我院丙戊酸血藥濃度監(jiān)測結(jié)果回顧性分析

敖曼 汪立 盧蕾 馬路 楊欣

[摘要]目的：對丙戊酸血藥濃度監(jiān)測（TDM）的結(jié)果進(jìn)行調(diào)查，探討血藥濃度監(jiān)測在臨床上的應(yīng)用價(jià)值。方法：對我院2013-2017年度監(jiān)測丙戊酸血藥濃度的208例病例進(jìn)行回顧性分析，應(yīng)用均相酶放大免疫分析法（EMIT）測定丙戊酸的血藥濃度，并對測定結(jié)果進(jìn)行分析總結(jié)。結(jié)果：208例患者丙戊酸血藥濃度在有效血藥濃度范圍的有99例，僅占總監(jiān)測人數(shù)的47.60%。結(jié)論：丙戊酸血藥濃度監(jiān)測結(jié)果可指導(dǎo)臨床為制定患者進(jìn)行個(gè)體化給藥方案提供依據(jù)，開展TDM對指導(dǎo)臨床合理用藥有較好的意義。

[關(guān)鍵詞]丙戊酸；治療藥物監(jiān)測；血藥濃度

治療藥物監(jiān)測（therapeutic drug monitoring，TDM）是醫(yī)院藥學(xué)不斷發(fā)展，由藥學(xué)保障服務(wù)轉(zhuǎn)向藥學(xué)技術(shù)服務(wù)，保障患者用藥安全前提下發(fā)展起來的。丙戊酸（VPA）是治療癲癇小發(fā)作、大發(fā)作和肌陣攣發(fā)作的首選藥物之一，對精神運(yùn)動性發(fā)作和局限性發(fā)作均有一定療效。但丙戊酸的藥動學(xué)存在明顯的個(gè)體差異，而且治療窗窄，服藥周期長，容易發(fā)生不良反應(yīng)。[1]此外，丙戊酸血藥濃度與藥效的相關(guān)度明顯大于劑量與藥效的相關(guān)度，而且劑量與血藥濃度之間亦缺乏穩(wěn)定的相關(guān)性，故依據(jù)丙戊酸的血藥濃度來衡量療效比用劑量來評價(jià)療效更為客觀。對規(guī)則服用丙戊酸的患者進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測，根據(jù)其濃度水平和臨床反應(yīng)及時(shí)調(diào)整劑量，可有效避免因劑量過小導(dǎo)致的療效不足或劑量過大而增加毒副作用的危險(xiǎn)。

為使TDM更好的為臨床服務(wù)，現(xiàn)將我院2013-2017年度丙戊酸血藥濃度監(jiān)測的208例結(jié)果進(jìn)行回顧性分析，并評估其臨床意義。

1 資料與方法

1.1 病例收集 采用回顧性調(diào)查的方法，2013-2017年度在我院進(jìn)行丙戊酸血藥濃度監(jiān)測門診及住院患者共208例，其中男性151例，女性57例，平均年齡45.98歲。

1.2 血樣采集和處理 根據(jù)臨床監(jiān)測需要選擇采樣時(shí)間點(diǎn)，一般測定谷濃度或峰濃度。檢測方法采用酶放大免疫測定法

（enzymemultiplied immunoassay te chnique，EMIT）（Viva-E德靈臨床化學(xué)分析儀、丙戊酸試劑盒（西門子公司））進(jìn)行丙戊酸血清濃度測定。

1.3 血藥濃度異常標(biāo)準(zhǔn)的判斷 根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)[2]，丙戊酸血藥濃度低于50Ug/mL，且療效較差，有臨床癲癇發(fā)作表現(xiàn)者判斷為血藥濃度不足。丙戊酸血藥濃度高于lOOμg/mL，有中毒表現(xiàn)（主要為復(fù)視、肝功能指標(biāo)異常）者判斷為中毒病例。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 統(tǒng)計(jì)內(nèi)容包括患者姓名、年齡、性別、血藥濃度結(jié)果等，采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以均數(shù)土標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表達(dá)。

2 結(jié)果

2.1 監(jiān)測結(jié)果 研究結(jié)果顯示，患者丙戊酸血藥濃度平均值為68.65μg/mL，在有效血藥濃度范圍的有99例，僅占總監(jiān)測人數(shù)的47.60%，一半以上的患者使用丙戊酸是達(dá)不到用藥療效或易中毒的。2013-2017年間各年度丙戊酸血藥濃度監(jiān)測例數(shù)較平均，2017年監(jiān)測人數(shù)較多，詳見表1。丙戊酸血藥濃度監(jiān)測的患者大多為18歲以上成年男性，平均年齡45.98歲，中年患者居多，丙戊酸血藥濃度監(jiān)測結(jié)果的年齡分布情況，詳見表2。丙戊酸血藥濃度監(jiān)測中男性共計(jì)151次（72.60%），女性57次（27.40%），進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測的男性多于女性，丙戊酸血藥濃度監(jiān)測結(jié)果的性別分布情況見表3。

3 討論

TDM的開展改變了按常規(guī)劑量經(jīng)驗(yàn)用藥的傳統(tǒng)做法和藥物治療觀念?，F(xiàn)已公認(rèn)許多藥物的療效及不良反應(yīng)與血藥濃度的相關(guān)性明顯大于用藥劑量。根據(jù)血藥濃度檢測結(jié)果來調(diào)整給藥劑量，以提高藥物療效和減少不良反應(yīng)，使醫(yī)生在用藥時(shí)能夠“心中有數(shù)”，在很大程度上減少了用藥的盲目性（包括加量、減量、換藥、加藥、停藥等）。[3]我院臨床藥學(xué)室自2010年開展TDM以來，常規(guī)監(jiān)測的藥物品種包括他克莫司、環(huán)孢素、嗎替麥考酚酯、苯妥英鈉、卡馬西平、丙戊酸、及萬古霉素等7種。

表3 丙戊酸血藥濃度監(jiān)測結(jié)果的性別分布情況（例，%）

本實(shí)驗(yàn)室采用的是美國西門子公司根據(jù)EMIT原理開發(fā)的Viva-E系統(tǒng)，與HPLC等方法比較具有操作簡便、自動化程度高、測定周期短等優(yōu)點(diǎn)。研究表明，EMIT法的精密度和準(zhǔn)確度良好，符合《中華人民共和國藥典2005年版二部對生物樣品檢測的規(guī)定。然而，不同的方法、不同的實(shí)驗(yàn)室、不同溫濕度等均對藥物血藥濃度的結(jié)果產(chǎn)生影響，為保證測定結(jié)果的準(zhǔn)確性，實(shí)驗(yàn)室需達(dá)到穩(wěn)定的質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)建議患者尤其是門診隨診患者在動態(tài)監(jiān)測血藥濃度時(shí)，應(yīng)盡量選擇在同一實(shí)驗(yàn)室、同一檢測系統(tǒng)上進(jìn)行監(jiān)測，并且不以1次的檢測結(jié)果作為臨床調(diào)整用藥的依據(jù)。

TDM在有條件的情況下應(yīng)該貫穿整個(gè)藥物治療過程，而在研究過程中發(fā)現(xiàn)患者大多僅監(jiān)測1次，復(fù)查的次數(shù)較少，大部分患者未復(fù)查，原因可能是醫(yī)師對于丙戊酸血藥濃度監(jiān)測的重要性認(rèn)識不夠，未充分告知患者TDM的重要性，或藥師宣傳不到位，很多醫(yī)務(wù)人員和患者不了解TDM，不知道TDM對指導(dǎo)臨床合理用藥的重要性，臨床醫(yī)生和藥師應(yīng)加強(qiáng)對患者的用藥教育、監(jiān)測教育。

丙戊酸作為一線抗癲癇藥物，療效確切，抗癲癇譜廣，但治療窗窄，個(gè)體差異大，其血藥濃度與臨床療效和不良反應(yīng)發(fā)生率密切相關(guān)，通過檢測丙戊酸濃度不僅可以控制癲癇發(fā)作，亦可提高患者生活質(zhì)量[4]。本研究結(jié)果表明，患者丙戊酸血藥濃度在有效血藥濃度范圍的僅占總監(jiān)測人數(shù)的一半不到，血藥濃度結(jié)果不在有效范圍的患者使用丙戊酸是達(dá)不到用藥療效或易中毒的。

傳統(tǒng)藥物丙戊酸、苯妥英鈉、卡馬西平在臨床上仍然是經(jīng)典的一線抗癲癇藥。對于癲癇患者來說，加強(qiáng)TDM的應(yīng)用在很大程度上能夠提高藥物治療的水平。

TDM對指導(dǎo)臨床合理用藥具有重要意義。在治療過程中根據(jù)臨床需要監(jiān)測血藥濃度，可為臨床調(diào)整給藥方案提供可靠的實(shí)驗(yàn)室依據(jù)，有效提高治療成功率，減少毒性反應(yīng)，節(jié)省患者治療時(shí)間，減低治療費(fèi)用。

參考文獻(xiàn)

[1]朱斌.1214例丙戊酸血藥濃度監(jiān)測的回顧性分析[J].藥物流行病學(xué)雜志，2008，17（1）： 48-49.

[2]王昆，孫洲亮.我院6種治療藥物1886例次血藥濃度監(jiān)測結(jié)果分析[J].海峽藥學(xué)，28（10）：263-265.

[3]黃陽，王利華，趙蓮英，等.6種治療藥物監(jiān)測結(jié)果回顧性分析[J]醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2014，33（4）：517-519.

[4] M.B. Jakovjevic， S.M. Jankovic， S.V. Jankovic， et al.Inverse correlation of valproic acid serum concentrations andquality of life in adolescents with epilepsy [J]. EpilepsyResearch， 2008， 80（2-3）：180-18.