、退休老人、自由職業(yè)者，其可分為市盯村國保、組合國保兩種，占34.1%。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)費(fèi)來源，個(gè)人按收入8%交納，不足部分由國家及地方財(cái)政補(bǔ)貼。

一類為社會(huì)健康保險(xiǎn)或稱之“職工健康保險(xiǎn)”，其中可分為共濟(jì)組合保險(xiǎn)、組合掌管保險(xiǎn)、政府掌管保險(xiǎn)、船員保險(xiǎn)甚至汽車愛好者協(xié)會(huì)保險(xiǎn)等，占65.9%。由所在公司或組織直接辦理（跟國內(nèi)五險(xiǎn)一金很相似，由公司和個(gè)人共同負(fù)擔(dān)，保險(xiǎn)費(fèi)從每月工資里自動(dòng)扣除），但其對(duì)象不僅公司職員，還包括其撫養(yǎng)家屬。

這個(gè)同時(shí)起到醫(yī)療保險(xiǎn)作用和提供養(yǎng)老金作用的保險(xiǎn)，養(yǎng)老金的計(jì)算雖然是另一套體系下的計(jì)算方式，但是與家庭收入掛鉤，這在一定程度上保障了資源的合理分配。多年前，日本政府對(duì)國外在日就職人員也提供此類保險(xiǎn)，很多中國直系家屬可以來日本就診并享受70%的醫(yī)療報(bào)銷，但是現(xiàn)在已經(jīng)廢除，在日就職人員基數(shù)太大，政府財(cái)政無法支撐。

還有個(gè)人購買商業(yè)性醫(yī)療保險(xiǎn)，用以補(bǔ)充國家基本險(xiǎn)不報(bào)的額外支付部分，跟國內(nèi)的商業(yè)保險(xiǎn)性質(zhì)一樣，有錢就多買幾個(gè)。

一刀切的國民健康保險(xiǎn)

為什么先從日本醫(yī)療保險(xiǎn)制度開始說呢，因?yàn)檫@部分最值得學(xué)習(xí)，也最值得深挖。從醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷具體條例規(guī)則來說，主要有國民健康保險(xiǎn)，全國健康保險(xiǎn)協(xié)會(huì)管掌健康保險(xiǎn)（舊政管健保），組合管掌健康保險(xiǎn)，共濟(jì)組合以及后期高齡者醫(yī)療制度，分別對(duì)應(yīng)不同的人群和報(bào)銷比例。

最值得說的，就是國民健康保險(xiǎn)的一刀切。切的基礎(chǔ)原則就是年齡和收入：同一年齡段不論收入如何福利等同，年輕人和高收入者承擔(dān)更多責(zé)任。

所有有職正常收入人員（約300萬日元）均是自己負(fù)擔(dān)30%，保險(xiǎn)負(fù)擔(dān)70%；無職人員，6歲到70歲之間也只有70%報(bào)銷比例；6歲之前（義務(wù)教育就學(xué)前）和70至75歲之間的老人，自己負(fù)擔(dān)20%，保險(xiǎn)負(fù)擔(dān)80%；75歲以上的一般低收入人群自己負(fù)擔(dān)10%，保險(xiǎn)負(fù)擔(dān)90%。

家庭年收入一刀切。日本所得稅、保險(xiǎn)金額、年金（即養(yǎng)老金）等均與家庭年收入掛鉤，每年3月15左右為稅務(wù)申報(bào)季，以上費(fèi)用均會(huì)充分考量一個(gè)家庭的必要開銷再重新計(jì)算應(yīng)收稅款。而大額醫(yī)療開支就是減免所得稅的適用條件之一。因?yàn)槭且约彝ビ?jì)，所以你的所有撫養(yǎng)人的大額醫(yī)療費(fèi)用都可以作為減免稅收的對(duì)象。

年齡一刀切，6歲、70歲和75歲，對(duì)窮人、兒童、老年人的傾斜也是社會(huì)公平的體現(xiàn)。一刀切極為高效簡便。首先，患者繳費(fèi)的時(shí)候無需找各種材料看自己的就醫(yī)報(bào)銷比例，在醫(yī)療結(jié)算的時(shí)候，拿著保險(xiǎn)證刷直接交那30%就行，沒必要拿著繳費(fèi)單來回計(jì)算。

保險(xiǎn)證，背面是出事故腦死亡后器官捐獻(xiàn)承諾，保險(xiǎn)證基本大家都隨身攜帶。

二是一刀切能保證居民享受到同等權(quán)利。比如按年齡和收入水平切下來，省去了極大政府部門的工作，且直接與家庭年收入掛鉤，從這個(gè)角度來看，日本更有社會(huì)主義屬性，下文將會(huì)分析。

一刀切下的小類和特殊保險(xiǎn)制度

高額療養(yǎng)費(fèi)制度

這個(gè)是與國民健康保險(xiǎn)疊加使用的，為了保障某一個(gè)家庭不會(huì)因?yàn)橹卮蠹膊《煌峡?，國家承?dān)了極大部分費(fèi)用。這也是日本不會(huì)出現(xiàn)《我不是藥神》這類情況的原因，即使是世界上最難治療的阿爾茨海默癥，日本的醫(yī)療報(bào)銷制度也能在不拖垮家庭的情況下，切患者提供保守治療。

以一個(gè)未滿70歲的人，年收300萬日元（約合18萬人民幣）以上的家庭來說，家庭某成員突發(fā)疾病，醫(yī)療費(fèi)用高達(dá)100萬日元（約6萬人民幣），扣除報(bào)銷的70萬日元，自己交付的30萬日元后，可以進(jìn)一步申請(qǐng)高額療養(yǎng)費(fèi)，還可以有相應(yīng)的減免，具體計(jì)算公式：

300000-[80100+（1000000-267000）*1%]

所以高額療養(yǎng)費(fèi)報(bào)銷了212570日元，最終100萬的醫(yī)療費(fèi)自己個(gè)人實(shí)際支付約87430日元（約5400人民幣）。

前后期高齡醫(yī)療制度

后期高齡醫(yī)療制度覆蓋人群為75歲以上人群，目前日本約1690萬人，相當(dāng)可怕，日本政府預(yù)算15.4兆日元；前期高齡覆蓋人群是65至74歲人群，預(yù)算7.3兆日元。正如前文所說，對(duì)老年人的傾斜也是社會(huì)公平的體現(xiàn)。

源頭扼制：醫(yī)療資流統(tǒng)一管理

日本比較小，制度管理相對(duì)容易，所有資料資源量化；統(tǒng)一的持證上崗制度，也讓醫(yī)療資源分配比較方便。

日本普通的社區(qū)診所、中等醫(yī)院以及大醫(yī)院的規(guī)格有十分明確的數(shù)字規(guī)定。2016年的數(shù)據(jù)日本全國目前有8480家醫(yī)院，病床數(shù)約156.6萬張。普通日本能稱得上醫(yī)院的地方，起碼有100個(gè)床位，也就是中國的二級(jí)醫(yī)院以上。

擁有300張床位以上的大醫(yī)院，均配備了2臺(tái)以上的計(jì)算機(jī)斷層掃描、磁共振、彩超、自動(dòng)生化分析儀，大部分醫(yī)院門診和住院診療流程中病史管理、收費(fèi)、檢查記錄等均實(shí)行電腦化管理。

初級(jí)診療所，即社區(qū)診所約10萬家，病床數(shù)10.8萬張。但日本社區(qū)醫(yī)生和國內(nèi)鄉(xiāng)村診所并不是一個(gè)概念。鈦媒體作者所在的村和隔壁村子的診所，均是很久之前大家口中的“赤腳醫(yī)生”演變而來。日本的社區(qū)醫(yī)生均由醫(yī)協(xié)管理，持有醫(yī)師證，從經(jīng)驗(yàn)和實(shí)力上，與大醫(yī)院的醫(yī)生沒有任何區(qū)別。

厚生省醫(yī)政局看護(hù)課統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示：擁有醫(yī)師執(zhí)照的醫(yī)生311205人，齒科醫(yī)生103972人（發(fā)達(dá)國家齒科需求量極大）；另外藥劑師（288151人）、看護(hù)師（117.8萬人）、保健師（60474人）、助產(chǎn)師（38486人），全部統(tǒng)一管理，綜合分配。

所以，就近看病并不是妥協(xié)，是實(shí)在的方便居民生活。完善友好的醫(yī)院環(huán)境，讓日本的單身族和獨(dú)居老人獨(dú)自就醫(yī)完全不成問題。

而醫(yī)療資源的統(tǒng)一管理，讓分級(jí)診療成為可能。

實(shí)操護(hù)航：分級(jí)醫(yī)療體制

分級(jí)診療制度是歐美學(xué)過來的，日本的診療分為1至3次治療：

一次診療任務(wù)由診所承擔(dān)，一般小病小痛就在診所完成了，一次診斷無法醫(yī)治，醫(yī)生出具介紹信，介紹病患去大一點(diǎn)的醫(yī)院；

二次診療由中小型醫(yī)院承擔(dān)，一般患者能止步于此，特殊疑難雜癥醫(yī)生再次出具推薦信，推薦至專門醫(yī)院；

三次診療則是由特定機(jī)構(gòu)的病院，這個(gè)一般是慢性病和沒有具體治療方案的病患需要的。

分級(jí)診療在中國很難推行，從上而下強(qiáng)推也只會(huì)讓中國醫(yī)療體系更加混亂。但這確實(shí)是小病小醫(yī)院，大病大醫(yī)院最好的方法。

就醫(yī)順序減少中間貓膩

一是先就醫(yī)再繳費(fèi)。預(yù)約看病后，進(jìn)醫(yī)院的第一秒就會(huì)是一名護(hù)士全程陪同協(xié)助完成，可能醫(yī)生診斷期間會(huì)消失一陣子，但是基本都是由一名固定的護(hù)士完整負(fù)責(zé)一個(gè)患者，在完成診斷后，會(huì)有醫(yī)療收費(fèi)單，從掛號(hào)費(fèi)、醫(yī)療費(fèi)、器械費(fèi)都有，一次性交就行了。而且在計(jì)算費(fèi)用的時(shí)候，會(huì)直接扣掉國民健康險(xiǎn)扣除的部分，自己負(fù)擔(dān)其中的30%就可以了。

二是醫(yī)藥分離。醫(yī)藥分離很大部分消除了回扣的隱患，當(dāng)然并不是說日本沒有回扣這種事情，只是日本的醫(yī)院和藥局是分開的，醫(yī)生只負(fù)責(zé)診斷，開藥方?；颊吣弥幏饺ネ饷娴乃幍曩I藥。來日本旅游的小仙女們平時(shí)進(jìn)的藥店買護(hù)膚品的店也可以買處方藥的。

國內(nèi)也有很多醫(yī)院在學(xué)。鈦媒體作者家鄉(xiāng)的小城鎮(zhèn)就有這種在醫(yī)院外面抓藥的，但是理論上無法或者很難報(bào)銷。

不過，日本也有自己明顯的弊端。

老年少于化的弊病會(huì)越來越明顯

長遠(yuǎn)來看，有職人員負(fù)擔(dān)過重，隨著老年化加快，這將是災(zāi)難性的。老年少于化下，隨之而來各種慢性病的醫(yī)療費(fèi)用增長速度，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過國民醫(yī)保本身的增長速度，這也是日本政府目前面臨的最大問題。有職員工需要繳納的年金和醫(yī)療保險(xiǎn)金額非常高，引起了年輕人極大的不滿，很多人覺得老年人是累贅。

不知道這算褒還是貶，日本醫(yī)療發(fā)達(dá)，人性化服務(wù)使得很多老人往醫(yī)院跑，日本的病人平均每年看13次醫(yī)生，是OECD其他國家的2倍，平均住院時(shí)間比其他發(fā)達(dá)國家的病人長3倍（2015年麥肯錫全球調(diào)查數(shù)據(jù)報(bào)告《日本未來》）。這可能跟前段時(shí)間日本老人偷盜只為進(jìn)監(jiān)獄差不多吧，奇怪的社會(huì)現(xiàn)象。

日本老年少于化弊病不僅給財(cái)政壓力，心理上，很多現(xiàn)在的日本年輕人認(rèn)為，日本泡沫經(jīng)濟(jì)破碎之前的經(jīng)濟(jì)頂峰，現(xiàn)在的老年人群中在當(dāng)時(shí)狠掙一筆的人很多，比現(xiàn)在吭哧吭哧上班的年輕人富得多，加上日本的年功序列，年輕人各方面壓力都大，而國家強(qiáng)制國民險(xiǎn)中交錢的和花錢的重合度太小，畢竟在職年輕人不常去醫(yī)院（去醫(yī)院請(qǐng)假就夠麻煩），老年人明明沒交錢卻享受福利，所以處理起來極其繁瑣，稍不小心就會(huì)引起民憤。

日市醫(yī)療界毒瘤與弊病

日本醫(yī)療界的黑暗較為完整的展現(xiàn)在影視劇中，大家可能接觸最多的就是電視劇《白色巨塔》和《Doctor X》中，最直接的醫(yī)師派系斗爭直接導(dǎo)致醫(yī)療事故無法解決。

的確，日本的醫(yī)療體系內(nèi)部盤根錯(cuò)節(jié)，著名醫(yī)生地位極其高，醫(yī)院中的各種權(quán)力斗爭也很激烈，而且日本人不會(huì)承擔(dān)責(zé)任這點(diǎn)世界公認(rèn)，出事踢皮球現(xiàn)象十分常見，媒體曝光都很難解決。

從筆者角度來看，繁瑣依舊體現(xiàn)在看病中。這應(yīng)該是筆者回國兩個(gè)月之內(nèi)2次拔掉5顆智齒的原因。在日本別說拔牙，就單說洗牙，要先去網(wǎng)站預(yù)約，第一次讓醫(yī)生看看大致情況，回來再預(yù)約洗牙，洗完第三次復(fù)診，這三次均要預(yù)約，可以固定下來這個(gè)診所以后定期去就行，但是如果換一個(gè)，從頭再來一次。拔牙這種手術(shù)類的，最少需要跑夠7次，5顆至少2、3年才能完工。

醫(yī)院本身，就診時(shí)間上極其不合理。日本的醫(yī)院，不預(yù)約不接收（有接收的，貴），下午四點(diǎn)基本都下班了，周末全休，各類節(jié)假日全休。問題是，上班族上班人家醫(yī)院才上班，上班族休息醫(yī)院也休息，所以對(duì)上班族來說非常不友好。

分級(jí)診療的弊端

分級(jí)診療也帶來繁瑣之處。2016年的數(shù)據(jù)日本全國目前有8480家醫(yī)院，病床數(shù)約156.6萬張；診療所10萬家，病床數(shù)10.8萬張，這就意味著平均每家小診所只有1張病床。診所雖然也較為正規(guī)，但分級(jí)制度中，絕大部份因?yàn)獒t(yī)療條件限制，沒有急診，大病小病都只能由診所醫(yī)生寫介紹信轉(zhuǎn)院到大醫(yī)院，比較費(fèi)事。

也可以直接去大的醫(yī)院，但政府為了要保護(hù)地域私人診所的利益，并且為了鼓勵(lì)小病去小診所合理使用醫(yī)療資源，一般的能叫醫(yī)院級(jí)別的診費(fèi)極其昂貴。

感冒都要叫救護(hù)車

統(tǒng)一資源管理也導(dǎo)致一個(gè)問題。急病只能叫救護(hù)車的場合，救護(hù)車并不屬于醫(yī)院，而是國家統(tǒng)一管理，跟火警的消防車還是一個(gè)電話號(hào)碼，播完電話接線員會(huì)問火警還是救護(hù)車，然后急救的救護(hù)車就近分配，但是并不是所有醫(yī)院都開門，要四處轉(zhuǎn)看哪個(gè)醫(yī)院接收，所以急病在日本很痛苦，也更危險(xiǎn)。

還有一點(diǎn)詬病的地方，日本的救護(hù)車是免費(fèi)的，也不是全免費(fèi)，但是只要花很少的錢就可以，報(bào)銷范圍內(nèi)，但是日本的出租車費(fèi)用昂貴。所以無論是多大的病，大家更傾向于直接叫救護(hù)車，而非自己去醫(yī)院。

留學(xué)生中，很多人甚至感冒都要叫救護(hù)車（救護(hù)車聲音超級(jí)大，造成噪音污染不說，而且上下班高峰期，所有車流為了避讓救護(hù)車的景象非?！皦延^”。）

總結(jié)

雖然國情不一樣，但是醫(yī)療關(guān)乎每個(gè)家庭，更是關(guān)乎每一個(gè)生命，無論是世界上那個(gè)國家，重視程度都應(yīng)該放在首位，都要本著解決問題去思考這個(gè)問題，而非將其看成三駕馬車中的一架來處理。

日本醫(yī)療保險(xiǎn)制度和醫(yī)療水平世界常年第一也有值得學(xué)習(xí)的地方。比如，以收入和年齡作為依據(jù)的一刀切，不僅極大減少審核中的人力財(cái)力，也是社會(huì)公平的保證。特殊人群的輔助保障也是建立在年齡之上，體現(xiàn)人性化。而對(duì)特殊病種治療，在分級(jí)醫(yī)療體制中可以篩選。

當(dāng)然這都是建立在日本高度發(fā)達(dá)的醫(yī)療科技與水平之上的，對(duì)醫(yī)護(hù)人員和資源的統(tǒng)一管理，在面積不大的島國日本，實(shí)現(xiàn)可能性相對(duì)較高。