針刺聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練對腦卒中后肩手綜合征急性期 患者的療效研究

劉英姣　張泓

〔摘要〕 目的 觀察針刺聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練治療腦卒中后肩手綜合征（shoulder-hand syndrome， SHS）急性期患者的臨床療效和意義。方法 將符合診斷和納入標(biāo)準(zhǔn)的98例腦卒中后SHS患者隨機(jī)分成觀察組和對照組，每組49例。對照組采取常規(guī)治療并配合康復(fù)訓(xùn)練，觀察組在對照組的基礎(chǔ)上采用針刺穴位療法，觀察治療后的臨床療效，比較兩組患者治療前后的肩痛視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）、患側(cè)手腫脹評定、上肢功能評定表評分（disabilities of the arm， shoulder and hand，DASH）和Fugl-Meyer評分（Fugl-Meyer assessment scale，F(xiàn)MA）。結(jié)果 治療后，兩組患者肩膀VAS評分、患側(cè)手腫脹評分和DASH評分均較治療前有所下降，F(xiàn)MA評分均較治療前升高，差異有顯著統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01），且觀察組VAS評分、患側(cè)手腫脹評分和DASH評分均低于對照組，F(xiàn)MA評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05或P<0.01）；觀察組臨床總有效率為83.7%，與對照組的73.5%比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 針刺聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練對腦卒中后肩手綜合征急性期患者的療效顯著，顯著改善患側(cè)上肢運(yùn)動功能，值得臨床推廣。

〔關(guān)鍵詞〕 腦卒中；肩手綜合征；急性期；針刺；康復(fù)訓(xùn)練；VAS；DASH；FMA

〔中圖分類號〕R246；R743.3 〔文獻(xiàn)標(biāo)志碼〕B 〔文章編號〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2018.05.015

Effect of Acupuncture Combined with Rehabilitation Training on Patients with Acute Shoulder-Hand Syndrome after Stroke

LIU Yingjiao1，2， ZHANG Hong1*

（1. Hunan University of Chinese Medicine， Changsha， Hunan 410208， China； 2. Hunan People's Hospital，

Changsha， Hunan 410000， China）

〔Abstract〕 Objective To observe the clinical effect and significance of acupuncture combined with rehabilitation training in the treatment of patients with shoulder-hand syndrome（SHS） after stroke. Methods 98 patients with SHS after stroke were randomly divided into the observation group and control group， with 49 cases in each group. The control group was received routine treatment and rehabilitation training， the observation group was given acupuncture therapy on the basis of control group. The clinical curative effect after treatment was observed. The visual analogue scale（VAS）， ipsilateral hand swelling score， disabilities of the arm， shoulder and hand（DASH） and Fugl-Meyer assessment scale（FMA） in the two groups were compared. Results After treatment， the shoulder VAS score， ipsilateral hand swelling score and DASH score decreased after treatment， FMA scores were higher than that before treatment， the difference was statistically significant（P<0.01）， and the VAS score， ipsilateral hand swelling acore and DASH score in the observation group were lower than the control group， FMA score after treatment was higher than the control group， the difference was statistically significant（P<0.05 or P<0.01）. The total efficiency of the observation group was 83.7%， compared with 73.5% in the control group， the difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion Acupuncture combined with rehabilitation training has a significant effect on patients with acute shoulder-hand syndrome after stroke， could significantly improve the motor function of the affected side of the upper limb， which is worthy of clinical promotion.

〔Keywords〕 cerebral apoplexy； shoulder-hand syndrome； acute stage； acupuncture； rehabilitation training； VAS； DASH； FMA

肩手綜合征（shoulder-hand syndrome， SHS）又稱為反射性交感神經(jīng)營養(yǎng)不良（reflex sympathetic dystrophy，RSD），是指腦血管病后并發(fā)的以肩部疼痛性運(yùn)動障礙及同側(cè)手、腕疼痛和肢體運(yùn)動障礙為主的綜合征，臨床表現(xiàn)主要有疼痛、感覺異常、血管功能障礙、營養(yǎng)障礙、水腫和出汗異常[1-2]。該病已經(jīng)成為腦卒中后僅次于精神錯亂、跌倒的第三大并發(fā)癥[3]，最早可出現(xiàn)在腦卒中后第3天，多發(fā)生在腦卒中后第1～3個月[4]，我國的發(fā)生率可高達(dá)74%[5]，是影響癱瘓上肢及手功能恢復(fù)的重要原因。根據(jù)臨床的進(jìn)展過程該病可分為急性期、營養(yǎng)障礙期、萎縮期[1，6]，在急性期對患者進(jìn)行早期干預(yù)，可減輕患者的臨床癥狀，改善關(guān)節(jié)的活動范圍，減少或避免營養(yǎng)障礙期、萎縮期的發(fā)生發(fā)展。大量研究報道中醫(yī)藥在改善腦卒中后SHS臨床癥狀方面有一定的臨床特色，故本研究采用針刺聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練治療腦卒中后SHS急性期患者，與單純康復(fù)訓(xùn)練做對比，臨床取得了滿意的療效，現(xiàn)總結(jié)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年12月至2017年11月在本院康復(fù)科收治的98例腦卒中后SHS患者，并按隨機(jī)數(shù)字表法將其分成觀察組和對照組，每組49例。兩組患者的一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，詳見表1。

1.2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) （1）符合中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會2007年制定的《中國腦血管疾病防治指南》[7]中腦梗死及腦出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)頭顱CT或MRI確診。（2）SHS診斷標(biāo)準(zhǔn)符合中國康復(fù)研究中心制定的診斷要點(diǎn)[8]。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）符合腦卒中和SHS的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）首次發(fā)病且病情處于急性期；（3）年齡在50～80歲；（4）病程在半年內(nèi)；（5）患者簽署知情同意書并積極配合。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）年齡小于50歲或大于80歲者；（2）合并有精神病、嚴(yán)重癲癇及嚴(yán)重心、肝、腎等重要器官疾病者；（3）合并肩周炎、頸椎病、風(fēng)濕、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等引起的肩痛患者；（4）局部外傷、感染、周圍血管病所致的手或上肢腫脹患者；（5）有活動性潰瘍、消化道出血或凝血功能差等不適合針刺患者。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 常規(guī)治療并配合康復(fù)技術(shù)對SHS患者進(jìn)行訓(xùn)練，包括良肢位擺放、運(yùn)動訓(xùn)練、手指向心性纏繞法、冷熱水交替浸泡法，4周為1個療程。具體如下：（1）良肢位擺放：患者坐位時患肢宜予置于體前的擱板上，防止患肩受壓、脫垂；仰臥位時，患肩及上肢予以枕頭支撐，保持肩胛骨前伸位，上肢外展，肘關(guān)節(jié)伸展，腕背伸，手指伸展，掌心向上；健側(cè)臥位時，患肩前伸，患側(cè)上肢伸展位，肘、腕、指各關(guān)節(jié)伸展，均放在胸前的枕頭上；患側(cè)臥位時，患側(cè)肩胛骨和上肢充分前伸，避免受壓，手指伸展，掌心向上。（2）運(yùn)動訓(xùn)練：在不引起疼痛的情況下，采用Bobath療法為主。鼓勵患者進(jìn)行主動關(guān)節(jié)運(yùn)動，盡量讓患者仰臥，雙手Bobath上舉訓(xùn)練，20次為1組；在確保肩胛骨正確位置的前提下，協(xié)助患者進(jìn)行抓握動作訓(xùn)練，如抓握木棒、握球等；主動聳肩運(yùn)動，以及手、腕、肩關(guān)節(jié)的被動活動。每次訓(xùn)練40～50 min，1次/d，每周治療6 d休息1 d。（3）手指向心性纏繞法：用1～2 mm的繩子從遠(yuǎn)端向近端纏繞手指和手掌，然后再逐一解開[9]。（4）冷熱水交替浸泡法：先以冷水浸泡患肢10 min，再用溫水浸泡10 min，每日3次。

1.3.2 觀察組 在對照組的基礎(chǔ)上采用針刺穴位療法。（1）取穴：以患側(cè)肢體的肩髃、曲池、外關(guān)、合谷、后溪、中渚為主穴，其余辨證取穴。（2）手法：選用華佗牌無菌針灸針0.32 mm×40 mm一次性毫針，用捻轉(zhuǎn)提插手法平補(bǔ)平瀉，以得氣為度，每次留針20 min，1次/d ，每周6次，4周為1個療程。（3）囑患者在留針期間，同時活動患側(cè)肩、肘、腕等關(guān)節(jié)，做屈、伸、外旋、內(nèi)旋、外展、內(nèi)收運(yùn)動，以患者能忍受的最大限度為度。

1.4 觀察指標(biāo)與方法

1.4.1 肩痛程度評定 采用視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）[10]評估肩痛程度，用1條10 cm的長尺并標(biāo)明刻度，0表示無痛，10表示極痛，讓患者在尺上指出疼痛的相應(yīng)刻度。數(shù)字越大，疼痛越劇烈。

1.4.2 患側(cè)手腫脹評定 采用公分軟尺測量手背周徑，并與患者本人的健側(cè)手對比，兩手之間周徑差分4個等級：>1.5 cm計6分，1.0～1.5cm計4分，0.3～0.9 cm計2分，<0.3 cm計0分。

1.4.3 上肢功能評定 （1）采用上肢功能評定表（disabilities of the arm， shoulder and hand，DASH）[11]了解患者上肢從事日常活動的能力和患肢癥狀嚴(yán)重程度。調(diào)查表包含30個問題，每個問題又分5個等級，評分0～100分中分?jǐn)?shù)越高，上肢功能越差。其中若10%的問題未回答則調(diào)查無效，評定需由3位康復(fù)醫(yī)師共同評估。（2）采用Fugl-Meyer評分法（Fugl-Meyer assessment scale，F(xiàn)MA）[12]對患肢的運(yùn)動功能進(jìn)行評定，包括肩、肘、腕、手指等關(guān)節(jié)運(yùn)動的評估。最高分66分，分?jǐn)?shù)越高，運(yùn)動障礙程度越輕。

1.4.4 臨床療效評定 參照《康復(fù)評定學(xué)》和《華盛頓護(hù)理技術(shù)快速參考》制定療效標(biāo)準(zhǔn)[13-14]。（1）痊愈：改善率≥90%，疼痛消失，無痛感，水腫消失，手無肌肉萎縮；（2）顯效：改善率為46%～89%，疼痛減輕，水腫基本消失，手的小肌肉收縮不明顯；（3）有效：改善率為18%～45%，有水腫，手的小肌肉收縮不明顯；（4）改善率<18%，癥狀無改善，肌肉收縮加重。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件對結(jié)果進(jìn)行分析和處理，計量資料以“x±s”表示，同組治療前后比較采用配對t檢驗，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗。檢驗水準(zhǔn)均以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后肩膀VAS及患側(cè)手腫脹評分比較

治療前兩組患者肩膀VAS評分及患側(cè)手腫脹評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。治療后，兩組患者肩膀VAS評分及患側(cè)手腫脹評分均較治療前有所下降，差異有顯著統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01），且觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05或P<0.01）。詳見表2-3。

2.2 兩組患者治療前后DASH評分及FMA評分的比較

治療前兩組患者DASH評分及FMA評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。治療后，兩組患者的DASH評分均較治療前降低，F(xiàn)MA評分均較治療前升高，差異均有顯著統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）；且治療后觀察組DASH評分低于對照組，F(xiàn)MA評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表4-5。

2.3 兩組患者臨床療效比較

觀察組臨床總有效率為83.7%，與對照組的73.5%比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表6。

3 討論

SHS是腦卒中后常見的并發(fā)癥，其發(fā)生發(fā)展是多種因素共同作用的結(jié)果，與交感神經(jīng)作用失調(diào)、周圍性損傷、神經(jīng)源性炎癥及中樞神經(jīng)系統(tǒng)的改變均有關(guān)系[15-17]。SHS的早起治療至關(guān)重要，急性期主要表現(xiàn)為患側(cè)肩痛和手水腫，也是臨床康復(fù)治療的臨床有效期，一旦進(jìn)入營養(yǎng)障礙期、萎縮期時，各種治療方法都難以奏效，所以 SHS的治療目標(biāo)以盡早減輕水腫和疼痛為主[18-19]。本研究中的康復(fù)訓(xùn)練，良肢位擺放可以糾正各個上肢關(guān)節(jié)的長期屈曲姿勢，改善靜脈回流；運(yùn)動訓(xùn)練可以通過牽伸、擠壓、拍打等來改善關(guān)節(jié)活動，促進(jìn)肌肉收縮，減輕水腫，從而改善患肢的肩手功能；冷熱水交替浸泡法可以刺激患肢的感覺功能，恢復(fù)患肢運(yùn)動[20]。

探索具有中醫(yī)特色而有效簡便的治療方法是目前早期防治SHS的有效路徑之一。根據(jù)腦卒中后SHS患者的臨床表現(xiàn)，可將其歸屬于中醫(yī)學(xué)的“偏枯”“肩痹”“中風(fēng)”等范疇，在SHS急性期或“肩痹”階段積極治療，防止其演變?yōu)槠c或“痿癥”是治療的關(guān)鍵。本病的主要病機(jī)為氣血瘀滯、脈絡(luò)瘀阻，治療原則為益氣活血、通絡(luò)止痛。針灸可以疏通經(jīng)脈、解痙止痛，經(jīng)絡(luò)通則水腫自消，從而促進(jìn)患肢功能的改善。其中外關(guān)為手少陽三焦經(jīng)絡(luò)穴，既能益氣活血，又能通調(diào)水道，又是八脈交會穴通陽維脈，具有溫經(jīng)散寒通絡(luò)之效，可治療肘臂屈伸不利；曲池為手陽明大腸經(jīng)合穴，位于肘部，能疏通局部氣血，使臂肘疼痛得以緩解，《針灸大成》曰：“四肢風(fēng)痛，曲池、外關(guān)、手三里?！奔珞k為局部取穴，能顯著緩解肩臂疼痛；中渚為手少陽三焦經(jīng)輸穴，能改善手指屈伸不利、肘臂疼痛；后溪為手太陽小腸經(jīng)輸穴，通督脈，主治頭痛項強(qiáng)、腰背疼痛、肘臂手指屈伸不利等等；合谷為手陽明大腸經(jīng)原穴，能疏經(jīng)通絡(luò)止痛，緩解局部肌肉痙攣。上述諸穴合用，共奏行氣活血、通絡(luò)止痛之效，從而達(dá)到止痛、消腫、恢復(fù)運(yùn)動功能的目的[21]。

本研究結(jié)果顯示， 治療后兩組患者肩膀VAS評分、患側(cè)手腫脹評分和DASH評分均較治療前有所下降，F(xiàn)MA評分均較治療前升高（P<0.01），且觀察組VAS評分、患側(cè)手腫脹評分和DASH評分均低于對照組，F(xiàn)MA評分高于對照組（P<0.05或P<0.01）；觀察組臨床總有效率高于對照組（P<0.05）。該結(jié)果說明針刺聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練對腦卒中后SHS急性期患者的療效超過了僅康復(fù)訓(xùn)練的對照組，臨床療效顯著，患側(cè)上肢運(yùn)動功能得到很大的改善，安全可靠，值得臨床推廣應(yīng)用。

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