PDCA循環(huán)在門診中藥調(diào)劑質(zhì)量管理中的應(yīng)用

（山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院藥學(xué)部，山東 濟(jì)南 250011）

PDCA循環(huán)又稱戴明循環(huán)[1]，亦稱質(zhì)量管理工作循環(huán)，是管理學(xué)中的一個(gè)通用模型，是能使任何一項(xiàng)活動(dòng)有效進(jìn)行的一種合乎邏輯的工作程序。目前在醫(yī)院各管理領(lǐng)域廣泛應(yīng)用[2-4]，分為計(jì)劃 P（plan）、實(shí)施 D（do）、檢查 C（check）、處理 A（action） 4個(gè)階段。

中藥調(diào)劑指藥師按照醫(yī)師臨床處方開(kāi)列的藥物，準(zhǔn)確地為患者配制藥品的操作技術(shù)，直接關(guān)系到醫(yī)院預(yù)防、醫(yī)療、保健等任務(wù)的完成與患者用藥的安全有效。調(diào)劑質(zhì)量高低不僅取決于調(diào)劑人員的素質(zhì)，更直接依賴于管理的水平，尤其是調(diào)劑質(zhì)量管理的方法。某醫(yī)院將PDCA循環(huán)運(yùn)用于全面的中藥調(diào)劑質(zhì)量管理中，通過(guò)觀察研究，不斷發(fā)現(xiàn)工作中的薄弱環(huán)節(jié)，加以總結(jié)并改進(jìn)，形成標(biāo)準(zhǔn)的運(yùn)用體系，取得了良好的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取某省級(jí)三級(jí)甲等中醫(yī)院門診中藥房開(kāi)展試驗(yàn)，該中藥房一共配備65名藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員，其中副主任藥師1名，主管中藥師8名，中藥師16名，中藥士40名。共分為7個(gè)調(diào)劑組，每組1人負(fù)責(zé)刷卡審核，1人負(fù)責(zé)裝藥，1名主管藥師負(fù)責(zé)復(fù)核。將該藥房2016年7月1日～2016年12月31日中藥房發(fā)放藥品設(shè)為對(duì)照組，2017年1月1日～2017年6月30日實(shí)施PDCA循環(huán)管理方法后發(fā)放藥品設(shè)為試驗(yàn)組，比較用PDCA循環(huán)法管理中藥房藥品發(fā)放前后的藥方審核正確率、藥品調(diào)配正確率、藥品復(fù)核出的差錯(cuò)率。

1.2 方法

對(duì)照組依照臨床醫(yī)師開(kāi)具電子處方、藥師審方、處方調(diào)配、復(fù)核、發(fā)藥的流程進(jìn)行調(diào)劑發(fā)藥。試驗(yàn)組將PDCA循環(huán)運(yùn)用于全面的中藥調(diào)劑質(zhì)量管理中，嚴(yán)格依據(jù)《處方管理辦法》和“四查十對(duì)”的制度完成處方的審方、調(diào)劑以及復(fù)核，依據(jù)《中藥飲片管理規(guī)范》及《藥品管理法》的相關(guān)規(guī)定，按照PDCA循環(huán)的4個(gè)階段、8個(gè)步驟進(jìn)行評(píng)價(jià)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)[5-7]。

1.2.1 計(jì)劃（P）階段

1.2.1.1 現(xiàn)狀調(diào)查及原因分析 依據(jù)PDCA循環(huán)管理方法，調(diào)查分析2016年下半年的中藥房的藥品調(diào)劑及發(fā)放情況。藥學(xué)部成立專門的質(zhì)量管理小組，通過(guò)文獻(xiàn)檢索、問(wèn)卷調(diào)查（患者、醫(yī)師、藥師）、專家訪談等方法，從醫(yī)師、藥師、設(shè)備、環(huán)境等 4個(gè)特性要素繪制魚(yú)骨圖（見(jiàn)圖1）[8]，分析原因如下。

圖1 門診中藥處方差錯(cuò)原因分析圖

（1）醫(yī)師因素 ① 醫(yī)師開(kāi)具的手寫(xiě)處方字跡潦草不清，學(xué)生對(duì)照手寫(xiě)處方輸入醫(yī)院信息系統(tǒng)（簡(jiǎn)稱HIS系統(tǒng)）時(shí)，出現(xiàn)各種錯(cuò)誤，如杏仁與棗仁，黃芩與黃芪等；② 有些醫(yī)生對(duì)處方應(yīng)付不太了解，不知所開(kāi)藥物藥房應(yīng)付何炮制品種，如醫(yī)師開(kāi)具白術(shù)，藥房應(yīng)付生白術(shù)，醫(yī)生用藥意圖可能與藥房實(shí)際配付品種不一致；③ 藥品隨意代用，同一種飲片的不同炮制品之間互相替代；④ 出現(xiàn)超量或配伍禁忌的情況，醫(yī)師沒(méi)有雙簽字。

（2）藥師因素 ① 因?yàn)樗帋煒I(yè)務(wù)不熟練或責(zé)任心不強(qiáng)，名稱或性狀相似的飲片調(diào)配時(shí)易出現(xiàn)錯(cuò)誤；未按照處方應(yīng)付，誤將炮制品調(diào)配成生品；② 中藥調(diào)配工作單調(diào)、繁重、環(huán)境條件差，調(diào)配人員工作易疲勞及倦怠，出現(xiàn)漏味或錯(cuò)味現(xiàn)象[9]；③ 同一張?zhí)幏絻扇松踔炼嗳送瑫r(shí)調(diào)配時(shí)，重復(fù)稱取或遺漏藥味；④ 調(diào)配時(shí)不認(rèn)真，分劑時(shí)馬虎，未嚴(yán)格按照每劑藥總量誤差率不得超過(guò)±5 %的要求，造成分劑不均勻；⑤ 調(diào)配后復(fù)核人員不認(rèn)真或復(fù)核流于形式；⑥ 藥師復(fù)核完后，未仔細(xì)核對(duì)患者信息而將藥物發(fā)錯(cuò)。

（3）環(huán)境因素 ① 患者過(guò)多，等候時(shí)間較長(zhǎng)，造成環(huán)境嘈雜，影響藥師注意力；② 藥師為減少患者候藥時(shí)間，調(diào)配速度加快，易出現(xiàn)差錯(cuò)；③ 患者咨詢時(shí)，造成藥師分心，出現(xiàn)差錯(cuò)。

（4）設(shè)備因素 ① 打印機(jī)出現(xiàn)異常，導(dǎo)致紙質(zhì)處方信息有缺漏；② HIS系統(tǒng)不完善，無(wú)法通過(guò)系統(tǒng)設(shè)置自動(dòng)提醒醫(yī)師處方存在超劑量或配伍禁忌；③ 藥房無(wú)自動(dòng)叫號(hào)發(fā)藥系統(tǒng)，發(fā)藥時(shí)易出現(xiàn)錯(cuò)誤；④ 稱量器具未校正，造成總量或分劑量誤差。

1.2.1.2 制訂目標(biāo)對(duì)策 藥學(xué)部質(zhì)量管理小組整理并歸納中藥房的常見(jiàn)差錯(cuò)，分析各種差錯(cuò)發(fā)生的原因，嚴(yán)格依據(jù)各種制度規(guī)定執(zhí)行，將責(zé)任落實(shí)到藥房的每一人員，強(qiáng)化工作人員的責(zé)任意識(shí)。

（1）針對(duì)醫(yī)師 對(duì)醫(yī)師電子處方操作程序進(jìn)行反復(fù)培訓(xùn)，對(duì)于返聘的老專家，加配醫(yī)師助理。加強(qiáng)醫(yī)師和藥師的溝通，使醫(yī)師熟悉處方應(yīng)付、超量、配伍禁忌等知識(shí)，對(duì)于經(jīng)常出現(xiàn)的問(wèn)題，加大對(duì)醫(yī)師的宣教。

（2）針對(duì)藥師 ① 加強(qiáng)藥師《藥品管理法》、《處方管理辦法》、《中藥飲片管理規(guī)范》等法律法規(guī)的學(xué)習(xí)及培訓(xùn)并定期考核，提高專業(yè)素養(yǎng)，熟悉常用中藥飲片的性能及鑒別知識(shí)。② 嚴(yán)格執(zhí)行“四查十對(duì)”的要求，加強(qiáng)中藥處方的核對(duì)與付發(fā)制度，完善調(diào)劑過(guò)程的審核、復(fù)核制度[10]。認(rèn)真審核處方，看是否存在配伍禁忌、超量、藥名錯(cuò)誤等；調(diào)配時(shí)要精確稱量，每劑誤差率≤±5 %，按照處方應(yīng)付給付中藥，避免出現(xiàn)“十八反”、“十九畏”等配伍禁忌[11]；嚴(yán)格執(zhí)行復(fù)核制度，重點(diǎn)審核藥味數(shù)量、中藥質(zhì)量、配伍禁忌和腳注等；發(fā)放中藥時(shí)要核對(duì)患者信息，確認(rèn)無(wú)誤后方可發(fā)出，并告知患者服用方法及注意事項(xiàng)[12]。③ 制訂相應(yīng)的獎(jiǎng)懲制度，充分調(diào)動(dòng)調(diào)劑人員的積極性，增強(qiáng)責(zé)任心和風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)。④ 根據(jù)藥師習(xí)慣和藥物性質(zhì)合理安排斗譜，遵循飲片形態(tài)相近分開(kāi)擺放的原則。

（3）針對(duì)環(huán)境和設(shè)備 ① 采用排隊(duì)叫號(hào)系統(tǒng)，減少患者排隊(duì)等候時(shí)間；② 在門診患者取藥高峰時(shí)段，增設(shè)發(fā)藥窗口分流患者；③ 設(shè)立專門的用藥咨詢窗口，進(jìn)行用藥指導(dǎo)并解答患者的各種疑問(wèn)；④ 完善HIS系統(tǒng)，通過(guò)系統(tǒng)設(shè)置自動(dòng)提醒醫(yī)師處方存在超劑量或配伍禁忌等問(wèn)題；⑤ 調(diào)劑用的戥秤等經(jīng)過(guò)質(zhì)監(jiān)局檢驗(yàn)合格后方可使用并定期校驗(yàn)。

1.2.2 實(shí)施（D）階段 針對(duì)門診中藥調(diào)劑存在的問(wèn)題，藥學(xué)部在中藥房組建一支質(zhì)量檢查小組，組織人員培訓(xùn)，完善各項(xiàng)規(guī)章制度，定期對(duì)中藥房日常運(yùn)行狀況進(jìn)行監(jiān)管，嚴(yán)格規(guī)范處方審核、調(diào)配、復(fù)核、發(fā)藥等程序，降低差錯(cuò)事故的發(fā)生，保障患者的用藥安全。

（1）組織培訓(xùn) 醫(yī)務(wù)處定期對(duì)臨床科室醫(yī)師及實(shí)習(xí)學(xué)生進(jìn)行HIS系統(tǒng)操作培訓(xùn)；藥學(xué)部開(kāi)展職工理論知識(shí)學(xué)習(xí)和技能培訓(xùn)，提高中藥調(diào)劑人員的業(yè)務(wù)水平，保證中藥調(diào)劑質(zhì)量。

（2）完善各項(xiàng)規(guī)章制度 制定中藥飲片采購(gòu)、藥庫(kù)管理制度，建立飲片裝斗、處方審核、調(diào)配、復(fù)核、發(fā)藥等崗位標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程，經(jīng)培訓(xùn)后嚴(yán)格執(zhí)行，規(guī)范審方、調(diào)配、復(fù)核等關(guān)鍵環(huán)節(jié)。

（3）定期檢查 藥學(xué)部質(zhì)量檢查小組每月定期檢查各崗位工作情況，并記錄。詳細(xì)登記差錯(cuò)事故，組織人員認(rèn)真分析出現(xiàn)差錯(cuò)的原因，總結(jié)分析差錯(cuò)的經(jīng)驗(yàn)，指導(dǎo)日后中藥調(diào)配工作。

（4）完善信息系統(tǒng) 由微機(jī)中心在規(guī)定時(shí)間內(nèi)將HIS系統(tǒng)需要實(shí)現(xiàn)的功能加以補(bǔ)充和完善。

1.2.3 檢查（C）階段

1.2.3.1 檢查醫(yī)師、藥師培訓(xùn)學(xué)習(xí)的課件、簽到表等。

1.2.3.2 藥學(xué)部質(zhì)量檢查小組每月定期檢查各崗位制度及標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程實(shí)施情況，并記錄。

1.2.3.3 檢查計(jì)劃執(zhí)行的結(jié)果 檢查藥師處方審核及執(zhí)行“四查十對(duì)”的情況，抽查中藥調(diào)劑質(zhì)量及中藥飲片質(zhì)量，記錄檢查結(jié)果。

1.2.3.4 統(tǒng)計(jì)調(diào)配差錯(cuò)率 統(tǒng)計(jì)藥師復(fù)核出的差錯(cuò)，分析差錯(cuò)原因并責(zé)任到人，避免差錯(cuò)再次發(fā)生。

1.2.3.5 對(duì)差錯(cuò)事故等采取處罰措施，增強(qiáng)藥房工作人員的責(zé)任心。

1.2.4 處理（A）階段 總結(jié)PDCA循環(huán)管理的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，分析、評(píng)定各成員，檢查整改效果并分析原因，在新的基礎(chǔ)上提出新的要求與措施，肯定成功經(jīng)驗(yàn)，形成標(biāo)準(zhǔn)化，補(bǔ)充有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和制度并做出新規(guī)定。鞏固已取得的成果，將有效對(duì)策列入標(biāo)準(zhǔn)化內(nèi)容，保持成果的持續(xù)性；對(duì)于這一循環(huán)未解決的問(wèn)題和存在的不足，提出改進(jìn)措施，移交下一個(gè)PDCA循環(huán)解決[13]。

2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，樣本率比較采用U檢驗(yàn)，P＜0.05表示具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

結(jié)果見(jiàn)表1。由表1可見(jiàn)，經(jīng)PDCA循環(huán)管理干預(yù)后，試驗(yàn)組中藥飲片的審核正確率、調(diào)配正確率和復(fù)核查出差錯(cuò)率均明顯優(yōu)于對(duì)照組，比較兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 實(shí)施PDCA循環(huán)前后中藥飲片調(diào)劑質(zhì)量比較

4 討論

PDCA是一個(gè)階梯式循環(huán)的管理工具，可最大限度找到原因，實(shí)施對(duì)策，改進(jìn)質(zhì)量[14]。本次研究通過(guò)理論研究和對(duì)中藥調(diào)劑質(zhì)量的調(diào)查，創(chuàng)建了PDCA循環(huán)理論在醫(yī)院中藥調(diào)劑質(zhì)量管理中的運(yùn)用流程并在藥房實(shí)證研究，減少了調(diào)劑差錯(cuò)發(fā)生，形成了質(zhì)量管理的良性循環(huán)體系，提高了調(diào)劑人員的素質(zhì)。本次研究中，觀察組處方審核正確率和調(diào)配正確率高于對(duì)照組，復(fù)核差錯(cuò)率則低于對(duì)照組，達(dá)到了預(yù)期效果。

限于時(shí)間關(guān)系，本研究只僅完成了一次循環(huán)，對(duì)于中藥中藥調(diào)劑質(zhì)量一個(gè)方面進(jìn)行干預(yù)，但調(diào)劑質(zhì)量管理是個(gè)長(zhǎng)期過(guò)程，有待于持續(xù)干預(yù)，以全面提高中藥調(diào)劑質(zhì)量和藥學(xué)人員的專業(yè)水平。

因本藥房為7個(gè)窗口，由微機(jī)系統(tǒng)自動(dòng)按照處方張數(shù)給各組分配處方，患者繳費(fèi)后查詢，然后到相應(yīng)的窗口刷卡取藥即可。此種模式在一定程度上可防止患者自行選擇窗口導(dǎo)致的混亂，但因每張?zhí)幏絼?shù)、藥味等不同，加之每組人員安排不盡相同，所以會(huì)造成各組患者候藥時(shí)間相差很大的情況，產(chǎn)生投訴。下一步，可通過(guò)查找此類問(wèn)題發(fā)生的原因，擬考慮改變現(xiàn)有處方分配方式，由張數(shù)分配變?yōu)辄c(diǎn)數(shù)（藥味數(shù)×劑數(shù)）分配；根據(jù)各組未調(diào)配張數(shù)多少分配處方，保證各組動(dòng)態(tài)處方一致；安排工作人員錯(cuò)時(shí)上下班（患者取藥高峰期多安排調(diào)劑人員上班，患者較少時(shí)可安排人員休息，保證調(diào)配人員精力充沛）等方面著手，利用PDCA循環(huán)解決此問(wèn)題。將PDCA循環(huán)運(yùn)用于中藥房的全面管理中，充分發(fā)揮其管理優(yōu)勢(shì)，使院內(nèi)中藥房的日常運(yùn)作向條理化、系統(tǒng)化與科學(xué)化方向發(fā)展[15]，對(duì)于提升醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量，減少醫(yī)患沖突有積極的意義。