老年上消化道出血早期對(duì)心電圖改變影響的探討

李延海 孫玉嬋 李 利 徐胡根 吳淑艷

作者單位： 淮安市第三人民醫(yī)院 1.消化科 2.心電圖室 223001

上消化道出血常表現(xiàn)為急性大出血，是臨床常見急癥[1]。在歐美地區(qū)，上消化道出血也是內(nèi)科的一種常見急癥，具有顯著的發(fā)病率及死亡率[2]。在我國(guó)，隨著人口老齡化，老年性上消化道出血發(fā)生率呈大幅上升趨勢(shì)，具有發(fā)病急、進(jìn)展快、合并癥多、病死率高等特點(diǎn)[3]。60歲以上患者出血死亡率占30%～50%[4]。因而對(duì)老年上消化道出血患者的臨床特點(diǎn)及治療的了解顯得尤為重要[5]。老年患者上消化道出血后誘發(fā)心絞痛、心律失常并不少見，但是大多數(shù)臨床醫(yī)師對(duì)上消化道出血患者的心電圖變化并未引起足夠重視。另外，在一些非消化科?？漆t(yī)院及基層醫(yī)院由于受條件限制，缺乏先進(jìn)診療設(shè)備，如能利用身邊的心電圖檢查來(lái)幫助判斷患者的病情，并作出相應(yīng)的積極治療就顯得尤為必要。為此筆者收集我院2008年2月至2018年2月住院的上消化道出血患者，對(duì)上消化道出血后所做的心電圖進(jìn)行對(duì)比分析，進(jìn)一步總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，為臨床醫(yī)師對(duì)上消化道出血患者特別是老年上消化道出血患者病情判斷提供參考依據(jù)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料 選擇2008年2月至2018年2月在我院住院的上消化道出血患者121例。按照WHO分類標(biāo)準(zhǔn)，把年齡≥60歲的58例作為老年組，其中男性38例，女性20例，年齡59～95歲，平均74.62±8.23歲。年齡≤59歲的63例作為非老年組，其中男性40例，女性23例，年齡10～59歲，平均年齡44.11±10.76歲。根據(jù)出血量結(jié)合臨床表現(xiàn)將所有病例分為：輕、中、重度出血。輕度出血:出血量<400ml，無(wú)全身癥狀;中度出血:出血量400～1000ml，出現(xiàn)全身癥狀，如頭昏、心慌、乏力等;重度出血:出血量>1000ml，出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)[6]。其中老年組輕度病例27例，中重度病例31例。非老年組輕度病例31例，中重度病例32例。兩組資料輕度和中重度病例構(gòu)成比例接近(P>0.05)，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,具有可比性。

1.2 方法 將兩組患者上消化道出血后所做的心電圖進(jìn)行回顧性分析，比較心電圖結(jié)果的異同點(diǎn)，進(jìn)行分類比較，對(duì)心電圖分類比較結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，找出兩組人群在上消化道出血后心電圖變化的不同特點(diǎn)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0正版軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 從表1的資料顯示，兩組上消化道出血患者心電圖有明顯差異，老年組中心電圖正常者只占到17.24%，非老年組患者心電圖正常比例高達(dá)49.21%，二者有顯著差異(P<0.01)。心電圖異常主要按竇性心動(dòng)過速、竇性心動(dòng)過緩、ST-T改變(主要包含ST段和T波的變化)、早搏(主要是室性早搏和房性早搏)、Q-T間期延長(zhǎng)、傳導(dǎo)阻滯(主要是完全性左束支傳導(dǎo)阻滯及完全性右束支傳導(dǎo)阻滯)幾個(gè)方面進(jìn)行分類。從表中我們可以看到，兩組患者心電圖異常主要表現(xiàn)在ST-T改變、早搏(主要包含房性、室性)、Q-T間期延長(zhǎng)及束支傳導(dǎo)阻滯幾個(gè)方面，其中ST-T改變及早搏所占的比例更加突出，有明顯差異(P<0.05及P<0.01)。竇性心動(dòng)過速及竇性心動(dòng)過緩兩者并無(wú)明顯差異(P>0.05)。

2.2 將老年組和非老年組中輕度病例分別提取出來(lái)再進(jìn)一步作為兩組：其中老年組輕度病例27例；非老年組輕度病例31例。對(duì)兩組患者心電圖變化再進(jìn)一步進(jìn)行研究。從表2中我們可以看出：兩組患者心電圖正常者所占比例明顯增加，差距的比例明顯縮小，但是仍有明顯差異(P<0.05)。但是進(jìn)一步對(duì)兩組異常的心電圖進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，二者心電圖ST-T改變、早搏、Q-T間期延長(zhǎng)具體病例差異已不明顯(P>0.05)。具體情況見表2。

2.3 進(jìn)一步將原老年組和非老年組中的中重度病例提取出來(lái)作為兩組，其中老年組中重度病例31例，非老年組中重度病例32例。繼續(xù)對(duì)兩組中重度患者的心電圖特點(diǎn)進(jìn)行分類分析。由表3可以看出：兩組患者心電圖異常差距較原來(lái)兩組(表1)進(jìn)一步加大。老年組中心電圖正常比例只有6.45%，非老年組為40.63%，兩組患者在ST-T改變、早搏、Q-T間期延長(zhǎng)、傳導(dǎo)阻滯差異更加顯著，在竇性心動(dòng)過速及竇性心動(dòng)過緩方面仍無(wú)顯著差異。具體見表3。

表1 兩組上消化道出血患者心電圖變化總體情況[例(%)]

表2 上消化道出血量小于400ml患者心電圖變化情況[例(%)]

注：其中非老年組傳導(dǎo)阻滯病例為0，未作統(tǒng)計(jì)學(xué)比較。

表3 上消化道出血量大于400ml患者心電圖變化情況[例(%)]

注：其中老年組因?yàn)楦]性心動(dòng)過緩病例為0，未作統(tǒng)計(jì)學(xué)比較。

3.討論

上消化道出血后，由于血容量不足,冠狀動(dòng)脈血供減少,大多數(shù)患者心電圖表現(xiàn)為ST-T 改變,特別是出血量多,年齡大者,更易發(fā)生心電圖異常[7]。部分病例并發(fā)嚴(yán)重的心肌缺血、甚至心肌梗死導(dǎo)致?lián)尵仁?。因而一旦發(fā)生老年性上消化道出血，特別是出血量大于400ml的，在處理消化道出血的同時(shí)必須注意心臟情況。另外，由于上消化道出血病例往往發(fā)病比較急，常常必須就近診治，而一些中小型醫(yī)院或是就近的非消化病?？漆t(yī)院往往缺少一些先進(jìn)的診療設(shè)備，給病情評(píng)估造成一定困難。心電圖作為一種最常見的檢查手段，結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)，此時(shí)可以起到很好的幫助評(píng)估病情防止心臟意外的作用。

研究顯示，兩組患者急性上消化道出血后，大部分患者心電圖均發(fā)生了不同程度的變化，其中以ST-T改變最為多見。竇性心動(dòng)過速和竇性心動(dòng)過緩發(fā)生率也比較高，另外早搏、Q-T間期延長(zhǎng)、束支傳導(dǎo)阻滯均有不同程度地變化。究其原因，導(dǎo)致心電圖異常的原因可能有以下幾個(gè)方面：①交感神經(jīng)的興奮：患者發(fā)生上消化道出血后一般都比較緊張、焦慮，容易導(dǎo)致交感神經(jīng)功能興奮，從而引起心率加快。②迷走神經(jīng)功能：迷走神經(jīng)分布在食管、胃，如果發(fā)生胃及食管病變導(dǎo)致上消化道出血，容易刺激迷走神經(jīng)，容易引起心動(dòng)過緩。③上消化道出血后導(dǎo)致失血性貧血，紅細(xì)胞數(shù)目減少、血紅蛋白含量下降等改變[8]。由于上述的變化引起心肌缺血，損傷心肌細(xì)胞，從而可能導(dǎo)致心電圖發(fā)生各種變化，如ST-T改變，Q-T間期延長(zhǎng)及傳導(dǎo)阻滯等。④血壓、出血量：出血量較大時(shí)，有效循環(huán)血量下降，血壓下降，可使回心血量下降，心輸出量急劇下降，冠脈血供進(jìn)一步減少，引起心電圖變化[9]。

進(jìn)一步研究顯示，老年組和非老年組心電圖ST-T改變、早搏、Q-T間期延長(zhǎng)及傳導(dǎo)阻滯等異常的發(fā)生主要集中在中重度病例。出血量小于400ml且無(wú)全身癥狀的輕度患者，老年組心電圖各種異常發(fā)生率與非老年組比較接近。血量超過400ml且伴有全身癥狀的中重度患者，老年組患者上消化道出血后病情往往更加嚴(yán)重，極容易誘發(fā)ST-T缺血性改變、早搏及傳導(dǎo)阻滯等各種心電圖變化，嚴(yán)重者甚至誘發(fā)心絞痛、心肌梗死、惡性心律失常，部分患者還引起腎功能不全、慢性腎衰竭。主要是因?yàn)殡S著年齡的增長(zhǎng)，動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生率上升，硬化程度加重，心、腦、腎等各種器官功能下降，發(fā)生消化道出血后患者情緒改變，迷走神經(jīng)張力的改變，出血后血壓下降，紅細(xì)胞減少，血紅蛋白濃度下降，導(dǎo)致心肌缺血缺氧，引起心電圖的各種異常改變，從而給治療增加了難度，如果不及時(shí)糾正處理，極易發(fā)生心臟意外。另外，部分患者缺血缺氧等誘因未及時(shí)消除，持續(xù)作用可使腎前性氮質(zhì)血癥發(fā)展為腎性急性腎衰、急性腎小球壞死[10]。所以，對(duì)于老年患者出血量超過400ml伴有全身癥狀的中重度患者必須高度警惕，積極救治，在止血、補(bǔ)液對(duì)癥治療的基礎(chǔ)上，應(yīng)給予吸氧、保護(hù)心腎功能、改善心肌缺血缺氧、降低心肌耗氧量，必要時(shí)給予輸血糾正貧血，改善心肌供血等積極治療。

本研究不足之處在于因?yàn)樯舷莱鲅鸩『芗保瑹o(wú)法在患者發(fā)生上消化道出血前進(jìn)行心電圖檢查，僅僅部分患者能夠提供既往就診或健康體檢的心電圖檢查結(jié)果，其余部分患者只能依靠詳細(xì)詢問病史、體格檢查初步排除冠心病、肺心病、先天性心臟病等器質(zhì)性心臟病，但是無(wú)法徹底排除上消化道出血前可能存在無(wú)癥狀性心肌缺血可能，應(yīng)該加以考慮。但是即便如此，上消化道出血后也會(huì)加重心電圖ST-T改變，故研究仍然有較大意義。

通過對(duì)老年和非老年患者上消化道出血早期心電圖變化的研究，我們認(rèn)為，心電圖在評(píng)估上消化道出血早期患者病情嚴(yán)重性仍然十分重要，特別是在一些基層醫(yī)院或非消化病?？?，顯得更為尤為必要。通過心電圖觀察結(jié)合患者臨床表現(xiàn)可以初步評(píng)估上消化道出血情況及病情嚴(yán)重性，如能進(jìn)行心電圖動(dòng)態(tài)跟蹤觀察則意義更大，對(duì)判斷出血是否停止或是繼續(xù)出血，出血后對(duì)心臟的影響，是否誘發(fā)心肌缺血及心律失常具有很大的價(jià)值。特別是對(duì)老年上消化道出血患者出血量大于400ml伴隨全身癥狀的患者，心電圖異常更為多見，往往也更加嚴(yán)重，甚至是致命性的，決定著搶救的成敗，必須要高度重視心電圖檢查結(jié)果，在積極對(duì)癥治療的同時(shí)注意保護(hù)心臟，防止發(fā)生心臟意外威脅生命，意義十分重大。