安吉醫(yī)共體：牽起醫(yī)保這條主線

文／本刊記者 金仲夏 特約記者 朱 逸

醫(yī)共體是新一輪醫(yī)改主推的4種醫(yī)聯(lián)體組織模式之一，是農(nóng)村地區(qū)開展醫(yī)聯(lián)體建設的主要模式，旨在捋順基層就醫(yī)秩序、促進醫(yī)療資源下沉。在此方面，深圳市羅湖區(qū)、安徽省天長縣等地的探索，為各地提供了很好的樣板。但從幾年來的探索情況來看，各地醫(yī)共體建設暴露出一些共性問題：成員單位內(nèi)生動力不足、為結余醫(yī)保資金而導致醫(yī)療不足、獨家壟斷以至后勁疲軟等。對此，浙江省湖州市安吉縣的醫(yī)共體建設，開出了一系列“對癥處方”，找出了既規(guī)避問題、又符合縣情的“安吉模式”。

醫(yī)保資金層層包干

“打造利益共同體”、“讓醫(yī)保牽住醫(yī)改的牛鼻子”，這是浙江省湖州市安吉縣搭建醫(yī)共體建設的基本思路。

今年1月1日，安吉縣正式啟動醫(yī)聯(lián)體建設試點工作，以安吉縣人民醫(yī)院、縣中醫(yī)院、縣第三人民醫(yī)院3家縣級醫(yī)院為總牽頭醫(yī)院，以自由組合為主、行政調(diào)控為輔的組合形式，分別與全縣16家鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）衛(wèi)生院組成3個縣域醫(yī)共體，實現(xiàn)了縣域內(nèi)公立醫(yī)療機構的全覆蓋。

安吉縣副縣長任貴明告訴記者，過去的醫(yī)共體建設普遍采用行政命令的方式，各醫(yī)療單位的內(nèi)生動力沒有激發(fā)出來。為此，安吉縣對各級醫(yī)療機構實行了層層醫(yī)保資金總額包干的方式，用醫(yī)保資金作為主線，將醫(yī)共體內(nèi)部各成員單位串聯(lián)起來。

具體做法是，安吉縣根據(jù)3家醫(yī)共體各自轄區(qū)內(nèi)居民人數(shù)，按比例分配每家醫(yī)共體的醫(yī)保資金總額；每家醫(yī)共體根據(jù)同樣的方式分配給其下轄鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院各自的醫(yī)保資金總額；鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院再分配給村衛(wèi)生室。各級醫(yī)療衛(wèi)生機構均按照“總額包干、超支自付、結余留用”的方式使用醫(yī)保資金。

據(jù)安吉縣人力資源和社會保障局副局長朱暉介紹，2018年全縣醫(yī)保總預算為7億余元。在扣除3%的風險保障金、大病保險、家庭醫(yī)生簽約費用、農(nóng)民體檢費用之后，實際3家醫(yī)共體共同的醫(yī)保總額為6.5億元，其中第一醫(yī)共體占據(jù)了總盤子的51%，第二、第三醫(yī)共體均分剩余的醫(yī)保資金。

事實上，醫(yī)保資金總額包干的方式并不新鮮，但安吉縣采用各級醫(yī)療機構層層總額包干的方式，使得各級醫(yī)療機構的利益導向一致，縣、鄉(xiāng)兩級醫(yī)療機構為了使自己的醫(yī)保資金不流失，會主動下沉醫(yī)療資源，以提高所轄醫(yī)療衛(wèi)生機構的醫(yī)療服務能力，從而激發(fā)起各級醫(yī)療機構的內(nèi)生動力。同時，由于醫(yī)保資金總額預付方法本身的導向作用，使得各級醫(yī)療機構將工作重點從治病轉(zhuǎn)向防病，最終通過提高百姓健康水平，達到醫(yī)保資金結余。如此，政府、百姓、各級醫(yī)療機構均得到各自所求，實現(xiàn)三方共贏。

體外就醫(yī)仍使用原醫(yī)共體基金

目前，許多地區(qū)采取了一縣一醫(yī)共體的方式。安吉縣衛(wèi)生計生局局長肖家青認為，“一家獨大”的醫(yī)共體，由于沒有優(yōu)勝略汰的市場競爭壓力，必然沒有改革與創(chuàng)新的持續(xù)積極性。在這種情況下，可能會發(fā)生醫(yī)共體為了節(jié)約醫(yī)保資金而醫(yī)療不足的現(xiàn)象，“結果是百姓流失到縣域外就醫(yī)。”

“成立3家醫(yī)共體的目的，就是了形成縣域內(nèi)的良性競爭模式?！毙ぜ仪嗾f，目前，安吉縣3家醫(yī)共體由縣公立醫(yī)院管理委員會統(tǒng)一管理，安吉縣縣長擔任委員會主任，分管副縣長擔任委員會副主任。安吉縣醫(yī)共體保持“三個不變”的原則，即對原有醫(yī)保結算方式、醫(yī)共體成員單位法人資格和患者就診方式保持不變。對于3家醫(yī)共體的人、財、物的管理，3家醫(yī)共體的院長由縣公立醫(yī)院管理委員會任命，并接受縣管委會的年度考核；對于醫(yī)共體內(nèi)部下轄的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院院長，3家醫(yī)共體理事會分別對其進行年終考核。對于醫(yī)保資金連續(xù)兩年超額的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院院長，醫(yī)共體委員會可向縣管委會提出免職建議，并最終由管委會免職。3家醫(yī)共體財政撥款統(tǒng)一由縣衛(wèi)生計生委撥付，由醫(yī)共體理事會具體使用。

根據(jù)管委會規(guī)定，無論病人去哪家醫(yī)共體就醫(yī)，其醫(yī)保資金的自付比例都一樣，但其醫(yī)保資金的使用是根據(jù)病人戶籍所屬醫(yī)共體而劃扣的。對于醫(yī)共體內(nèi)部的成員單位，其醫(yī)保資金的劃扣也是如此。這就等于，如果醫(yī)共體不能夠提供讓病人滿意的醫(yī)療服務，病人就會跑到其他醫(yī)共體去，讓其他醫(yī)共體產(chǎn)生效益的同時，還消耗了原醫(yī)共體的醫(yī)保基金?！盀榱肆糇≥爡^(qū)內(nèi)的患者，醫(yī)共體內(nèi)的各級醫(yī)療機構都會努力提升自己的服務水平，并減少過度醫(yī)療。”

不過，這樣做可能出現(xiàn)惡性競爭的情況，即醫(yī)共體對于不是自己所轄的患者，由于不用考慮醫(yī)保資金，而出現(xiàn)過度醫(yī)療的現(xiàn)象。為此，安吉縣規(guī)定，對于流動病人的醫(yī)保資金，原醫(yī)共體有進行審核、拒付的權利。兩醫(yī)共體間對資金的糾紛，由縣醫(yī)保聯(lián)席會制度仲裁。

結余基金搭配額外獎勵

在安吉縣，除了結余的醫(yī)保資金由縣政府直接返還給醫(yī)共體成員單位作為獎勵之外，縣政府還對醫(yī)保資金結余的醫(yī)共體實行配套獎勵，配套獎勵基金一方面由縣政府劃撥專項財政資金，另一方面由縣政府成立藥品耗材采購中心，通過壓縮藥品耗材利潤而結余的資金，也都成為配套獎勵資金。

“之所以實行額外的配套獎勵，是因為一些地區(qū)醫(yī)共體年底醫(yī)保資金結余不多，甚至不結余，使得醫(yī)保的杠桿作用大大衰減。因此，我們采取了只要有結余，就配套獎勵的辦法?！比钨F明說。這種激勵機制是以結果為導向，根據(jù)結果制定獎勵，激發(fā)各級醫(yī)療機構內(nèi)生動力，從而形成利益共同體。

此外，安吉縣正在開發(fā)醫(yī)共體醫(yī)保業(yè)務實時分析平臺，該平臺完成之后，縣政府、縣人社局、縣衛(wèi)生計生委以及各醫(yī)療單位可以通過不同權限來監(jiān)測醫(yī)保資金的使用情況，并及時做出相關調(diào)整。據(jù)悉，該平臺還兼具居民健康管理的功能，可通過醫(yī)保資金的使用特點及時分析出轄區(qū)內(nèi)居民流行病、慢性病的發(fā)病趨勢以及居民其他健康狀況的變化，以便及時調(diào)整和制定相應的健康策略，適時進行健康宣教。

“下一步，安吉縣還將組建健康共同體，目前的醫(yī)共體工作是其重要組成部分和前期鋪墊。”據(jù)任貴明透露，安吉健康共同體工作所涵蓋的領域?qū)ㄡt(yī)療、藥品、食品安全、環(huán)境、國土資源等，是全縣各領域聯(lián)動的戰(zhàn)略計劃?！敖」搀w將使用信息化的手段，對全縣居民的健康狀況進行監(jiān)測和管理，提高全縣居民的健康水平?！?/p>