慢性左室功能不全患者PCI術(shù)后藥物和運(yùn)動(dòng)康復(fù)療效分析

付 靜，康 英，程姝娟，康鐵朵，張 萌，張 蘭

（1．北京瑞華心臟康復(fù)中心，北京 100029；2．首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院，北京 100029）

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病合并慢性左室功能不全的患者有高病死率、預(yù)后差的特點(diǎn)，常并發(fā)心律失常、心功能繼續(xù)惡化，嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量。臨床上常采用經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療來進(jìn)行心肌血運(yùn)重建，有助于改善患者癥狀、恢復(fù)心功能。目前一些研究顯示，單純血運(yùn)重建對于慢性左室功能不全患者的心功能恢復(fù)作用有限，因此PCI術(shù)后的正規(guī)藥物治療和運(yùn)動(dòng)康復(fù)對于提高患者的心功能和生活質(zhì)量同樣重要[1]。本研究針對合并慢性左室功能不全的冠心病患者，對比分析PCI術(shù)后單純藥物治療和藥物結(jié)合運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年9月～2017年10月在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院心內(nèi)科成功行PCI的合并慢性左室功能不全的冠心病患者123例，將入選患者分為藥物治療組和藥物結(jié)合運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療組。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡35～70歲；（2）術(shù)前左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）＜50%；心功能NYHA分級為Ⅱ、Ⅲ級，病史大于1月；（3）冠脈介入治療完全血運(yùn)重建。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）急性心肌梗死，發(fā)病小于4周；（2）有惡性心律失常；（3）發(fā)生嚴(yán)重介入并發(fā)癥，包括圍術(shù)期心肌梗死、心臟壓塞、血腫、出血、卒中等；（4）患者依從性較差者；（4）伴有嚴(yán)重的精神疾??；（5）伴有中重度心臟瓣膜病者；（6）研究期間再次血運(yùn)重建；（7）合并惡性腫瘤、嚴(yán)重肝腎功能異?；蚱渌砑膊?；（8）影響運(yùn)動(dòng)的骨關(guān)節(jié)疾病。

1.2 方法

1.2.1 圍術(shù)期治療

按照2016年《中國經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南》標(biāo)準(zhǔn)，所有介入患者圍術(shù)期行抗栓治療，住院期間行冠脈完全血運(yùn)重建。同時(shí)嚴(yán)格控制血壓、血糖，調(diào)控血脂等圍術(shù)期的藥物治療。

1.2.2 術(shù)后藥物治療

所有患者術(shù)后盡早服用ACEI，不能耐受ACEI的患者選用ARB類藥物；如無禁忌，盡早服用β受體阻滯劑，并加量至最大可耐受劑量，長期服用；血壓不能耐受者使用伊伐布雷定治療；心功能不全癥狀持續(xù)者（NYHA心功能Ⅱ～Ⅳ級），且LVEF＜35%的患者，加用醛固酮受體拮抗劑。

1.2.3 術(shù)后運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療

對于藥物+運(yùn)動(dòng)康復(fù)組患者，除了上述嚴(yán)格藥物治療外，均按照美國心臟協(xié)會(huì)運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)和訓(xùn)練標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行危險(xiǎn)分層[3]，進(jìn)行6 min步行試驗(yàn)（6 MWT）和運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練。接受運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練前進(jìn)行6 min步行試驗(yàn)（6 MWT），根據(jù)步行試驗(yàn)結(jié)果制定運(yùn)動(dòng)處方。遵循美國心臟病學(xué)學(xué)院（ACC）/AHA、美國運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)院（ACSM）的運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)指南[2]，運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練以有氧踏車及有氧體操訓(xùn)練為主，每周2次，方案個(gè)體化，小負(fù)荷量遞增，具體運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度不超過靜息心率10～20次/min，共訓(xùn)練12周。

1.3 觀察指標(biāo)

所有患者于出院時(shí)、出院后6個(gè)月分別采用彩色超聲多普勒儀檢測LVEF；評估NYHA心功能分級；測運(yùn)動(dòng)耐力、測試6 min步行距離（6 MWT）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 兩組基線資料比較

研究期間慢性左室功能不全患者PCI共252例，排除其中急性心肌梗死患者82例、合并中重度瓣膜病21例、拒絕入組者11例、發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥5例、再次血運(yùn)重建5例、合并其他疾病者5例，共計(jì)入選123例，分成單純藥物組63例，藥物+運(yùn)動(dòng)康復(fù)組60例（圖1）。兩組患者之間年齡、性別、高血壓、糖尿病、高脂血癥、吸煙等無明顯差異（P＞0.05），診斷為穩(wěn)定性心絞痛、不穩(wěn)定型心絞痛、陳舊性心肌梗死構(gòu)成比兩組之間無明顯差異（P＞0.05），單純藥物組相比藥物+運(yùn)動(dòng)康復(fù)組，平均LVEF（42.9±5.26% vs 39.2±6.42%，P=0.833）、NYHA分級（2.3±0.5 vs 2.1±0.7，P=0.258）均無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），見表1。

表1 單純藥物組和運(yùn)動(dòng)康復(fù)組患者的臨床基線資料

圖1 研究流程圖。共計(jì)123例患者入選本研究

2.2 兩組治療前后心功能比較

兩組治療前后心功能指標(biāo)對比，治療前兩組LVEF、NYHA分級、6 MWT比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后兩組LVEF、6 MWT均得到顯著上升，NYHA分級都有降低，且藥物+運(yùn)動(dòng)康復(fù)組較單純藥物治療組改善更為顯著（P＜0.05），見表2。

表2 單純藥物組和運(yùn)動(dòng)康復(fù)組患者治療前后心功能指標(biāo)對比

3 討 論

冠心病患者由于冠狀動(dòng)脈出現(xiàn)嚴(yán)重狹窄或慢性完全閉塞導(dǎo)致心肌缺血，部分患者在臨床上合并慢性左心室功能不全。PCI能改善心肌缺血，對患者的心功能有一定的改善，然而一些國內(nèi)外研究結(jié)果表明，血運(yùn)重建對患者的左室功能的改善作用有局限性，因此術(shù)后的藥物治療和心臟康復(fù)訓(xùn)練治療仍然是非常重要的。

既往心血管內(nèi)科醫(yī)師對于慢性心功能不全的治療中，為了保護(hù)患者心功能，往往限制患者體力活動(dòng)，不主張對于慢性心功能不全患者進(jìn)行運(yùn)動(dòng)康復(fù)。近年來現(xiàn)代心臟康復(fù)理念認(rèn)識到多數(shù)慢性心功能不全患者，尤其是NYHA分級為Ⅱ、Ⅲ級的患者，進(jìn)行適宜的運(yùn)動(dòng)康復(fù)，有助于提高運(yùn)動(dòng)耐量和心功能，并且改善患者生活質(zhì)量，甚至提高生存率。

本研究針對冠心病合并慢性左室功能不全的患者，在進(jìn)行完全血運(yùn)重建后，隨機(jī)分組對比單純藥物治療和藥物+運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療的療效。藥物治療嚴(yán)格遵循冠心病和心功能不全的治療原則，最大化的減少個(gè)體化治療造成的影響。研究結(jié)果顯示，PCI術(shù)后的藥物治療和藥物+運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療均能提高患者的LVEF和6 MWT步行距離，明顯提高了患者的心功能和生活質(zhì)量。兩組之間比較，合理應(yīng)用運(yùn)動(dòng)康復(fù)，能使患者在藥物治療的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步提高康復(fù)水平，更加有助于合并慢性左心室功能不全的冠心病患者在介入治療后的康復(fù)。

在入組研究患者中，未記錄到運(yùn)動(dòng)康復(fù)相關(guān)的嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。相關(guān)研究中也證實(shí)，專業(yè)心臟康復(fù)的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可以改善左心室功能不全患者的心功能，不會(huì)對左室重構(gòu)產(chǎn)生不利影響，不會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥。

在實(shí)際臨床工作中，PCI術(shù)后的心臟康復(fù)工作遠(yuǎn)未能得到推廣。日本Kanazawa等對2006～2013年1699例冠脈血運(yùn)重建術(shù)后患者的研究顯示，大部分醫(yī)師并未對患者在出院后進(jìn)行良好的心臟康復(fù)指導(dǎo)，應(yīng)該完善患者術(shù)后的康復(fù)治療。中國的心臟康復(fù)起步相對較晚，近年來一些臨床醫(yī)師也逐漸認(rèn)識到了其重要性，但患者的心臟康復(fù)意識還有待提高[3]。

綜上所述，冠心病合并左心室功能不全的患者在PCI術(shù)后，嚴(yán)格的藥物治療有助于心功能和生活質(zhì)量的改善，在藥物基礎(chǔ)上進(jìn)行正規(guī)合理的運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練可進(jìn)一步改善患者的心功能，提高運(yùn)動(dòng)耐力，提高生活質(zhì)量，應(yīng)加強(qiáng)患者的隨訪和運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練。