兒童肝母細胞瘤綜合治療療效觀察及預后因素分析

迭小紅 羅慶 康權(quán)

【摘要】目的：探究我院肝母細胞瘤治療效果及影響預后相關(guān)因素。方法：回顧我院2010-2016年收治的肝母細胞瘤患兒臨床資料，SPSS19.0分析治療及預后情況，Kaplan-Meier（K-M）法計算生存率并繪制生存曲線，Log-rank檢驗進行各因素組間生存率比較，分析治療效果及預后相關(guān)因素。結(jié)果：69例患兒經(jīng)治療后有效治療48例（69.6%），其中完全緩解39例（56.5%），部分緩解9例（13.1%），疾病穩(wěn)定3例（4.3%），疾病進展18例（26.1%）。隨訪至2016年12月31日總生存率約65%。通過K-M單因素分析提示：手術(shù)、PRETEXT分期及腫瘤遠處轉(zhuǎn)移是HB預后的獨立影響因素；術(shù)前化療不是影響HB預后的獨立因素。結(jié)論：兒童肝母細胞瘤經(jīng)手術(shù)結(jié)合化療等綜合治療療效得到肯定；手術(shù)、PRETEXT分期及遠處轉(zhuǎn)移是影響肝母細胞瘤患兒預后的重要因素，并用于預后的預測。

【關(guān)鍵詞】肝母細胞瘤；兒童；預后；手術(shù)

肝母細胞瘤（Hepatoblastoma，HB）是兒童尤其是嬰幼兒時期最為常見的原發(fā)性肝臟惡性腫瘤，約占兒童肝臟原發(fā)性惡性腫瘤80%[1]，約占肝臟腫瘤50%，兒童惡性腫瘤的1.3%[2]。該病惡性程度較高，可以通過血液及淋巴系統(tǒng)途徑全身廣泛轉(zhuǎn)移。隨著新型化療等相關(guān)輔助治療的運用，目前總體5年生存率達70～80[3]。但因HB缺乏特異性臨床癥狀，臨床上明確診斷時大多處于Ⅲ、Ⅳ期或有遠處轉(zhuǎn)移，治療較為棘手。本研究回顧分析我院收治HB患兒臨床特點及療效，分析其預后相關(guān)因素，為臨床研究及治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

搜集我院2010-2016年診斷肝母細胞瘤患兒共106例，其中男性73例，女性33例。年齡最大15歲，最小24天，其中5歲以下占91.5%。首診癥狀其中以腹部包塊就診的57例，腹脹就診24例，腹痛10例，體檢發(fā)現(xiàn)8例，厭食、嘔吐、腹瀉3例，發(fā)熱2例，咳嗽、面色蒼白各1例。排除放棄治療和診斷后未在我院治療患者，最終納入統(tǒng)計分析69例。

1.2 診斷及分期

根據(jù)國際兒童腫瘤協(xié)會組PRETEXT分期；根據(jù)組織病理學診斷標準確診，對于巨大腫瘤無法手術(shù)切除獲取病理診斷的采取肝穿刺病檢或肝臟影像學及實驗室檢查進行臨床診斷。

1.3 治療方法及評估

治療以手術(shù)、化療為基礎(chǔ)治療，據(jù)病情選擇介入等補充手段。療效評估f4l采用完全緩解（CR）；部分緩解（PR）；疾病穩(wěn)定（SD）；疾病進展（PD）進行評估。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)，采用Kaplan-Meier對患兒生存率及預后因素進行分析，并繪制生存曲線，組間生存率采用Log-rank進行檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。隨訪時間自臨床診斷起至2016年12月31日，采用門診或電話隨訪。

2 結(jié)果

2.1 臨床結(jié)果分析

106例診斷肝母細胞瘤患兒男：女為2.2：1，中位年齡1歲。納入研究的69例患兒中PRETEXT分期：Ⅱ期10例（14.5%）；Ⅲ期30例43.5%）；Ⅳ期29例（42%）。54例患兒行手術(shù)、化療等綜合治療方式，其中17例患兒采用手術(shù)+術(shù)后化療，37例患兒采用化療+手術(shù)+化療等綜合治療；巧例患兒未行手術(shù)（非手術(shù)治療），采用化療、介入等綜合治療；69例患兒中有39例患兒有腫瘤遠處組織器官轉(zhuǎn)移，占56.5%。

2.2 臨床療效

本研究69例患兒，經(jīng)治療后完全緩解39例，占56.5%；部分緩解9例，占13.1%，疾病穩(wěn)定3例，占4.3%，疾病進展18例，占26.1%。治療有效率69.6%。治療有效患兒中手術(shù)患兒占45例，占有效治療的93.9%.

2.3 生存分析

對69例我院治療患兒進行生存分析，如圖1，69例肝母細胞瘤患兒5年生存率約65%，95%可信區(qū)間為5474月。

2.4 預后因素分析

2.4.1 手術(shù)治療

如圖2示，手術(shù)治療組95%可信區(qū)間為5272月，非手術(shù)治療組95%可信區(qū)間為5-12月，手術(shù)組生存時間明顯較非手術(shù)組長，經(jīng)Log-rank法檢驗，P<0.05，故兩者生存時間差異有統(tǒng)計學意義。K-M單因素分析提示：手術(shù)治療是HB患兒治療預后的重要因素。

2.4.2 術(shù)前化療

如圖3示，術(shù)前化療組生存時間95%可信區(qū)間為34～64月，術(shù)前未化療組生存時間95%可信區(qū)間為45～80月，經(jīng)Log-rank法檢驗，P=0.083，P>0.05，無統(tǒng)計學意義。K-M單因素分析提示：術(shù)前化療不是HB患兒預后的單獨影響因素。

2.4.3 腫瘤分期

如圖4所示，隨分期增高生存率下降，經(jīng)Log-rank法檢驗，P=0.012，P<0.05，三組生存時間差異有統(tǒng)計學意義。K-M單因素分析提示：腫瘤分期是影響HB患兒預后的因素。

2.4.4 腫瘤遠處轉(zhuǎn)移

如圖5示，有遠處轉(zhuǎn)移組生存時間95%可信區(qū)間為32～62月，無轉(zhuǎn)移組生存時間95%可信區(qū)間為62～84月，經(jīng)Log-rank法檢驗，P=0.048，P<0.05，表明腫瘤轉(zhuǎn)移在生存時間差異有統(tǒng)計學意義。K-M單因素分析提示：腫瘤轉(zhuǎn)移是HB患兒預后的影響因素。

3 討論

最新文獻報道，肝母細胞瘤（Hepatoblastoma，HB）好發(fā)于嬰幼兒，男：女約為3：1-2：1，5歲以下發(fā)病超過90%，多以腹部包塊起病。我院診斷HB患兒中5歲以下占91.5%，男：女為2.2：1，以腹部包塊起病57例（53.8%），與目前流行病學報道基本一致。

隨著世界肝母細胞瘤協(xié)作組的開展與普及，HB的研究及治療取得了很大進步[5]。目前，HB的主要以手術(shù)聯(lián)合化療等綜合治療，文獻報道，HB的5年生存率達70～80%，療效顯著提高[6]。本研究隨訪5年總生存率為65%，較國內(nèi)統(tǒng)計數(shù)據(jù)低，分析原因可能是本研究中Ⅲ期、Ⅳ期患兒所占比例較高（85.5%），導致總生存率有所下降?；仡櫛局行墓苍\斷106例HB患兒，完成治療的僅69例，能堅持治療率較低（65%），主要是部分患兒家屬因患兒確診時病情較重、腫瘤較大、分期較高而無一期手術(shù)指證并放棄進一步治療。但盡管對于晚期（Ⅲ/Ⅳ期）HB患兒預后較差，本研究表明，經(jīng)治療后總生存率生存時間95%可信區(qū)間為54～74月，因此，即使患兒診斷時臨床情況較差，但仍有治療價值，這部分患兒應當采用多方法綜合、長期、規(guī)范化治療以延長患兒的生存時間。

手術(shù)治療、腫瘤分期、病理類型及腫瘤遠處轉(zhuǎn)移均為HB患兒預后的重要影響因素[7]。本研究中患兒從Ⅱ期到Ⅳ期，通過K-M生存分析隨訪5年Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期總生存率分別為100%、70%、43%，總生存率隨分期增大呈明顯下降趨勢，證實PRETEXT分期較高的患兒預后較差，差異具有統(tǒng)計學意義，表明PRETEXT分期是HB預后的獨立因素之一。因此，早期診斷對于提高患兒生存時間及預后具有重要意義。

HB以血液循環(huán)轉(zhuǎn)移最為常見，先前研究表明在HB患兒肺部是最常見轉(zhuǎn)移部位，其次為肝內(nèi)轉(zhuǎn)移、骨、腔靜脈血栓等[8]，文獻報道，發(fā)生轉(zhuǎn)移的HB患兒5年生存率僅有20%左右，發(fā)生轉(zhuǎn)移的HB患兒仍然是目前治療的一個難題，其預后明顯低于無遠處轉(zhuǎn)移者[9]，本研究69例HB患兒，肺部轉(zhuǎn)移22例、肝內(nèi)轉(zhuǎn)移8例、下腔靜脈、右心房、肝門靜脈瘤栓4例、肝門、腹腔淋巴結(jié)4例、胸骨I例，其結(jié)果與文獻報道基本一致。對69例患兒腫瘤遠處轉(zhuǎn)移進行生存曲線單因素分析可見，發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移患兒生存時間95%可信區(qū)間及生存率均較未發(fā)生轉(zhuǎn)移患兒低，差異有統(tǒng)計學意義，證實腫瘤遠處轉(zhuǎn)移是HB患兒預后獨立影響因素。

手術(shù)切除腫瘤是HB治療的關(guān)鍵[10]。本研究69例患兒中，54例患兒行手術(shù)結(jié)合化療等綜合治療，15例患兒因失去手術(shù)機會或家長拒絕手術(shù)等原因采用非手術(shù)治療，對其是否手術(shù)預后進行分析發(fā)現(xiàn)，手術(shù)治療組患兒生存時間明顯較非手術(shù)組長，差異具有統(tǒng)計學意義，故證實手術(shù)切除腫瘤治療對預后影響重大。本研究對術(shù)前化療分析結(jié)果提示兩組間差異無統(tǒng)計學意義，與部分文獻報道不相符[10，11]，故需要更多實驗數(shù)據(jù)證實。

綜上，手術(shù)、PRETEXT分期及腫瘤遠處轉(zhuǎn)移均為肝母細胞瘤預后獨立影響因素，掌握肝母細胞瘤臨床特點并盡早明確診斷、分期及治療，進一步優(yōu)化治療方案，多學科聯(lián)合治療，對于不同危險度分組的患兒應予以相應強度的治療，以提高HB患兒的長期生存率。

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