王茂泓從少陽相火論治甲狀腺結(jié)節(jié)

★ 顏詩帆 王茂泓

（1.江西中醫(yī)藥大學 南昌 330004；2.江西中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院 南昌 330006）

甲狀腺結(jié)節(jié)（thyroid nodule，TN）是臨床常見的甲狀腺疾病，以女性居多，早期無明顯癥狀，一般可通過甲狀腺B超診斷。西醫(yī)多采用甲狀腺素或手術(shù)治療，副作用較大。中醫(yī)學認為甲狀腺結(jié)節(jié)屬于“癭瘤”范疇［1］。一般認為，其病位在肝脾，與心有關(guān)；基本病機為氣滯，痰凝，血瘀，病理性質(zhì)以實證居多，久病由實致虛，但臨床論治效果不佳。王茂泓主任中醫(yī)師是江西省名中醫(yī)、全國優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才，他通過挖掘傳統(tǒng)中醫(yī)理論，認為甲狀腺結(jié)節(jié)與《傷寒論》六經(jīng)辨證中的少陽病相應，少陽相火逆亂為結(jié)節(jié)形成的根本原因，病機多為少陽樞機不利，相火不降反升，導致下焦腎水虛寒，中焦脾失健運，痰瘀互結(jié)所致。臨床使用“補腎疏肝，化痰散結(jié)”法，在不使用西藥和手術(shù)情況下，單純中藥治療，取得了良好的療效。

1 對甲狀腺結(jié)節(jié)病因病機再認識

1.1 對少陽相火的認識 少陽一詞最早源于《素問·陰陽類論》，少即小也，未大也，為初生之陽［2］。相火一詞最早源于《素問·天元紀大論》：“君火以明，相火以位?！本痣m然主心之神明，在腎的相火主身體之溫煦，但相火的主要來源還是君火。在溫煦方面，君火與相火相輔相成，一降一升，共同發(fā)揮著溫養(yǎng)臟腑，調(diào)理氣血的作用。一般認為，肝、膽、腎、三焦均內(nèi)寄相火，而其根源則在命門，其中寄于膽的為少陽相火?！端貑枴ち⒅即笳摗费裕骸吧訇栔希饸庵沃?。”根據(jù)氣化學說，少陽為標，相火為本，少陽之本氣為相火?！端貑枴ち?jié)藏象論》曰:“凡十一臟，取決于膽也。”《蘭室秘藏·脾胃虛損論》述：“足少陽甲膽者，風也，生化萬物之根蒂也?！鄙訇柤啄荆懼畾猓┦蔷S持身體正常機能的根源，全身氣血津液的運行和各臟腑的生理功能都依賴于少陽相火的推動。

《景岳全書》曰：“相火熾，則君火亦炎”，其中指的即是少陽相火。正常情況下，少陽相火主降，降入腎水后成為腎之相火，才能發(fā)揮蒸騰氣化的作用。若相火不降，燔灼君火，則君火亦不降。心腎不交，升降失司，則氣機紊亂，五臟失調(diào)，痰瘀內(nèi)生。明·陳實功在《外科正宗·癭瘤論》曰：“夫人癭瘤之癥……乃五臟瘀血，濁氣，痰滯而成?！鄙凳?，五臟失調(diào)是癭瘤產(chǎn)生的主要病機，但其根源在于少陽相火不降。

1.2 甲狀腺結(jié)節(jié)病機根本分析 甲狀腺結(jié)節(jié)的病位在喉之兩旁，與少陽經(jīng)脈密切相關(guān)。如《靈樞·經(jīng)脈》曰：“膽足少陽之脈，起于目銳眥，上抵頭角，下耳后，循頸，行手少陽之前，至肩上……入缺盆?！保?］明·方有執(zhí)云：“往來寒熱者，邪入軀殼之里，臟腑之外，兩夾界之隙地，所謂半表半里，少陽所主之部位”，句中所言“兩夾界之隙地”實為甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)病之所。

王茂泓認為，甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)病與少陽相火不降有關(guān)，而少陽相火的疏泄又與沖脈密切相關(guān)。沖脈有調(diào)節(jié)少陽氣機升降之功?！秲?nèi)經(jīng)》云：“夫沖脈者，五臟六腑之海也……其上者，出于頏顙，滲諸陽，灌諸精”即是說，沖脈上行的一支，沿甲狀腺部位，出于咽喉上部和鼻道，向諸陽經(jīng)滲諸陽（在甲狀腺相當于T3—三碘甲狀腺原氨酸）,灌諸精（在甲狀腺相當于T4—四碘甲狀腺氨酸），其滲灌之力實為少陽的樞轉(zhuǎn)之功。此外，沖脈為十二經(jīng)脈之海，能調(diào)節(jié)十二經(jīng)氣血。沖脈氣機升降失司，則氣從少腹上沖，則少陽相火不降反升，氣血津液停聚，成為痰瘀，發(fā)為結(jié)節(jié)?！秱摗?63條曰：“少陽之為病，口苦，咽干，目眩也?！保?］甲木之氣不降，木氣郁而化風生熱，熱為陽邪，耗傷津液，咽干口苦；風性主動，易襲清竅，發(fā)為目眩。故在臨床上很多甲狀腺結(jié)節(jié)患者存在咽干、口苦等癥。

王茂泓還認為，甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)病與少陰、陽明、厥陰均有關(guān)系。與少陰的關(guān)系主要體現(xiàn)在少陽相火降入腎水和少陽影響厥陰對腎精的疏泄作用；與陽明的關(guān)系主要體現(xiàn)在陽明多氣多血和少陽相火之降有賴于陽明之降。而與厥陰的關(guān)系則更為密切，《素問·六微旨大論》云：“少陽之上，火氣治之，中見厥陰?！倍柏赎幹巷L氣主之，中見厥陰”，少陽厥陰一表一里，少陽相火異常，極易導致厥陰風動。風火相煽，橫犯脾胃，水谷不化精微，故見消瘦；火性炎上，風性主動，火隨風行，傷及心陰，表現(xiàn)為心悸；風性開瀉，火為陽邪，兩陽相加，蒸騰陰液，故患者常多汗。臨床發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)合并甲亢患者多有消瘦、多汗、手抖、心悸等癥，此為少陽相火妄動連及厥陰風木疏泄異常，風火相煽，傷及氣血，殃及內(nèi)外。

綜上所述，甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)病雖總與少陽相火不降有關(guān)，但涉及沖脈、少陰、陽明、厥陰等，臨床隨病情輕重而涉及經(jīng)脈臟腑不一。然沖脈在循行中并于足少陰，隸屬于陽明，又通于厥陰，故少陰、陽明、厥陰都與沖脈相關(guān)。整體來說，甲狀腺結(jié)節(jié)的病機根本在于少陽相火不降。究其淵源又與沖脈氣機升降失司密切相關(guān)。

1.3 甲狀腺結(jié)節(jié)少陽相火妄動的病因分析 目前臨床甲狀腺結(jié)節(jié)少陽相火妄動的成因主要有三：第一，情志失調(diào)。隨著當今社會壓力的增加，人們的心理壓力也隨之增加，情緒不暢已經(jīng)成為了發(fā)病的重要因素。隋·巢元方在《諸病源候論·癭候》述:“癭者，由憂恚氣結(jié)所生……搏頸下而成之”；《濟生方·癭瘤論治》中曰：“夫癭瘤者，多由怒不節(jié)，憂思過度，而成斯疾也?！鼻榫w不暢，膽木之氣不降，肝木之氣不升，氣機郁結(jié)，相火內(nèi)郁化熱，蒸騰上焦津液，津液凝結(jié)成痰，發(fā)為癭瘤。在臨床中脾氣急躁之人易得此病，尤其以女性多見，正所謂女子以肝為先天，肝主疏泄，膽主降，女性更容易情緒不佳。第二，飲食所傷。飲食習慣發(fā)生改變，嗜食生冷之物在生活中已是常見?！端貑枴嵴摗吩唬骸敖穹驘岵≌撸詡愐病酥畟诤?，則為熱病”，相火藏于腎中稱為龍火，以防止下焦水寒太過。陰陽平制約衡，而今飲食生冷太過，損傷腎陽，導致下焦陰寒有余，逼迫相火浮游于上，形成賊火，火不歸元，上熱下寒。因此在臨床中常無法分辨真寒假熱，妄用大劑量的連翹、金銀花、黃芩等苦寒之品，雖能暫時緩解熱象，但進一步加重上熱下寒，此為誤治也。第三，吸煙熬夜?！夺t(yī)貫》述：“太陰脾土，少陽相火而生”，少陽屬膽，喜清寧，而隨著人們生活方式的不健康，吸煙熬夜、飲酒、嗜食辛辣已成常見。膽清寧被擾，少陽相火功能失常，脾失運化，津液停聚，為痰，發(fā)為結(jié)節(jié)。所以說從少陽論治甲狀腺結(jié)節(jié)在臨床辨證中，具有重要的指導意義。

2 從少陽相火論治甲狀腺結(jié)節(jié)的選方用藥

甲狀腺結(jié)節(jié)的病機根本為少陽相火不降，由此常引起沖脈不降，水寒土濕，上熱下寒?！端貑枴り庩枒蟠笳撈吩唬骸瓣庩栒摺尾”厍蟊尽！苯Y(jié)合癭瘤的病因病機及歷代醫(yī)家經(jīng)驗，王茂泓臨床論治甲狀腺結(jié)節(jié)主要從六經(jīng)入手，以“補腎疏肝，平?jīng)_降逆，化痰散結(jié)”為基本治法，常以柴胡桂枝干姜湯為基本方。柴胡桂枝干姜湯出自傷寒論147條：“傷寒五六日，已發(fā)汗而復下之，胸脅滿而微結(jié)，小便不利，渴而不嘔，但頭汗出，往來寒熱，心煩者，此為未解也，柴胡桂枝干姜湯主之?！痹摲诫m在太陽篇見，但一般認為是治療少陽兼水飲的方劑，亦為小柴胡湯的變方，用治邪入少陽，相火妄動，樞機不利，津液不布，基本符合甲狀腺結(jié)節(jié)的病機。從本方的藥物組成及特點看，本方加上制附片則六經(jīng)皆入，藥物劑量適當調(diào)整則可調(diào)節(jié)升降，補腎疏肝，平?jīng)_降逆，化痰散結(jié)。正如《傷寒論》230條曰：“上焦得通，津液得下，胃氣因和，身濈然汗出而解。”故以柴胡桂枝干姜湯和解少陽，引少陽相火下行以安其宅，宣通上焦津液以下達，乃中醫(yī)治病求本的思想體現(xiàn)。

該方以柴胡疏半表半里之邪，升肝木之相火，黃芩苦寒，清降少陽膽腑之相火，兩藥一升一降，一疏一透，去少陽之邪，令少陽相火復歸，以安其宅；干姜甘草，辛甘化陽，健脾化濕，防邪入太陰，正所謂“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”；桂枝辛溫以通陽，恢復三焦決瀆之職，溫化痰結(jié)；牡蠣咸寒軟堅散結(jié)，入厥陰而引陽入陰；栝樓根入陽明，生津止渴以去痰。全方辛甘咸寒并用，疏邪滯，調(diào)升降。王茂泓在臨床論治甲狀腺結(jié)節(jié)時，常加化痰散結(jié)之品，如菝葜、貓爪草、夏枯草、浙貝等，甚至反藥海藻與甘草也是臨床常用的藥對，海藻與甘草的用量比例應為2～3∶1，則無任何不良反應，二藥同用相激相蕩，軟堅散結(jié)、泄熱消痰之效更速。

3 驗案舉隅

患者萬某，女，36歲。發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)3年。在某醫(yī)院彩超檢查為甲狀腺結(jié)節(jié)，右側(cè)頸部結(jié)節(jié)大小約：24 mm×14 mm×15 mm?；颊咂剿厍榫w易急躁，時咽痛、口苦，時有發(fā)熱，頭頸部微汗出，平素易怕冷，經(jīng)行乳房脹痛，腰部酸痛，胃部偶有不適，莫可名狀，納可，大便1～2 d 1次，偏干，小便正常，舌質(zhì)暗紅，苔薄白，邊有齒痕，脈左細弦緊，左寸浮，右細弦滑。西醫(yī)診斷：甲狀腺結(jié)節(jié)；中醫(yī)診斷：癭瘤（少陽相火不降，痰瘀互結(jié)）。處方：柴胡18 g、桂枝10 g、干姜10 g、生牡蠣30 g先煎、天花粉15 g、 黃芩10 g、炙甘草10 g、制附片15 g先煎、夏枯草40 g、浙貝10 g、玄參10 g、海藻20 g，14劑，水煎服，日1劑。二診：服上藥癥狀減輕，咽痛，口苦癥狀明顯好轉(zhuǎn)，食納可，略有腹脹，二便平，舌質(zhì)暗，邊有齒痕，苔根部白膩，脈細弦略緊，左寸浮。守方加菝葜30 g、枸杞25 g、菟絲子15 g，28劑，水煎服，日1劑。

后期以柴胡桂枝干姜湯為主方加減，服藥近4個月，自覺癥狀明顯改善，頸部結(jié)節(jié)明顯減小，復查甲狀腺彩超：甲狀腺右側(cè)葉見一低回聲結(jié)節(jié)大小約為：13 cm×7 cm×7 cm。甲狀腺功能未見異常。

按語：本病患者為中年女性，平素情緒急躁，咽痛，口干，時有發(fā)熱、微汗出，脈細弦緊，平素畏寒，此為少陽相火不降反上沖，腎水不溫，導致上熱下寒，下焦水寒于下，少陽相火炎于上。故方用柴胡桂枝干姜湯加味，和解少陽，調(diào)節(jié)升降，軟堅化痰而取效。