SRM-Ⅳ前庭功能診療系統(tǒng)對(duì)無(wú)眼震性良性陣發(fā)性位置性眩暈的療效分析

易 洋，黃 穎，李 昊，李潔穎

良性陣發(fā)性位置性眩暈 (benign paroxysm positional vertigo，BPPV) 是一種相對(duì)于重力方向的頭位變化所誘發(fā)的、以反復(fù)發(fā)作的短暫性眩暈和特征性位置性眼球震顫為表現(xiàn)的外周性前庭疾病。典型BPPV的診斷依靠臨床癥狀和位置試驗(yàn)(Dix-Hallpike或Roll test)，頭部在特定的位置時(shí)出現(xiàn)眩暈及相應(yīng)的眼震即可確診，但臨床上部分BPPV的眩暈和眼震并非一定同時(shí)出現(xiàn)。對(duì)于這類無(wú)眼震B(yǎng)PPV，既往通過(guò)傳統(tǒng)的手法行位置試驗(yàn)和手法復(fù)位治療，由于手法診療對(duì)醫(yī)師的操作水平和臨床經(jīng)驗(yàn)要求較高，因此療效缺乏準(zhǔn)確性和穩(wěn)定性。而SRM-IV前庭功能診療系統(tǒng)是目前最先進(jìn)的BPPV診療設(shè)備，為BPPV的治療提供更有效的手段[1]。本研究通過(guò)前庭功能診療系統(tǒng)診斷無(wú)眼震B(yǎng)PPV患者，觀察機(jī)器復(fù)位與手法復(fù)位在治療效果上的差別，探討無(wú)眼震B(yǎng)PPV的最佳治療方法。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選取2014-01至2017-01在武警貴州總隊(duì)醫(yī)院眩暈研究所就診符合BPPV入組標(biāo)準(zhǔn)和診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者64例，其中男22例，女42例，平均年齡52.1歲，均通過(guò)SRM-Ⅳ全自動(dòng)前庭功能診療系統(tǒng)行位置試驗(yàn)Dix-Hallpike和Roll test測(cè)試。入組標(biāo)準(zhǔn)：(1)首次發(fā)作，病程小于2周，就診當(dāng)天仍存在位置性眩暈。(2)年齡40～60歲。(3)符合2015年巴尼拉協(xié)會(huì)前庭疾病分類委員會(huì)BPPV診斷標(biāo)準(zhǔn)[2](第一類亞型中第4種，可能的BPPV，自發(fā)緩解)及2017年良性陣發(fā)性位置性眩暈診斷治療的中國(guó)指南[3]，①由躺下或躺在床上翻身所誘發(fā)的位置性頭暈或位置性眩暈，反復(fù)發(fā)作；②眩暈發(fā)作持續(xù)時(shí)間<1 min；③各種位置性診斷試驗(yàn)未誘發(fā)出眩暈癥狀和明顯的眼震。 排除標(biāo)準(zhǔn):(1)其他疾病引起的眩暈如中樞性眩暈、前庭性偏頭痛、迷路及耳蝸神經(jīng)病變、前庭陣發(fā)癥等;(2)嚴(yán)重頸椎病、頭頸部活動(dòng)受限或手術(shù)史;(3)合并嚴(yán)重肝功能不全、腎功能不全、心功能不全及內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病，病情不穩(wěn)定患者；(4)顱內(nèi)及心臟血管支架術(shù)后；(5)長(zhǎng)期睡眠障礙，焦慮抑郁患者；(6)服用前庭抑制藥物者。

1.2 分組 按治療方法不同分為3組。(1)機(jī)器組24例(男10例，女14例)，通過(guò)SRM-Ⅳ前庭功能診療系統(tǒng)行復(fù)位治療；(2)藥物組16例(男4例，女12例)，口服甲磺酸倍他司汀及銀杏葉提取物片；(3)手法組24例(男8例，女16例)行手法復(fù)位治療。本研究得到醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)，均取得患者的知情同意。

1.3 治療方法 (1)機(jī)器復(fù)位 SRM-Ⅳ 前庭功能診療系統(tǒng)(濟(jì)南拜倫斯醫(yī)療科技有限公司)行位置試驗(yàn)[4]：①Dix-Hallpike完成后半規(guī)管誘發(fā)試驗(yàn)，對(duì)主訴為起臥床，抬頭、低頭眩暈，且在檢查相應(yīng)位置出現(xiàn)眩暈患者行(左或右)后半規(guī)管復(fù)位：患者端坐正前位，全身左轉(zhuǎn)或右轉(zhuǎn)45°、停1 s、以1.5 s內(nèi)側(cè)后仰120°、觀察眼震和眩暈消失，繼續(xù)轉(zhuǎn)動(dòng)至110°、停留60s、觀察眼震和眩暈消失，繼續(xù)轉(zhuǎn)動(dòng)至130°，恢復(fù)起始位。②Roll test完成水平半規(guī)管誘發(fā)試驗(yàn)，對(duì)主訴明確的平臥位左右翻身時(shí)均出現(xiàn)眩暈患者，行水平半規(guī)管BPPV管石型(以左側(cè)為例)復(fù)位：患者端坐正前位，緩慢旋轉(zhuǎn)至仰臥頭抬高30°位并左翻90°為復(fù)位起始位，以1.5 s內(nèi)全身右轉(zhuǎn)90°，停留約60 s，觀察眼震和眩暈消失，以1.5 s右轉(zhuǎn)90°、停留約60 s、觀察眼震和眩暈消失，繼續(xù)右轉(zhuǎn)90°，停留約60 s，觀察眼震和眩暈消失，繼續(xù)右轉(zhuǎn)90°，停留約60 s，觀察眼震和眩暈消失，恢復(fù)啟始位。以上動(dòng)作隔日重復(fù)一次，共行4次復(fù)位治療(第1天、第3天、第5天、第7天)。(2)藥物治療： 甲磺酸倍他司汀(日本衛(wèi)材制藥)12 mg(兩片)，3次/d，連續(xù)口服7 d。銀杏葉提取物片(德國(guó)威瑪舒培博士藥廠) 40 mg(兩片)，3次/d，連續(xù)口服7 d。(3)手法復(fù)位: 對(duì)可能的后半規(guī)管無(wú)眼震B(yǎng)PPV患者采用Dix-Hallpike誘發(fā)，Epley手法復(fù)位，對(duì)可能的水平半規(guī)管無(wú)眼震B(yǎng)PPV患者采用Roll test誘發(fā)，Barbecue 翻滾法復(fù)位。手法組同機(jī)器組共行4次復(fù)位治療(第1天、第3天、第5天、第7天)。

1.4 療效評(píng)定 機(jī)器組、手法組和藥物組均在初始治療7 d后進(jìn)行短期療效評(píng)定。療效評(píng)定參照Parnes等[5]提出的療效標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定，患者在完成治療后7 d復(fù)查，Ⅰ級(jí)(治愈):眩暈或頭暈感消失;Ⅱ級(jí)(有效):無(wú)體位性眩暈，但有頭昏，不平衡感或者頭暈感較前減輕;Ⅲ級(jí)(無(wú)效):眩暈、頭暈癥狀無(wú)改善或加重。 計(jì)算患者的愈合率及治療的總有效率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS17.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，兩組之間的痊愈率比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 治療效果 各組患者治療7 d后臨床療效結(jié)果見(jiàn)表1。機(jī)器組與手法組比較，痊愈率和總有效率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.042和P=0.033)，機(jī)器組痊愈率和總有效率更高。與藥物組比較，機(jī)器組痊愈率和總有效率明顯高于藥物組，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.001和P=0.003)，手法組痊愈率和總有效率與藥物組相比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.130和P=0.292)。

表1 3組眩暈患者治療7 d后臨床療效比較 (n;%)

注：與手法組比較，①P<0.05；與藥物組比較，②P<0.05

2.2 假陰性結(jié)果比較 機(jī)器組中2例在第2次復(fù)位時(shí)出現(xiàn)相應(yīng)的位置性眼震，2例在第3次復(fù)位時(shí)出現(xiàn)相應(yīng)的位置性眼震，共4例出現(xiàn)典型的BPPV眼震，其中3例為后半規(guī)管管石，1例為右水平半規(guī)管管石。手法組中3例在第3次復(fù)位時(shí)出現(xiàn)典型的位置性眼震，其中均為后半規(guī)管管石。機(jī)器組和手法組48例患者，7例在之后的試驗(yàn)中誘發(fā)出典型眼震，7例首次位置試驗(yàn)BPPV的假陰性率為14.58%。

2.3 隨訪 對(duì)各組第7天評(píng)估為無(wú)效的患者，均給予口服藥物治療，并在治療后1個(gè)月進(jìn)行隨訪。其中，機(jī)器組無(wú)效2例患者，1例癥狀完全消失為治愈。手法組無(wú)效8例患者，5例癥狀完全消失為治愈，3例體位性眩暈消失，伴有頭昏沉，不平衡感，為有效。藥物組無(wú)效患者8例中有2例仍無(wú)效，其余6例為有效。

3 討 論

BPPV，又稱耳石癥，是常見(jiàn)的前庭外周性疾病，通常由翻身、躺下、起床等頭位改變誘發(fā)，表現(xiàn)為短暫的眩暈發(fā)作。其發(fā)病機(jī)制主要有Hall等[6]于1979年提出的管結(jié)石癥學(xué)說(shuō)和Schucknecht[7]在1969年所提出的嵴帽結(jié)石癥學(xué)說(shuō)。典型的BPPV會(huì)誘發(fā)位置性眩暈，引起相應(yīng)的病理性眼震。但臨床上確實(shí)存在一部分符合典型BPPV臨床表現(xiàn)，首次或多次均未誘發(fā)出眼震的患者。具有典型臨床表現(xiàn)患者，僅一次變位試驗(yàn)陰性，不能排除BPPV，按癥狀多次復(fù)位后可治愈。本研究可見(jiàn)機(jī)器復(fù)位治療痊愈率和總有效率較藥物治療組及手法復(fù)位組更高。研究中48例機(jī)器組和手法組復(fù)位者，其中7例在后續(xù)治療中誘發(fā)出典型眼震，治療后痊愈，首次位置試驗(yàn)BPPV的假陰性率為14.58%。

本研究中無(wú)眼震B(yǎng)PPV首次或多次位置試驗(yàn)陰性，推測(cè)無(wú)典型眼震的原因可能與以下因素相關(guān)：(1)沉積于半規(guī)管中的耳石數(shù)量較少，體積較小，密度較低，其移動(dòng)時(shí)毛細(xì)胞的刺激程度很弱，僅能引起眩暈而不能導(dǎo)致眼震。(2)這與耳石分布狀況有關(guān)，如耳石分布比較分散，移動(dòng)時(shí)對(duì)內(nèi)淋巴產(chǎn)生的帶動(dòng)作用減弱，也會(huì)導(dǎo)致眼震不明顯，且由于固視抑制使得眼震消失得很快，裸眼更不易發(fā)現(xiàn)。(3)BPPV的疲勞性[8]：反復(fù)體位誘發(fā)可出現(xiàn)疲勞現(xiàn)象，引起耳石微粒分散，位置試驗(yàn)可能出現(xiàn)陰性。如果檢查時(shí)間距離發(fā)作時(shí)間較短，分散的耳石還沒(méi)聚集，就有可能出現(xiàn)這種情況，擇期復(fù)查位置試驗(yàn)可能會(huì)有助于提高診斷的準(zhǔn)確性。(4)耳石黏附于管壁：一次位置試驗(yàn)可能難以引起耳石的運(yùn)動(dòng)，多次的頭位變換能促使耳石從管壁上脫離，進(jìn)而產(chǎn)生眼震。(5)BPPV是自限性疾病，位置試驗(yàn)陰性，可能是BPPV已經(jīng)處于治愈期，耳石已吸收或復(fù)位。(6)在誘發(fā)前服用前庭抑制藥物。

近來(lái)有一些國(guó)內(nèi)外學(xué)者報(bào)道了關(guān)于無(wú)眼震B(yǎng)PPV的相關(guān)研究，文獻(xiàn)[8]對(duì)通過(guò)癥狀確診的68例BPPV患者行位置試驗(yàn)，其中13例首次未誘發(fā)出眼震，在搖頭后隔日誘發(fā)出典型眼震。文獻(xiàn)[9]對(duì)接診133例既往有BPPV病史患者進(jìn)行研究，第一次位置試驗(yàn)眼震為陰性，停止使用前庭抑制劑一段時(shí)間，并在眩暈時(shí)反復(fù)誘發(fā)，最終觀察到了眼震。Balatsouras等[10]診斷和治療45例無(wú)眼震B(yǎng)PPV，推測(cè)位置測(cè)試未見(jiàn)眼震可能是由于耳石數(shù)量太少，僅使用肉眼觀察眼震具有局限性和不穩(wěn)定性。反復(fù)的誘導(dǎo)刺激使眼震產(chǎn)生了疲勞性，陰性眼震在所有典型的BPPV患者中占26%。這幾項(xiàng)研究均表明，BPPV第一次位置試驗(yàn)為陰性是相當(dāng)普遍的，BPPV的進(jìn)展過(guò)程中眼震和眩暈并非一定同時(shí)出現(xiàn)，無(wú)眼震的位置性眩暈在多次復(fù)位治療后可能誘發(fā)相應(yīng)眼震，因此，體位性眩暈患者，只要疾病的病理生理學(xué)與BPPV相似，即使沒(méi)誘發(fā)出眩暈和眼震，也需要重復(fù)行位置試驗(yàn)，通過(guò)視頻眼震圖可以提高檢查率。

莊建華等[11]報(bào)道12例不伴明顯眼震的BPPV，患者的首次復(fù)位治療成功率為91.7%，而客觀性BPPV的成功率為79.2% ，兩者間療效差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。長(zhǎng)期隨訪無(wú)眼震B(yǎng)PPV，發(fā)現(xiàn)治療結(jié)果和復(fù)發(fā)率與典型BPPV沒(méi)有明顯差異。Alvarenga等[12]關(guān)于無(wú)眼震B(yǎng)PPV的文章進(jìn)行回顧，發(fā)現(xiàn)有眼震B(yǎng)PPV和無(wú)眼震B(yǎng)PPV在進(jìn)行手法復(fù)位后，癥狀改善程度無(wú)明顯差異。但不同的是，于立明等[13]對(duì)無(wú)眼震的BPPV患者行Epley手法治療，與對(duì)照組相比，不伴眼震的BPPV患者的療效良好。因此，BPPV是否伴發(fā)眼震，手法復(fù)位治療效果仍有爭(zhēng)議，但目前尚未有SRM-Ⅳ診療系統(tǒng)對(duì)無(wú)眼震B(yǎng)PPV療效的報(bào)道。

以往對(duì)典型BPPV需先行手法Dix-Hallpike和Roll test試驗(yàn)，分別確診后半規(guī)管結(jié)石和水平半規(guī)管結(jié)石[14]。根據(jù)眼震去判定責(zé)任半規(guī)管，但操作過(guò)程中可能出現(xiàn)頭位運(yùn)動(dòng)不及時(shí)補(bǔ)到位及眼震識(shí)別率低等問(wèn)題。無(wú)眼震的位置性眩暈患者更易漏診、誤診，需要精準(zhǔn)的位置試驗(yàn)和復(fù)位治療才能提高療效評(píng)估的可靠性。本研究通過(guò)SRM-Ⅳ前庭功能診療系統(tǒng)對(duì)無(wú)眼震性BPPV進(jìn)行診療具有很大優(yōu)勢(shì)，診療系統(tǒng)可以把各種位置試驗(yàn)程序錄入電腦，通過(guò)電腦控制轉(zhuǎn)椅精準(zhǔn)運(yùn)動(dòng)，包括轉(zhuǎn)動(dòng)角度、速度、時(shí)間，同時(shí)通過(guò)眼罩中紅外線采集受試過(guò)程中眼球運(yùn)動(dòng)，記錄眼震的方向、強(qiáng)度、速度、潛伏期，持續(xù)時(shí)間等數(shù)據(jù)和視頻信息。本研究納入病程小于2周患者，可避免因長(zhǎng)時(shí)間眩暈繼發(fā)慢性主觀性頭暈。BPPV為自限性疾病，納入近來(lái)癥狀反復(fù)發(fā)作的患者可確保未觀察到眼震并非BPPV已治愈。

同時(shí)研究也存在一些不足。(1)只選用了主訴癥狀為水平半規(guī)管和后半規(guī)管結(jié)石的患者，未選取眩暈時(shí)間超過(guò)60 s的嵴帽結(jié)石患者。(2)對(duì)責(zé)任半規(guī)管的判定可能存在不明確性，從而導(dǎo)致復(fù)位方法單一或錯(cuò)誤，延長(zhǎng)了治愈時(shí)間，影響療效評(píng)估。(3)樣本量不足，治療時(shí)間短可能對(duì)統(tǒng)計(jì)學(xué)有影響。今后研究中將擴(kuò)大樣本量，對(duì)患者進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪研究。

綜上所述，近年來(lái)隨著對(duì)BPPV的認(rèn)識(shí)不斷提高，通過(guò)位置試驗(yàn)及復(fù)位診治BPPV已逐漸熟知，但對(duì)僅有眩暈發(fā)作而無(wú)眼震出現(xiàn)的BPPV仍認(rèn)識(shí)不足，臨床誤診漏診率較高，從而被診斷為后循環(huán)缺血或頸椎病等未行復(fù)位治療，延誤了治療時(shí)機(jī)。利用SRM-Ⅳ前庭功能診療系統(tǒng)可有效地治療無(wú)眼震B(yǎng)PPV，提高BPPV治療的精準(zhǔn)性。