慢性心力衰竭康復(fù)治療的研究進(jìn)展

張夢(mèng)珂 李連東

作者單位： 1.新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院 基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院 453003 2.鄭州市第七人民醫(yī)院 心內(nèi)科 450000

康復(fù)醫(yī)學(xué)是20世紀(jì)50年代興起的學(xué)科，其使患者的功能障礙得到減輕、改善甚至消除，而心臟康復(fù)對(duì)于國(guó)內(nèi)的心衰治療來(lái)說(shuō)雖然還有待進(jìn)一步發(fā)展，但是國(guó)際心臟康復(fù)體系的發(fā)展已有50多年歷史，蓬勃興起、持續(xù)發(fā)展。美國(guó)心臟協(xié)會(huì)(AHA)曾在指南中指出，心臟康復(fù)在恢復(fù)期意義要大于手術(shù)和藥物治療，或者說(shuō)是同等重要、相輔相成的作用。慢性心力衰竭(CHF)的康復(fù)治療可降低患者的病死率，減少反復(fù)住院次數(shù)，改善患者運(yùn)動(dòng)耐力及生活質(zhì)量，合理控制醫(yī)療成本。

1.心臟康復(fù)治療的發(fā)展歷程及評(píng)估

1885年德國(guó)內(nèi)科醫(yī)生Max Oertel提出了心臟患者應(yīng)以運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練代替嚴(yán)格臥床休息的理念[1]。1964年，世界衛(wèi)生組織對(duì)心臟康復(fù)提出了明確的概念。2007年美國(guó)心肺康復(fù)協(xié)會(huì)/美國(guó)心臟協(xié)會(huì)將心臟康復(fù)定義為綜合的、協(xié)調(diào)的長(zhǎng)期計(jì)劃，內(nèi)容包括醫(yī)療評(píng)價(jià)、運(yùn)動(dòng)處方、糾正心血管疾病危險(xiǎn)因素、教育、咨詢(xún)及行為干預(yù)等[2]。2014年AHA發(fā)布數(shù)據(jù)顯示,過(guò)去10年間，美國(guó)冠心病(CVD)發(fā)病率漸趨下降，得益于心臟康復(fù)/二級(jí)預(yù)防的開(kāi)展[3]。現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)概念20世紀(jì)80年代引入我國(guó)，但心臟康復(fù)方面發(fā)展較晚，1991年成立了中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病專(zhuān)業(yè)委員會(huì)。心臟康復(fù)的評(píng)估包括生物學(xué)病史評(píng)估、危險(xiǎn)因素評(píng)估、心血管功能和運(yùn)動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估[4]。

2.慢性心衰康復(fù)的治療機(jī)制

運(yùn)動(dòng)康復(fù)在慢性心衰的康復(fù)治療中最為廣泛，隨機(jī)對(duì)照臨床實(shí)驗(yàn)[5]顯示長(zhǎng)期有規(guī)律有氧運(yùn)動(dòng)可以通過(guò)提高心臟射血功能、增加骨骼肌氧合功能，增加患者運(yùn)動(dòng)耐量，減輕肺部淤血緩解呼吸困難的癥狀。對(duì)于骨骼肌氧合功能的提高，國(guó)內(nèi)研究表明，CHF患者通過(guò)運(yùn)動(dòng)康復(fù)提高骨骼肌線(xiàn)粒體氧化酶活性和骨骼肌毛細(xì)血管密度，增加I型肌纖維，有效擴(kuò)大動(dòng)脈血管的管徑，進(jìn)而減小動(dòng)脈管壁厚度[6]。此外，有研究表明運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可恢復(fù)和提高部分心肌氧平衡和收縮功能、改善肺通氣和血管功能、降低心率，從而使心臟充盈時(shí)間延長(zhǎng)[7]，減輕自主神經(jīng)功能紊亂[8]，增強(qiáng)交感神經(jīng)興奮性，使血管舒張因子的釋放增多，心衰的癥狀得到緩解。

3.心衰康復(fù)治療的方案及指標(biāo)

3.1 心衰康復(fù)治療方案

3.1.1 飲食療法：患有心衰的肥胖老年人，要低熱量、低脂飲食[9],多食用富含鉀、鎂等微量元素、維生素和蛋白質(zhì)的食物，以及注意低鹽飲食，少食多餐，不宜過(guò)飽，從而減輕心臟負(fù)擔(dān)。曾有研究表明具備一定心衰相關(guān)知識(shí)和較高低鹽飲食意識(shí)的患者在康復(fù)治療后有較高的健康認(rèn)知能力[10]。

3.1.2 心理療法：國(guó)外研究顯示心衰合并抑郁發(fā)病率在門(mén)診患者中占11%～25%，住院患者中占35%～70%[11]。國(guó)內(nèi)也有實(shí)驗(yàn)研究表明，康復(fù)運(yùn)動(dòng)前32例慢性心衰患者的SAS評(píng)分、SDS評(píng)分均高于標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分[12]，有明顯的焦慮、抑郁狀態(tài)，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)耐心、細(xì)致地為患者對(duì)心衰相關(guān)康復(fù)常識(shí)進(jìn)行普及宣傳。常用的心理調(diào)節(jié)療法有說(shuō)理疏導(dǎo)法、暗示療法、音樂(lè)療法、疏泄療法、移情療法等。

3.1.3 運(yùn)動(dòng)療法：有研究建議運(yùn)動(dòng)康復(fù)可作為慢性心力衰竭二級(jí)預(yù)防指南的核心內(nèi)容[13]。國(guó)內(nèi)運(yùn)動(dòng)療法中，主要分為耐力運(yùn)動(dòng)、抗阻運(yùn)動(dòng)、彈性運(yùn)動(dòng)。耐力運(yùn)動(dòng)可最大程度地增加最大攝氧量(VO2max)，有氧運(yùn)動(dòng)為其中一種運(yùn)動(dòng)方式。運(yùn)動(dòng)時(shí)間為30～60分鐘，針對(duì)體力衰弱的慢性心力衰竭患者，建議延長(zhǎng)熱身運(yùn)動(dòng)時(shí)間，通常為10～15分鐘，運(yùn)動(dòng)頻率為每周3～5 次。進(jìn)來(lái)，波蘭學(xué)者研究表明緩慢呼吸訓(xùn)練[14]有益于提高慢性心衰患者體能和心臟收縮功能，減少睡眠中的各種干擾。此外，外國(guó)學(xué)者初步提出了北歐式健走[15]作為一種新穎的運(yùn)動(dòng)方式應(yīng)用于CHF患者的康復(fù)治療中，這種方式可使機(jī)體多個(gè)肌群參與到運(yùn)動(dòng)中，提高機(jī)體最大攝氧量，使康復(fù)鍛煉更加有效。

3.1.4 其他康復(fù)療法及其他技術(shù)在心衰中的應(yīng)用：睡眠療法對(duì)慢性心衰康復(fù)有一定的效果，具體睡眠治療包括睡眠衛(wèi)生教育、認(rèn)知行為療法、腦電生物反饋治療、腦反射治療、體外反搏療法等。其中，體外反搏療法(EECP)通過(guò)其對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響，特別是對(duì)血管內(nèi)皮切應(yīng)力的提高，從而改善內(nèi)皮功能和血管僵硬度[16]。NYHAI～Ⅱ級(jí)的心衰患者一般來(lái)說(shuō)采用EECP聯(lián)合治療可以增加功能容量[17]。

3.2 心衰康復(fù)治療的評(píng)估及參考指標(biāo) 準(zhǔn)確的康復(fù)療效評(píng)估有助于患者康復(fù)過(guò)程中運(yùn)動(dòng)處方、飲食方案等各方面康復(fù)計(jì)劃的不斷修改與完善，可為患者及家屬對(duì)未來(lái)生活的規(guī)劃提供必要信息，充分提高患者生活質(zhì)量，也能判斷心臟移植及機(jī)械輔助治療的可能性。NYHA心功能分級(jí)I～Ⅲ級(jí)的穩(wěn)定性心力衰竭患者考慮接受運(yùn)動(dòng)康復(fù)，NYHA心功能分級(jí)可用來(lái)評(píng)價(jià)心衰康復(fù)治療后癥狀變化。心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)(CPET)是評(píng)定心力衰竭患者心臟功能的金標(biāo)準(zhǔn)，也是制定患者運(yùn)動(dòng)處方的依據(jù)。最近，有國(guó)外學(xué)者提出，CPET雖然是運(yùn)動(dòng)處方的金標(biāo)準(zhǔn)，但由于運(yùn)動(dòng)心肺功能測(cè)試需要經(jīng)驗(yàn)豐富的生理學(xué)家以及其較高的經(jīng)費(fèi)投入，可用6分鐘步行試驗(yàn)(6MWT)和臺(tái)階試驗(yàn)(ST)來(lái)替代運(yùn)動(dòng)處方[18]。6MWT易于實(shí)施，其適合中、重度心力衰竭患者，可重復(fù)試驗(yàn)，更適合于無(wú)條件完成上述運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的基層醫(yī)院。除了6分鐘步行距離(6MWD)外，左室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)、明尼蘇達(dá)心衰生活質(zhì)量表(MLHFQ)、運(yùn)動(dòng)儲(chǔ)量(METs)、心踝血管指數(shù)(CAVI)等，也可作為心衰康復(fù)治療的參考檢測(cè)指標(biāo)。

4.慢性心衰的自我護(hù)理

隨著人們生活水平和教育文化程度的提高，加之慢性心力衰竭發(fā)病率、復(fù)發(fā)率、死亡率高和病程長(zhǎng)的特點(diǎn)，心衰的自助康復(fù)模式便逐漸進(jìn)入大眾的視野。外國(guó)學(xué)者將這種模式應(yīng)用于心衰伴糖尿病患者中進(jìn)行研究[19]，并驗(yàn)證了自我管理的重要性。此外，還有相關(guān)研究顯示動(dòng)機(jī)性訪(fǎng)談能改善慢性心衰患者的自我護(hù)理[20]，明顯緩解或消除患者的抑郁焦慮心理，提高生活質(zhì)量。

5.現(xiàn)代智能設(shè)備在心衰康復(fù)中的應(yīng)用

近來(lái)，國(guó)內(nèi)開(kāi)始進(jìn)行基于安卓系統(tǒng)對(duì)心臟康復(fù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估軟件開(kāi)發(fā)和應(yīng)用前景的研究[31]，可實(shí)現(xiàn)對(duì)心血管病危險(xiǎn)因素進(jìn)行康復(fù)干預(yù)，并使心臟康復(fù)的管理個(gè)性化。雖然6MWT可獨(dú)立預(yù)測(cè)充血性心力衰竭的嚴(yán)重程度、死亡率和住院率，但其臨床上的使用條件嚴(yán)格，因此國(guó)外研究試圖開(kāi)發(fā)一個(gè)自行管理的6MWT移動(dòng)應(yīng)用(SA-6MWTapp)[22]，可以使患者在家中獨(dú)立使用，減少患者再住院率。此外，心臟遠(yuǎn)程醫(yī)藥監(jiān)護(hù)系統(tǒng)[23]也是一種有很好應(yīng)用前景的模式，做到院內(nèi)外監(jiān)控，更好地指導(dǎo)院內(nèi)、社區(qū)、家庭心臟患者的康復(fù)。

6.展望

根據(jù)國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究，有關(guān)心功能HYHA的分級(jí)和6MWD這一康復(fù)運(yùn)動(dòng)功能分級(jí)在年齡、性別、種族、伴隨疾病方面的聯(lián)系還有待更深層次的研究[24],并應(yīng)將HYHA分級(jí)和康復(fù)運(yùn)動(dòng)分級(jí)充分結(jié)合起來(lái)應(yīng)用于慢性心力衰竭的測(cè)評(píng)中，制定更加標(biāo)準(zhǔn)化、統(tǒng)一化的國(guó)際心衰康復(fù)評(píng)定的評(píng)價(jià)指標(biāo)以及科學(xué)規(guī)范化、系統(tǒng)化的心衰康復(fù)治療方案，使慢性心衰患者通過(guò)運(yùn)動(dòng)、營(yíng)養(yǎng)、自我護(hù)理以及心理行為教育等多方面進(jìn)行全面康復(fù)治療，增強(qiáng)其回歸社會(huì)的信心。同時(shí)，康復(fù)專(zhuān)業(yè)在我國(guó)新興的蓬勃發(fā)展，心衰的康復(fù)治療新模式、新理念有待于結(jié)合醫(yī)療環(huán)境和臨床實(shí)踐工作進(jìn)行進(jìn)一步開(kāi)展和推廣，使心臟康復(fù)更加專(zhuān)業(yè)化，在更多醫(yī)院等衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)立獨(dú)立科室，并壯大康復(fù)團(tuán)隊(duì)，加強(qiáng)心衰康復(fù)相關(guān)醫(yī)護(hù)人員如康復(fù)運(yùn)動(dòng)治療師、心理治療師等的培訓(xùn)，充分發(fā)揮康復(fù)醫(yī)學(xué)中的人文關(guān)懷，緩解當(dāng)今緊張的醫(yī)患關(guān)系。此外，將心衰康復(fù)與我國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)如針灸、太極以及現(xiàn)代先進(jìn)科技，如智能設(shè)備、家庭健康管理系統(tǒng)等相結(jié)合也將是未來(lái)發(fā)展的必要趨勢(shì)，但其還需要更深的研究以及更多的推廣和應(yīng)用。