互動(dòng)式頭針對(duì)腦卒中患者足底動(dòng)態(tài)壓力分布的影響?

張紹華，張?zhí)旆?，王玉龍，?鵬

(1. 廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣州 510405； 2. 深圳市大鵬新區(qū)南澳人民醫(yī)院，廣東 深圳 518121； 3. 廣州中醫(yī)藥大學(xué)深圳醫(yī)院，廣東 深圳 518034； 4. 深圳市第二人民醫(yī)院，廣東 深圳 518037)

腦卒中患者經(jīng)過(guò)早期手術(shù)、藥物、康復(fù)等手段治療，約有80%的患者遺留有不同程度的肢體功能障礙[1]，而下肢運(yùn)動(dòng)障礙是腦卒中患者主要的功能障礙，也是影響腦卒中患者回歸家庭、社會(huì)的主要因素[2]。腦卒中患者由于患側(cè)肢體承重能力下降，故步行時(shí)足底不同區(qū)域負(fù)重能力重新分配。研究表明，正常成年人自然行走過(guò)程中，雙側(cè)足底壓力分布依次為跖骨頭II-III、跖骨頭IV-V、足底外側(cè)、足底內(nèi)側(cè)、跖骨頭I、外側(cè)足弓、內(nèi)側(cè)足弓、大拇趾、第2～5趾[3-5]。腦卒中偏癱患者步行時(shí)，踝關(guān)節(jié)背伸、外翻受限，患側(cè)下肢蹬離地面時(shí)趾骨區(qū)壓力峰值減小[6]，足底負(fù)重多偏向足跟及足外側(cè)緣[7]。因此，行走過(guò)程中足底壓力的監(jiān)測(cè)是衡量腦卒中步態(tài)功能的重要客觀指標(biāo)。

“互動(dòng)式頭針”是在“運(yùn)動(dòng)針刺”理論上發(fā)展而來(lái)的一種針刺方法，是在針刺患者頭皮相應(yīng)功能區(qū)域的同時(shí)，讓患者進(jìn)行主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，以更好地調(diào)動(dòng)正確的神經(jīng)反饋機(jī)制，將針刺效應(yīng)整合到腦功能運(yùn)動(dòng)模式中去，從而達(dá)到“刺之要，氣至而有效”的目的。既往的臨床研究中已經(jīng)證實(shí)，互動(dòng)式頭針對(duì)腦卒中患者上肢功能[8]及下肢運(yùn)動(dòng)障礙[9-10]的有效性，但是該法對(duì)腦卒中患者足底壓力分布影響的研究目前尚屬空白。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

選取2015年6月至2016年12月深圳市南澳人民醫(yī)院康復(fù)科住院康復(fù)的腦卒中恢復(fù)期、后遺癥期患者70例。

1.1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 按照《上海市中醫(yī)病證診療常規(guī)》[11]診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷為中風(fēng)-中經(jīng)絡(luò)者；腦卒中參照1995年中華醫(yī)學(xué)會(huì)第四次全國(guó)腦血管病學(xué)會(huì)制訂的《各類腦血管病診斷要點(diǎn)》[12]，經(jīng)顱腦MRI或CT明確診斷為腦梗塞或腦出血。

1.1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合腦卒中的各項(xiàng)診斷標(biāo)準(zhǔn)；首次發(fā)作腦卒中，病程半個(gè)月以上1年以下，神志清楚能配合治療者；年齡30～80歲之間；患側(cè)下肢Brunnstrom分級(jí)III～V級(jí)。

排除標(biāo)準(zhǔn) 年齡小于30歲或大于80歲者；并發(fā)心肌梗塞或合并肝腎功能障礙、重癥感染、嚴(yán)重糖尿病、腫瘤等患者；脊髓及外周神經(jīng)損傷等其他疾病引起痙攣性偏癱步態(tài)；意識(shí)不清且無(wú)法配合治療者；既往有精神病史者。

表1顯示，將70例患者采用電腦生成隨機(jī)數(shù)字法分為治療組和對(duì)照組各35例，康復(fù)治療時(shí)間為12周，共有68例患者完成全部研究，治療組和對(duì)照組各脫落1例，脫落原因均為治療期未滿但患者要求出院。研究過(guò)程嚴(yán)格按照單盲原則進(jìn)行，即研究者和治療者均知道患者所在的組別，但是步態(tài)分析評(píng)估人員不知道患者所在的組別。2組間年齡、性別、病程、發(fā)病類型等比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表1 2組患者一般情況比較

1.2 方法方案

2組患者均依據(jù)病情給予腦卒中常規(guī)藥物治療，如降壓藥、抗血小板聚集藥、降糖藥、降脂藥等藥物；常規(guī)康復(fù)治療如良肢位擺放、偏癱肢體關(guān)節(jié)活動(dòng)訓(xùn)練、肌肉力量訓(xùn)練、日常生活能力訓(xùn)練、體能訓(xùn)練等。

1.2.1 治療組 頭針穴位選擇依據(jù)高等醫(yī)藥院校針灸推拿專業(yè)教材《刺法灸法學(xué)》所示方法選取病灶同側(cè)(肢體偏癱對(duì)側(cè))頂顳前斜線上 1/5、中 2/5、頂顳后斜線上1/5、中2/5。操作：常規(guī)穴位消毒后，采用華佗牌一次性30號(hào)1.5寸不銹鋼毫針，針身與頭皮成15°左右?jiàn)A角快速刺入頭皮下，當(dāng)針尖抵達(dá)帽狀腱膜下層、指下感至阻力減少時(shí)，使針身與頭皮平行刺入25～35 mm，然后快速連續(xù)行捻轉(zhuǎn)手法，捻針?biāo)俣缺３衷?00次/min左右，捻針角度取決于患者的病情和耐受程度(一般在90～360°范圍)。留針30 min，留針期間每隔5 min行捻轉(zhuǎn)手法1次，每次2～3 min。

下肢康復(fù)機(jī)器人操作：采用廣州一康醫(yī)療設(shè)備有限公司生產(chǎn)的下肢康復(fù)機(jī)器人(下肢智能反饋訓(xùn)練系統(tǒng)，設(shè)備型號(hào)A1)，訓(xùn)練前先將患者軀干、骨盆、膝關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)分別綁定于儀器上，準(zhǔn)備工作就緒后進(jìn)入主操作界面，根據(jù)每名患者的具體情況選擇適合的站立角度，同時(shí)設(shè)置左/右腿不同的活動(dòng)范圍(0～25°)以及步頻(1～80步/min)。下肢機(jī)器人康復(fù)訓(xùn)練的同時(shí)進(jìn)行頭針治療，囑患者跟隨機(jī)器人運(yùn)動(dòng)模式進(jìn)行步行運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，每天1次，每周5次，共12周。

1.2.2 對(duì)照組 頭針選穴、針刺方法、下肢機(jī)器人訓(xùn)練方法同治療組，將頭針治療與下肢機(jī)器人訓(xùn)練分開(kāi)進(jìn)行，每天1次，每周5次，共12周。

1.3 觀測(cè)指標(biāo)

采用意大利Sensor Medica s.a.e公司生產(chǎn)的步態(tài)功能評(píng)價(jià)系統(tǒng)及freestep軟件(1.4.03版本)對(duì)患者進(jìn)行足底壓力檢測(cè)，囑受試者以常速光腳行走于長(zhǎng)10 m、寬1 m的走道上，不使用矯形器和助行器。周?chē)?人看護(hù)但不得輔助，以保證受試者行走時(shí)的安全。依據(jù)個(gè)人情況每次行走間可適當(dāng)休息。分別記錄受試者行走過(guò)程中支撐相中期的足底壓力分布比。將足底分為9個(gè)部分，即第Ⅰ趾、第Ⅱ-Ⅴ趾、跖骨頭1、跖骨頭2-3、跖骨頭4-5、內(nèi)側(cè)足弓、外側(cè)足弓、內(nèi)側(cè)足跟、外側(cè)足跟，由于所有受試者的數(shù)據(jù)并非在同一時(shí)間采集，且每次采集前均需根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行校準(zhǔn)，所以本研究所呈現(xiàn)的數(shù)據(jù)均為某個(gè)區(qū)域參數(shù)相對(duì)于所有分區(qū)對(duì)應(yīng)參數(shù)之和的百分比。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 健側(cè)足底各區(qū)負(fù)重比

表2顯示，組間比較，治療前2組患者健側(cè)足底各區(qū)負(fù)重比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，療程結(jié)束后，治療組健側(cè)足底各區(qū)域負(fù)重比較對(duì)照組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；組內(nèi)比較，2組患者健側(cè)足底各區(qū)負(fù)重治療前差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.2 患側(cè)足底各區(qū)負(fù)重比

表2顯示，2組患者治療前后患側(cè)足底負(fù)重比比較，治療前2組患者健側(cè)足底各區(qū)負(fù)重比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。療程結(jié)束時(shí)，治療組大拇趾、跖骨頭2-3、跖骨頭4-5負(fù)重比與對(duì)照組比較均有顯著性提高(P<0.01或P<0.05)，外側(cè)足弓、內(nèi)側(cè)足跟、外側(cè)足跟負(fù)重比與對(duì)照組比較均有顯著性降低(P<0.01或P<0.05)；組內(nèi)比較，2組患者大拇趾、跖骨頭2-3負(fù)重比較治療前均有顯著性提高(P<0.01)，跖骨頭4-5、外側(cè)足弓、內(nèi)側(cè)足跟、外側(cè)足跟負(fù)重比較治療前均有顯著性下降(P<0.01)。

表2 治療前后健側(cè)足底各區(qū)負(fù)重比比較[例(%)]

表3 治療前后患側(cè)足底各區(qū)負(fù)重比比較[例(%)]

3 討論

互動(dòng)式頭針是在針刺頭部穴位的同時(shí)對(duì)所支配相應(yīng)區(qū)域進(jìn)行主動(dòng)運(yùn)動(dòng)的一種治療方法[13]。該針?lè)壳皯?yīng)用于治療頸肩腰腿痛及神經(jīng)系統(tǒng)疾病，取得了良好的治療效果[14-16]?；?dòng)式頭針與傳統(tǒng)針刺治療方法的不同之處在于重視患者在治療過(guò)程中的參與性，通過(guò)患者的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)或者運(yùn)動(dòng)想象[17]，激發(fā)經(jīng)絡(luò)氣血運(yùn)行，從而提高針刺治療效果，主要適用于經(jīng)絡(luò)阻滯、氣血運(yùn)行不暢引起的疾病。而腦卒中恢復(fù)期及后遺癥期從發(fā)病機(jī)理上講，雖然有寒熱虛實(shí)之不同，但是經(jīng)絡(luò)氣血瘀阻不通始終為其核心[18]。

本研究運(yùn)動(dòng)治療方面采取下肢智能反饋訓(xùn)練系統(tǒng)，能模擬人正常行走時(shí)的步態(tài)，對(duì)于腦卒中髖關(guān)節(jié)外旋、膝過(guò)伸、足下垂、足內(nèi)翻呈偏癱步態(tài)的患者，可控制患者下肢活動(dòng)角度、步行速度、踝關(guān)節(jié)角度[19]，幫助患者按照正常的運(yùn)動(dòng)模式重復(fù)邁步，不斷將正常的步態(tài)信號(hào)輸入高級(jí)中樞神經(jīng)系統(tǒng)，以促進(jìn)腦功能的重塑，有效糾正患者的異常步態(tài)[20]。同時(shí)，該反饋系統(tǒng)在訓(xùn)練系統(tǒng)是根據(jù)減重步行的原理，將懸吊帶懸吊固定在患者軀干的腹帶上，同時(shí)腹帶與兩根固定髖關(guān)節(jié)的安全帶相連以減輕足部受力，避免患者因足底壓力結(jié)構(gòu)變化而造成的關(guān)節(jié)、組織損傷[21]。而且本研究互動(dòng)式頭針采用頭針與下肢智能反饋訓(xùn)練系統(tǒng)同時(shí)進(jìn)行的方案，進(jìn)一步將運(yùn)動(dòng)治療方案進(jìn)行量化，使研究結(jié)果更具有可比性，并保證了患者在步行訓(xùn)練過(guò)程中的安全，降低了跌倒風(fēng)險(xiǎn)[22]。在療效評(píng)估方面，本研究采取意大利Sensor Medica s.a.e公司生產(chǎn)的步態(tài)功能評(píng)價(jià)系統(tǒng)及freestep軟件(1.4.03版本)，對(duì)患者行走過(guò)程中的足底各區(qū)域負(fù)重比進(jìn)行檢測(cè)，較之以往研究中使用的量表觀測(cè)更為精確和客觀。

本研究結(jié)果表明，互動(dòng)式頭針治療能夠明顯改善腦卒中偏癱患者步行過(guò)程中患側(cè)足底壓力的分布結(jié)構(gòu)。分析原因如下：腦卒中進(jìn)入恢復(fù)期及后遺癥期，患側(cè)肢體功能有所改善，出現(xiàn)下肢伸肌肌張力異常升高而肌力不足，患側(cè)下肢呈髖外旋、膝過(guò)伸、足內(nèi)翻、足下垂、踝關(guān)節(jié)攣縮畸形，活動(dòng)受限，趾骨蹬離地面力量下降[23-24]，重心移向足跟部及足外側(cè)緣[25]，經(jīng)治療后患側(cè)下肢伸肌張力得到抑制，拮抗肌張力提高，肌力改善，髖、膝、踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度得到一定程度的糾正，步行穩(wěn)定性提高，足底壓力重新分布趨于正常。

本研究也存在一些不足之處，如患者在進(jìn)行為期3個(gè)月的康復(fù)治療后，部分患者病情改善回家休養(yǎng)或轉(zhuǎn)入門(mén)診治療，只能對(duì)患者進(jìn)行日常生活能力隨訪，未能進(jìn)行遠(yuǎn)期的足底壓力分析。因此下一步研究需要對(duì)出院患者以門(mén)診招募的方式進(jìn)行遠(yuǎn)期療效分析；另一方面，本研究采用頭針與下肢運(yùn)動(dòng)機(jī)器人聯(lián)合作為治療手段，體現(xiàn)頭針與運(yùn)動(dòng)相結(jié)合的治療理念，但較以往的互動(dòng)式頭針運(yùn)動(dòng)治療模式有所不同，因此還有必要進(jìn)行更為深入、更大樣本量的研究，以為臨床提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。